Mécanismes de régulation de la filtration glomérulaire

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Autorégulation [pillard, physio] :

Le débit sanguin intra-rénal est maintenu relativement constant lors des variations importantes de la pression artérielle moyenne systémique entre 80 et 140mmhg. C’est l’autorégulation du débit sanguin rénal. Cette autorégulation est indépendante des influences nerveuses ou humorales car persiste même sur un rein dénervé ou isolé et perfusé. Ceci dépend essentiellement des adaptations des résistances artériolaires post et surtout préglomérulaires.
Deux mécanismes sont impliqués dans cette autorégulation ; d’une part le mécanisme myogène et d’autre part le rétrocontrôle négatif tubulo-glomérulaire par le biais de la macula densa .
Mécanisme myogène :
L’augmentation de la pression de perfusion entraine une entrée massive de calcium dans la cellule musculaire lisse de l’artériole afférente par étirement de la paroi. Il s’ensuit ainsi une vasoconstriction active qui compense la vasodilatation passive initiale. Ce mécanisme peut être inhibé par la Papavérine, un puissant myorelaxant et par les inhibiteurs calciques sur le rein isolé perfusé[ 53].
Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire :
La proximité anatomique entre la macula densa et le glomérule fait évoquer un rétrocontrôle glomérulo-tubulaire. La macula densa renferme en son sein des osmorécepteurs sensibles à l’osmolarité du filtrat dans le tube contourné distal. Une vasoconstriction de l’artériole afférente est obtenue par l’augmentation de la quantité de chlorure de sodium (NaCl) et en particulier du chlore (Cl) au niveau du tube contourné distal, ce qui provoque par conséquent une diminution du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire. Aucun médiateur n’a été identifié entre la macula densa et la structure vasculaire [53].
Le rôle physiologique de ce rétrocontrôle serait d’augmenter immédiatement le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire par augmentation de la pression de perfusion dans l’artère rénale. Si la balance glomérulo-tubulaire est conservée, l’augmentation du débit d’eau et de NaCl au niveau de la macula densa permet le retour du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire à une valeur très proche de sa valeur initiale. En cas de diminution de la pression dans l’artère rénale, le mécanisme inverse est mis en jeu [53].
Ce système de rétrocontrôle négatif permet donc de maintenir le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire autour d’une valeur d’équilibre.

Les systèmes hormonaux intra-rénaux

Le rein synthétise plusieurs substances vasoactives qui exercent leurs effets biologiques localement. On distingue ainsi trois principaux systèmes le système rénine angiotensine aldostérone intra rénal le système kinine kallicrèine les dérivées de l’acide arachidonique
Système rénine angiotensine (SRA) intra-rénal :
La rénine synthétisée par les cellules glomérulaires de l’artériole afférente qui est préférentiellement libérée dans l’interstitium rénal. Ceci permet la formation locale d’angiotensine I à partir de l’angiotensinogène d’origine hépatique. Cette angiotensine I est convertie en sa forme active, angiotensine II grâce à l’enzyme de conversion. Ainsi la circulation rénale subit une double influence de l’angiotensine II produite localement et de l’angiotensine II circulante.
L’angiotensine II qui est un des plus puissants agents vasoconstricteurs connus, agit sur le parenchyme rénal à différents niveaux. Sur la microcirculation glomérulaire, elle entraine une élévation prédominante des résistances de l’artériole efférente. Ceci provoque une chute du débit sanguin rénal et une augmentation de la pression hydrostatique glomérulaire. L’angiotensine II entraine en outre une baisse du coefficient de filtration glomérulaire (Kf) expliquée probablement par une contraction des cellules mésangiales glomérules.
Le système kinine kallicrèine (KK)
Des trois systèmes hormonaux, le système KK est le moins bien connu. La Kallicréine rénale de type glandulaire est une sérine protéase par les cellules tubulaires distales. Son substrat est le kallinogène dont l’origine reste encore discutée. Elle active par protéolyse le kininogène pour former de la kinine (bradykinine et de la lysyl bradykinine). Ces substances sont libérées dans la lumière du tube distal ou en partie dégradées localement par des kininases en peptides inactives. Par action vasodilatatrices, ces kinines augmentent le débit sanguin rénal, diminuent les résistances rénales mais ne modifient pas le débit de filtration glomérulaire [53]
Les dérivés de l’acide arachidonique
Les principaux dérivés de l’acide arachidonique dans le rein proviennent de la voie de la cyclo-oxygénase : les prostaglandines. On distingue ainsi les prostaglandines E2, D2, I2 (ou prostacycline), les prostaglandines F2α et la thromboxane A2. Les prostaglandines sont synthétisées dans le cortex et la médullaire. Les prostaglandines E2, D2 etI2 sont vasodilatatrices, la prostaglandine F2α qui n’a pas de propriété vasomotrice et la thromboxane A2 vasoconstrictrice [pillard]. L’acide arachidonique peut être métabolisé dans le rein par la voie de la lipo-oxygénase en acide hydroxy-peroxy-eїcosatétraénoїque (HPET), l’acide hydroxy-eїcosatétraénoїque (HET) et en leucotriènes. Le rôle physiologique exact de ces substances n’ayant pas encore été clairement démontré, même si certaines expériences suggèrent que leur production est accrue dans les glomérules et / ou cellules étrangères. Ceci aurait un effet délétère sur la filtration glomérulaire au cours des glomérulonéphrites inflammatoires et/ou immunologiques [53].

Régulation extrinsèque

Les systèmes de régulation extrinsèque ont généralement des effets extra-rénaux. Ils participent à  la régulation de la pression artérielle systémique en plus de leurs effets sur l’hémodynamique rénale. On distingue ainsi le système nerveux sympathique et le système hormonal extra-rénal.

Système nerveux sympathique :

Le rein est un des organes les plus richement innervés. L’innervation rénale est exclusivement sympathique et principalement noradrénergique. Les terminaisons nerveuses efférentes se distribuant à l’ensemble des vaisseaux du cortex, à tous les éléments de l’appareil juxta-glomérulaire et aux tubules [1,53].
L’innervation rénale agit est double :
– Direct, lors de la stimulation des récepteurs α1vasoconstricteurs
– Indirect, lors de la stimulation des récepteurs β1qui active le système rénine angiotensine local d’où la vasoconstriction [1,53].
En effet la dénervation rénale augmente le débit sanguin rénal médullaire en accord avec une riche innervation adrénergique de la vascularisation de la médullaire externe [1,53].

Système hormonal extra-rénal:

Hormone antidiurétique (ADH) ou Vasopressine (AVP) :
L’hormone antidiurétique (ADH), synthétisée par les noyaux supra-optiques et para ventriculaires de l’hypothalamus est stockée dans l’hypophyse postérieure. Cette hormone joue un rôle majeur dans la régulation de l’osmolarité du liquide corporel, du volume sanguin, de la pression sanguine et du tonus vasculaire par l’intermédiaire de récepteurs de types V1 et V2 localisés dans le rein [these]. La perfusion intraveineuse d’ADH à doses supra physiologiques entraine une augmentation de la pression artérielle systémique et des résistances périphériques et une diminution du débit sanguin rénal. Ces effets hémodynamiques reposent sur l’interaction de l’ADH avec les récepteurs vasculaires de type 1 (V1) [1,53]. L’effet antidiurétique dépend d’une interaction avec les récepteurs de type V2. [1,53].
Facteur atrial natriurétique (FAN)
Peptide de 28 AA et de poids moléculaire égale à 3000 Da, le FAN est synthétisé et stocké par les myocytes auriculaires sous la forme de précurseur. L’effet du FAN sur l’hémodynamique rénale et la filtration glomérulaire n’est pas univoque. Sa perfusion dans la circulation générale ou dans l’artère rénale à doses pharmacologiques entraine une augmentation importante du débit de filtration glomérulaire d’autant plus marquée que sa valeur basale est plus basse. Cette augmentation du débit de filtration glomérulaire n’est pas corrélée à celle du débit sanguin rénal. Ceci s’expliquerait par deux processus :
– Une augmentation de la pression hydrostatique transcapillaire résultant des effets combinés d’une dilatation de l’artériole afférente et d’une constriction de l’artériole efférente.
– Et une augmentation du coefficient d’ultrafiltration.
Le FAN agit également sur la microcirculation médullaire en augmentant les débits et surtout la pression hydrostatique des vasa recta descendants et ascendants contribuant à son effet natriurétique [53].
Autres hormones :
De nombreuses autres substances sont capables d’augmenter le débit sanguin rénal et / ou le débit de filtration glomérulaire lorsqu’elles sont perfusées dans la microcirculation ou dans l’artère rénale. C’est le cas essentiellement du glucagon, de la parathormone et des corticoïdes mais leur rôle physiologique n’est pas bien étudié.

Fonctions tubulaires rénales

L’ultrafiltration plasmatique à travers la membrane glomérulaire délivre au tubule rénal un liquide dont la composition est proche du liquide interstitiel avec un débit considérable de 180l/24h. Le rôle du tubule rénale est double ; réabsorption et la sécrétion.

Réabsorption tubulaire

Les 99% du filtrat glomérulaire sont réabsorbés tout le long du tubule. Les substances réabsorbées traversent trois barrières pour rejoindre le sang.IL s’agit de l’épithélium tubulaire, du liquide interstitiel et de l’endothélium des capillaires péri-tubulaires. Suivant leur mode de passage, on distingue la réabsorption active de la réabsorption passive [1,53].

La Sécrétion tubulaire :

La sécrétion est le passage de substances non filtrées dans le tubule rénal à travers les cellules tubulaires. Les principales substances concernées sont les ions K⁺, H⁺ ; la créatinine ; l’ammoniac et certains acides organiques. Cette sécrétion permet l’élimination de substances qui n’ont pas été filtrées, de substances nuisibles qui ont été réabsorbées passivement (urée et acide urique) et du potassium en excès. Elle contribue également à la régulation du pH sanguin par sécrétion de H⁺ et d’ammoniac [1,53].
Cette sécrétion s’effectue essentiellement au niveau du tube contourné proximal, et la partie corticale du tube collecteur. Selon la substance et la partie du tubule mise en jeu, la sécrétion peut être également active ou passive.

Fonctions endocrines et autocrines du rein

De nombreuses substances à activité biologique sont synthétisées dans le rein et exercent un effet systémique endocrine d’où le contrôle paracrine de fonctions de transport, d’activités métaboliques, ou de la croissance des cellules rénales [61,62].
Vitamine D
La synthèse de la forme active de la vitamine D à partir de la 25(OH)-vitamine D3 hépatique a lieu dans les cellules tubulaires proximales sous l’effet de la 25(OH) D3-1α hydroxylase. L’activité de cette enzyme est augmentée par la PTH et par le facteur de croissance insulinique 1 (IGF-1), facteur produit par les cellules du canal collecteur. Cette synthèse est diminuée par l’acidose et l’augmentation de la 1,25(OH) 2-vitamine D3. Les variations de la calcémie ont un effet indirect, dépendant de la sécrétion de PTH. Le mécanisme de cet effet direct n’est pas connu [1, 53].
Erythropoïétine
C’est une glycoprotéine produite par des cellules interstitielles péritubulaires fibroblastiques en réponse aux variations de la pression partielle tissulaire en O2 ressentie par une hémoprotéine «sensor ». Moins de 10 % de l’érythropoïétine circulante est produite dans le foie par certains hépatocytes et par les cellules interstitielles de Ito, également d’origine fibroblastique. Les astrocytes du système nerveux central (SNC) assurent une sécrétion uniquement locale d’érythropoïétine. Le récepteur de l’érythropoïétine est présent à la surface des progéniteurs médullaires des érythroblastes, mais également des mégacaryocytes et de neurones. L’érythropoïétine contrôle la production des globules rouges en prévenant l’apoptose spontanée des précurseurs médullaires et en induisant la prolifération et la maturation érythroïde.
Endothéline
C’est un peptide de 21 acides aminés présent sous trois isoformes issues de gènes distincts et localisés sur des chromosomes différents ; c’est le plus puissant peptide vasoconstricteur connu. L’endothéline est produite dans le rein par les cellules endothéliales, mésangiales et tubulaires en réponse à de nombreux facteurs physiques (stress mécanique, hypoxie) ou hormonaux (angiotensine II, hormone antidiurétique [ADH], adrénaline, bradykinine, thromboxane A2 [TXA2], endotoxine, interleukine-1…). L’endothéline diminue le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire. Elle inhibe la sécrétion de rénine, stimule la production du FAN et l’excrétion de sodium bien qu’elle stimule la production d’aldostérone et augmente la réabsorption proximale de sodium. Elle bloque l’effet antidiurétique de l’ADH. Enfin, l’endothéline stimule la prolifération des cellules mésangiales et tubulaires [1,53].
Facteurs de croissance
L’hormone de croissance stimule la production hépatique d’IGF-1 mais aussi sa production intra rénale par les cellules du canal collecteur ; il est également mis en évidence une production intra rénale des différentes protéines liant l’IGF-1 (IGF-BP 1 à 6), qui modulent ses effets. L’IGF-1 stimule le transport tubulaire proximal de phosphate et l’activité de la 1α-hydroxylase. L ‘IGF-1 est en partie responsable de la stimulation de la déplétion phosphatée sur la production tubulaire de la forme active de la vitamine D. Le facteur de croissance épidermique (EGF) et le facteur de croissance hépatocytaire (HGF) ont des effets mitogènes dans les cellules tubulaires ; l’effet de l’EGF est potentialisé par l’angiotensine II. Le HGF est normalement produit par les cellules mésangiales et exerce ses effets sur la motilité, la prolifération, la différentiation et la morphogenèse tubulaires. L’EGF est normalement produit dans le tube distal et le canal collecteur ; ses récepteurs sont localisés dans le tube proximal.

HISTOLOGIE RENALE [13]

Tube contourné proximale

Sa lumière est bordée par un épithélium cubique simple dont les cellules présentent des différenciations membranaires.
 Au pôle apical, des villosités réalisent une bordure en brosse mesurant 1,5 µm de long et 40 à 80nm de larges. Elles sont recouvertes par une importante couche de cellules riches en enzymes (phosphatase alcaline, anhydrase carbonique, ATPase) à la coloration PAS.
 Latéralement, les interdigitations des membranes plasmiques des cellules adjacentes assurent la cohésion des cellules au niveau de la lumière.
 Au pôle basal, des invaginations profondes et irrégulières de la membrane plasmatique intriquées avec celles des cellules voisines correspondent en coupe à l’aspect décrit sous le nom de « labyrinthe » de Ruska.
 Les noyaux des cellules tubulaires proximales sont volumineux, arrondis et généralement centraux. Le cytoplasme renferme des mitochondries localisées en grand nombre dans les prolongements cellulaires du labyrinthe basal (bâtonnets de Heidenheim), qui donnent en microscopie optique , un aspect strié caractéristique.
Un cytosquelette important forme l’axe des microvillosités, à la base desquelles se groupent des amas de tubules et de vacuoles provenant d’invaginations de la membrane plasmique.

Anse de Henlé

La différence de diamètre des sections grêles (15µm) et larges (30µm) de l’anse s’accompagne d’une différence de structure des cellules épithéliales bordant la lumière.
Ces cellules reposent sur une membrane basale irrégulière.
 Dans la portion fine, les cellules ont un aspect endothéliforme librement perméable à l’eau et au sodium et unies par des zones de jonctions serrées donnant semblables a celui des capillaires en coue transversale.
 Dans la portion large ascendante, l’épithélium est cubique bas

KYSTOGENESE [18]

Un mécanisme de formation des kystes en deux temps a été proposé pour la PKAD
: il s’agit du « double hit », constitué sur le même chromosome d’une mutation germinale pour un allèle et d’une mutation somatique pour l’autre.
Ce mécanisme pourrait rendre compte de plusieurs caractéristiques de la PKAD :
• la nature focale du développement des kystes,
• l’augmentation du nombre de kystes avec l’âge,
• et la variabilité phénotypique observée dans la plupart des familles.
La description de la clonalité des cellules épithéliales au sein de kystes individuels et la détection de mutations somatiques dans des cellules isolées dans un certain nombre de kystes rénaux et hépatiques confortent l’hypothèse double hit.
En outre, le développement embryonnaire de kystes rénaux chez des animaux homozygotes invalidés pour PKD1 ou PKD2 et, en particulier, la maladie kystique progressive observée associée au mutant Pkd2WS25 (qui a un allèle de PKD2 prédisposé à l’inactivation par mutation somatique) sont cohérents avec un modèle du double hit favorisant le développement des kystes.
On ne sait pas actuellement si le double hit est le seul moyen de générer un kyste et il est possible que les mutations somatiques soient des événements tardifs plus importants pour l’expansion et la progression des kystes que pour leur initiation .
Une immunoréactivité persistante ou même renforcée pour la polycystine 1 ou 2 est souvent détectée dans les épithéliums kystiques, mais on ne sait pas si ce signal représente ou non une protéine fonctionnelle[3].
Des études récentes indiquent que des modifications caryotypiques multiples aboutissant à des déséquilibres chromosomiques sont associées au développement des kystes, et pas seulement à une perte d’hétérozygotie (LOH) au niveau de l’allèle normal (même si la LOH en position 16p a été retrouvée plus WS25/- fréquemment) [3]. La dédifférenciation progressive des épithéliums kystiques lors de l’augmentation de volume des kystes dans le modèle murin Pkd2 indique également que le développement et l’expansion des kystes peuvent être dynamiques et pas seulement le résultat d’un processus mutationnel en deux temps. En utilisant un modèle murin chimérique, une étude récente a montré que des cellules sauvages peuvent être impliquées aux étapes les plus précoces de la croissance et de l’expansion des kystes .
Un autre exemple illustre la complexité du développement des kystes : il existe parfois des mutations somatiques de PKD2 dans les épithéliums kystiques de patients PKD1 et vice versa, suggérant que les cellules qui sont Trans hétérozygotes peuvent être prédisposées au développement de kystes . Des cas de patients et de souris trans-hétérozygotes pour une mutation germinale de PKD1 et de PKD2 ont été rapportés . Bien que ces patients ou ces animaux aient une maladie plus sévère que ceux ayant une seule de ces mutations, la différence n’est pas considérable (c’est-à-dire que chaque cellule tubulaire rénale ne donne pas naissance à un kyste). Ces événements somatiques concernant l’autre gène PKD semblent donc apparentés aux modifications génétiques qui augmentent le risque de développement de kystes (ou accélèrent leur progression), peut-être en abaissant le « seuil » kystique plutôt qu’en induisant la kystogenèse. Un autre exemple de mutation germinale d’un second gène pouvant accélérer le développement et l’expansion des kystes est celui de la délétion emportant les gènes contigus PKD1 et TSC2 (un allèle du gène de la sclérose tubéreuse) (10). Ces patients ont une sclérose tubéreuse et une polykystose d’apparition précoce sévère, indiquant un rôle synergique probable pour la polycystine 1 et la tubérine (la protéine TSC2) dans le développement des kystes. Un mécanisme d’interaction entre ces deux protéines a d’ailleurs été suggéré, la tubérine pouvant jouer un rôle dans l’adressage de la polycystine 1 vers la membrane cellulaire latérale. De nombreux éléments indiquent que la perte d’un seul allèle (haplo-insuffisance) suffit à modifier le phénotype. Une étude récente a trouvé que les cellules musculaires lisses vasculaires Pkd2+/- présentent une altération de l’homéostasie du Ca2+ intracellulaire[29]. De plus, les souris Pkd2 haplo-insuffisantes ont une survie réduite (qui n’est pas due à l’insuffisance rénale), indiquant qu’une réduction de la dose de polycystine 2 peut en soi exercer un impact phénotypique[29]. La surexpression de la polycystine 1 humaine fonctionnelle par l’intermédiaire d’un transgène génomique aboutit à des kystes liés à l’âge dans le rein et le foie, suggérant qu’un déséquilibre dans les quantités relatives d’une protéine polycystine peut également se traduire par le développement de kystes (29).

Physiopathologie de la PKAD

La PKRAD fait partie du groupe des ciliopathies. Les poly cystines 1 et 2 codant respectivement pour la PKD1 et PKD2 forment un complexe au niveau du cil primaire de la cellule épithéliale tubulaire. Situés respectivement sur les chromosomes 6 et 4, ces gènes ont été identifiés par clonage positionnel. Ce sont des protéines membranaires de 460kDa et 110kDa respectivement, qui sont localisées dans le cil primaire[37,55]
La polycystine-2 est un canal TRP (transient receptor potential), transporteur de cations non sélectif, capable de transporter des ions calcium.
La polycystine-1 interagit avec le récepteur à l’inositol 1, 4,5-triphosphate (IP3R), interagit et module la fonction de la polycystine-2. Le complexe de la polycystine joue un rôle dans l’influx d’une transitoire calcique intracellulaire[52]. La polycystine-1 semble jouer un rôle déterminant dans la formation des kystes ce qui pourrait expliquer le phénotype rénal plus sévère chez les patients porteurs d’une mutation PKD1.
Selon les modèles expérimentaux, on note une augmentation des taux d’AMP cyclique(AMPc) dépendant de l’activité des adénylates cyclases (AC) membranaires dans les reins, les cholangiocytes, les cellules musculaires lisses et les plexus choroïdes. L’activité des adénylates cyclases est régulée par les récepteurs membranaires couplés aux protéines G et leurs ligands[37]
L’AMPc joue un rôle direct sur le développement et la croissance des kystes rénaux.
In vitro, on observe une stimulation de la prolifération des cellules épithéliales tubulaires ainsi qu’une augmentation de la sécrétion nette de fluide par le tissu rénal [55].
La vasopressine est un ligand du récepteur V2 de la vasopressine, qui est une protéine G£s PCR, de plus, les taux de vasopressine circulants sont augmentés dans la PKRAD. L’utilisation d’antagonistes du récepteur V2 de la vasopressine (tolvaptan) a été associée à une diminution de la taille des kystes dans des modèles animaux de polykystose rénale [57]. et chez l’homme.
La somatostatine est un ligand des récepteurs SSTR 1 à 5 qui sont couplés à la protéine Gi, inhibiteur de l’AC. L’utilisation d’analogues de la somatostatine in vitro entraine une diminution des taux intracellulaires d’AMPc, et in vivo sur les modèles animaux une réduction de la taille des kystes hépatiques et rénaux. Des essais cliniques sont en cours chez l’homme [57].

Signes

Type de description : la PKAD dans sa forme commune de l’adulte

Signes cliniques

Circonstances de découverte

C’est entre 30 et 50 ans que la maladie est habituellement découverte [36].
L’affection peut être découverte :
 De façon fortuite à l’occasion d’une échographie abdominale ou d’une scanographie
 Systématiquement lors d’une enquête familiale
 devant un tableau clinique évocateur ou devant les complications (hématurie, infection urinaire, lithiase rénale, hémorragie méningée, etc.)

EXAMEN PHYSIQUE

Signes rénaux

 Douleurs lombaires : Elles révèlent la maladie environ une fois sur quatre ; leur fréquence croît avec l’âge des patients et la taille des reins. Ces douleurs peuvent être aigues ou chroniques ; de siège lombaire ou abdominal uni- ou bilatérale, sourdes et quasi permanentes. Dans la forme chronique, on note une pesanteur notamment lorsque le volume des kystes est important.
Les douleurs aiguës sont provoquées par des saignements intrakystiques ; plus rarement par une obstruction urinaire par calcul ou caillot. Elles peuvent être typiques de colique néphrétique.
 Hématurie : Spontanée ou post-traumatique, elle est attribuée en l’absence de calcul à la rupture dans la voie excrétrice de vaisseaux refoulés par les parois des kystes. Elle est le plus souvent macroscopique et totale parfois accompagnée de douleur lombaire à type de colique néphrétique. Une hématurie macroscopique est observée chez 30 à 50% des patients. Elle peut être isolée ou associée à des douleurs lombaires. Sa fréquence croit avec l’augmentation du volume rénale et des kystes. Elle est capricieuse, avec ou sans caillots, récidivante, émaillant l’évolution de l’affection, pouvant durer de quelques mictions a 2 a 5 jours, elle se tarit le plus souvent spontanément [41, 36].
Une hématurie microscopique est constatée chez 25 % des patients atteints de PKAD
 Calculs rénaux : Environ 60 % de ces lithiases sont constituées d’acide urique et donc radio transparentes, et 40 % sont faites d’oxalate de calcium [56]. Plusieurs facteurs spécifiques contribuent à une lithogenèse accrue dans la PRAD :
 Ectasies canaliculaires précalicielles, observées chez 15 % des patients ;
 Un pH urinaire plus bas et une hypocitraturie ;
 Une stase urinaire liée aux déformations des cavités excrétrices par les kystes.
 Infection urinaire : peuvent être de deux types
. Parenchymateuse réalisant un tableau clinique de pyélonéphrite associant un syndrome infectieux, une brulure mictionnelle avec pyurie ou urine trouble, une sensibilité des points urétéraux. Elle fait suite le plus souvent à une cystite due à une entérobactérie surtout chez la femme.
. Intra kystique réalisant un tableau de syndrome infectieux associé à une douleur lombaire
 Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle est fréquente et précoce dans la PKAD. Sa prévalence est nettement plus élevée dans la forme PKD1 que dans la forme PKD2. Elle est présente chez 60% des patients atteints de PKAD avant toute altération de la fonction rénale. Dès l’adolescence, les individus atteints de PKAD ont une PA plus élevée (discrètement mais significativement) que des adolescents témoins, ce qui explique très probablement une majoration précoce de la masse ventriculaire gauche.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-RAPPELS SUR LE REIN
I.1 ANATOMIE DU REIN [51]
I.1.1 Aspect général du rein
I.1.2 Configuration externe
I.1.3 Dimensions
I.1.4.Morphologie interne
I.1.5 Vascularisation [61,65]
I.1.5.1 Vascularisation artérielle
I.1.5.2 Vascularisation veineuse
I.1.5.3 Vascularisation lymphatique :
I.1.5.4 Vascularisation nerveuse
I.2 Physiologie rénale [1,53]
I.2.1 Le néphron[1]
I.2.1.1 Le glomérule rénal
I.2.1.1.1 La capsule de Bowman:
I.2.1.1.2 Les capillaires glomérulaires :
I.2.1.2 Le tubule rénal [53]
I.2.1.2.1 Le tube contourné proximal (TCP)
I.2.1.2.2 L’anse de Henlé [53]
I.2.1.2.3 Le tube distal [53]
I.2.1.2.4 le tube collecteur
I.2.2. Filtration glomérulaire [53]
I.2.2.1 Principes de la filtration glomérulaire :
I.2.2.2 Mécanismes de régulation de la filtration glomérulaire
I.2.2.2.1 Régulation
I.2.2.2.1.1 Autorégulation [pillard, physio] :
I.2.2.2.1.2 Les systèmes hormonaux intra-rénaux
I.2.2.2.2 Régulation extrinsèque
I.2.2.2.2.1. Système nerveux sympathique :
I.2.2.2.2.2 Système hormonal extra-rénal:
I.2.3 Fonctions tubulaires rénales
I.2.3.1 Réabsorption tubulaire
I.2.3.2 La Sécrétion tubulaire :
I.2.4 Fonctions endocrines et autocrines du rein
I.3 HISTOLOGIE RENALE [13]
I.3.1. Tube contourné proximale
I.3.2. Anse de Henlé
I.3.3. Tube contourné distal
I.3.4. Tubes collecteurs
II-LA POLYKYSTOSE RENALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE
II-1-EPIDEMIOLOGIE
II-2-HISTORIQUE
II-3-KYSTOGENESE [18]
II-4 Physiopathologie de la PKRAD
II.5-Signes
II.5.1 Type de description : la PKAD dans sa forme commune de l’adulte. 31
II.5.1.1 Signes cliniques
II.5.1.1.1 Circonstances de découvertes
II.5.1.1.2 EXAMEN PHYSIQUE
II.5.1.1.2.1- Signes rénaux
II.5.1.1.2.2-SIGNES EXTRARENAUX
II.5.1.2 SIGNES PARACLINIQUES
II.5.1.2.1 BIOLOGIE
II.5.1.2.2 La biologie moléculaire
II.5.1.2.3 IMAGERIE
II.5.1.2.3.1- Echographie
II.5.1.2.3.2 Scanner
II.5.1.2.3.3 IRM
II.5.1.2.4 Histologie rénale
II.5.2.Formes cliniques
II.6 DIAGNOSTIC
II.6.1 Diagnostic positif
II.6.2. Diagnostic différentiel
II.6.2.1 Sclérose tubéreuse de Boureneville (STB)[19]
II.6.2.3 Hypoplasie glomérulokystique familiale
II.6.2.4 Kystes acquis
II.6.2.5. Maladie de Von Recklinghausen
II.6.2.6 Polykystose renale autosomique recessive[61]
II.7-TRAITEMENT
II.7.1CURATIF
II.7.1.1 BUTS
II.7.1.2 Moyens et indications
II.7.1.2.1Traitement des symptômes
II.7.1.2.2-Traitement de l’IRC
II.7.2 Traitement préventif
II.7.2.1 Prévention primaire
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
I.1 cadre et type d’étude
I.1.1 cadre d’étude
I.1.2 Type d’étude
I.2 Patients et méthodes
I.2.1 Critères d’inclusion
I.2.2 Les Critères de non inclusion
I.3 Recueil de données
I.3.1 Paramètres étudiés
.I.3.2 Variables opérationnelles
I.4 Saisie et analyse des données
II. RESULTATS
II.1 Résultats descriptifs
II.1.1 Diagramme de flux
II.1.2 Données épidémiologiques
II.1.2.1. Prévalence
II.1.2.2. L’âge
II.1.2.3. Le genre
II.1.2.4. la profession
II.1.2.5. L’origine géographique :
II.1.2.7 Situation matrimoniale
II.1.3. Données cliniques
II.1.3.1. Les antécédents
II.1.3.2. Les circonstances de découverte
II.1.3.3. Signes cliniques
II-1-3-4-Signes paracliniques
II-1-4- Traitement
II-1-5- Evolution
II-2-Resultats analytiques
DISCUSSION
I-Epidémiologie
I-1 La prévalence de la PKRAD
I-2-Répartition selon l’âge et le genre
I-3-Sex-ratio
I-4-Origine géographique et ethnique
II- Donnes cliniques :
II-1-Les circonstances de découverte
II-2-Les antécédents
II-3- Les Signes rénaux
II- 4- Les signes extra-rénaux
III-Les signes biologiques
IV-. Evolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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