Mécanismes de prolifération tumorale

Mécanismes de prolifération tumorale

Motif de consultation :

Le motif de consultation a été précisé chez 92 malades, soit 100% des cas dont on dispose de dossier médical. Les adénopathies superficielles ont été le principal motif de consultation, retrouvées chez 78 patients soit 84,7% des cas. La localisation cervicale était la plus fréquente retrouvée chez 61 patients soit 65,6% des cas, suivie par l’atteinte sus-claviculaire chez 11 patients soit 11,8% des cas, puis axillaire chez 4 patients soit 4,3% des cas, puis inguinale chez 2 patients soit 2,2% des cas. Cinq patients ont consulté pour des signes compressifs à type de toux, de dyspnée, de douleurs thoraciques soit 5,4% des cas. Les signes généraux tels que la fièvre (température supérieure à 38° évoluant depuis plus d’une semaine), les sueurs profuses nocturnes, l’amaigrissement de plus de 10%, du poids du corps en moins de 6 mois, ont constitué le motif de consultation chez 3 patients soit 3,2% des cas. Deux patients ont consulté pour des signes neurologiques à type de paraplégie et de troubles sphinctériens soit 2,2% des cas. Le prurit a été révélateur dans 2 cas soit 2,2% des cas. La pâleur cutanéo-muqueuse a été révélatrice dans 1 cas, soit 1,1%. Un patient a consulté pour des végétations vénériennes anales dont le bilan avait révélé des adénopathies abdominales profondes. Ce patient avait une sérologie VIH négative.

Signes physiques :

Les données de l’examen clinique ont été précisées chez 92 malades soit 100% des malades dont on dispose de dossier médical. L’examen physique a révélé des adénopathies périphériques chez 88 des patients soit 95,7% des cas. Les adénopathies cervicales ont été les plus fréquentes, retrouvées chez 74 patients soit 80,4% des cas, suivies des adénopathies axillaires chez 40 malades soit 43,5% des cas, sus-claviculaires chez 28 patients soit 30,4% des cas, inguinales dans 12 cas soit 13% des cas et puis épitrochléennes chez 1 patient soit 1,1% des cas. Le diamètre de ces adénopathies varie entre 1 et 12 cm avec une moyenne de 6cm. La splénomégalie a été retrouvée chez 13 malades, soit 14,1% des cas. L’hépatomégalie a été notée chez 7 patients, soit 7,6% des cas. L’ascite a été notée chez 1 malade, soit 1,1% des cas. L’examen pleuropulmonaire a révélé un syndrome d’épanchement liquidien chez 3 malades soit 3,3% cas. Le syndrome de la queue de cheval a été retrouvé chez 2 patients soit 2,2%des cas. L’examen dermatologique était anormal chez 5 patients soit 5,4% des cas. Une ichtyose a été notée chez 1 malade, des lésions sclérodermiformes ont été retrouvées chez 1 malade, une collection sous cutanée présternale fistulisée à la peau avec une ulcération au niveau du creux axillaire a été notée chez 1 malade, une tuméfaction présternale a été retrouvée chez 1 malade, et une masse thoracique a été notée chez 1 malade. L’examen otorhinolaryngologique était pathologique dans 1 cas, soit 1,1% des cas. Il a objectivé un bourgeon muqueux suspect au niveau de cavum.

Bilan diagnostique : Le diagnostic positif de la maladie de Hodgkin était porté sur une biopsie ganglionnaire chez 115 patients, soit 98,3% des cas. La biopsie ganglionnaire avait intéressé les ganglions superficiels dans 113 cas, soit 98,2% des cas. Il s’agissait d’une biopsie de polyadénopathie dans 13 cas, soit 11,5% des cas, et d’une biopsie d’une adénopathie isolée dans 100 cas, soit 88,4% des cas. Ces ganglions étaient de siège cervical dans 84 cas, soit 74,3% des cas, susclaviculaire dans 16 cas soit 14,1% des cas, axillaire dans 9 cas soit 7,9% des cas et inguinal dans 4 cas soit 3,5% des cas. La biopsie ganglionnaire profonde a été réalisée chez 2 patients, soit 1,9% des cas. Elle a été de siège médiastinal chez 1 patient, et abdominal dans 1 cas où elle a intéressé les ganglions prépancréatiques et les ganglions de la région coeliaque. Chez un patient, le diagnostic a été porté sur une biopsie d’une ADP susclaviculaire avec biopsie d’un nodule présternal. Ce patient avait présenté un prurit, 3 mois plutard est apparu un nodule présternal mesurant 6cm du grand axe, suivi 2 mois après par l’apparition d’une ADP susclaviculaire gauche. Chez un autre patient le diagnostic de la maladie de Hodgkin a été porté sur une biopsie ostéomédullaire.

Microscopie : L’architecture ganglionnaire était détruite dans 100% des cas. La fibrose annulaire était présente dans 64,8% des cas. La cellule tumorale était de type Reed-Sternberg dans 82,9% des cas (71,9% dans la forme scléronodulaire, dans 15,5% des cas dans la forme à cellularité mixte, dans 6,3% des cas la forme riche en lymphocytes et dans 6,3% des cas la forme à déplétion lymphocytaire). Les cellules de Hodgkin étaient retrouvées dans 67,6% des cas (69% dans la forme scléronodulaire, dans 15,4% des cas dans la forme à cellularité mixte, dans 8,4% des cas dans la forme riche en lymphocytes, et dans 7% des cas dans la forme à déplétion lymphocytaire). Les cellules lacunaires étaient retrouvées dans 56,2% des cas (94,9% dans la forme scléronodulaire, 3,4% dans la forme à cellularité mixte, et 1,7% dans la forme riche en lymphocytes).

Les cellules momifiées étaient retrouvées dans 24,8% des cas (84,7% dans la forme scléronodulaire, et 15,3% dans la forme à cellularité mixte). L’infiltrat inflammatoire polymorphe riche en lymphocytes, en plasmocytes et en polynucléaires éosinophiles était retrouvé dans 100% des cas. Le granulome épithélioїde était retrouvé dans 14,3% des cas. Tous les malades avaient un lymphome hodgkinien classique. Le sous type scléronodulaire était le plus fréquent. Il était retrouvé chez 75 cas soit 64,1% des cas. La forme à cellularité mixte était retrouvée chez 17 cas soit 14,5% des cas. Ensuite la forme riche en lymphocytes a été retrouvée chez 5 cas soit 4,3% des cas. Enfin la forme à déplétion lymphocytaire était retrouvée chez 5 cas soit 4,3% des cas.

a- Motif de consultation : Les adénopathies superficielles ont été révélatrices chez 46 malades, soit 79,3% des cas. Ces adénopathies étaient de siège cervical chez 34 malades (73,9%), sus-claviculaire chez 7 patients (14,6%), axillaire dans 3 cas (6,2%) et inguinal chez 2 malades (4,2%). Quatre patients ont consulté pour des signes compressifs à type de toux, de dyspnée, de douleurs thoraciques soit 6,6% des cas. Ces malades avaient une atteinte ganglionnaire périphérique, avec la présence d’adénopathies médiastinales. Les signes généraux ont constitué le motif de consultation dans 3 cas, soit 5,0% des cas. Ces malades avaient une maladie de Hodgkin de localisation ganglionnaire périphérique. Deux patients ont consulté pour des signes neurologiques à type de paraplégie et de troubles sphinctériens soit 3,3% des cas. L’un de ces malades avait une maladie de Hodgkin de localisation ganglionnaire périphérique avec métastases au niveau du rachis osseux et atteinte du canal rachidien. L’autre malade avait une atteinte diffuse comportant les ganglions cervicaux et susclaviculaires, les ganglions coeliomésentériques et lomboaortiques, la rate, le foie avec atteinte vertébrale et infiltration épidurale dorsolombaire. Un patient a consulté pour des végétations vénériennes anales dont le bilan avait révélé des adénopathies abdominales profondes (1,7%). Ce patient avait une sérologie VIH négative. Les végétations anales ont été biopsies et l’examen anatomopathologique avait montré qu’il s’agissait d’une dermite chronique non spécifique sans signe de malignité. La pâleur cutanéo-muqueuse a été révélatrice chez 1 malade, soit 1,7%. Ce malade avait une atteinte ganglionnaire périphérique avec atteinte des ganglions médiastinaux.

Différentiation des lymphocytes B : Les cellules B proviennent de la moelle osseuse, d’où elles dérivent de progéniteurs des cellules B : les pro-B (HLA-DR+). Elles évoluent en cellules pré-B définies par l’apparition des premiers marqueurs B, molécules CD19 et CD79a/mb-1 (l’un des marqueurs B les plus précoces). Il s’y associe par la suite d’autre marqueurs des cellules B, les antigènes CD22 et CD20. Ultérieurement, les cellules pré-B expriment l’antigène CALLA (pour common acute lymphoblastic leukemia/lymphoma antigen) (CD10). L’apparition de chaine u-cytoplasmique, sans chaine légère associée, marque la dernière étape de la différentiation des cellules pré-B dans la moelle hématopoïétique. Après leur sortie de la moelle osseuse, les lymphocytes B vont passer dans le sang pour aller coloniser le tissu lymphoïde périphérique. Dans les ganglions lymphatiques les cellules B se localisent essentiellement dans les follicules alors que les lymphocytes T siègent entre les follicules, dans le cortex profond ou la zone paracorticale. Dans les follicules lymphoïdes, les lymphocytes B se disposent, soit à la périphérie (lymphocytes de manteau), soit au centre des follicules dans une zone appelée centre germinatif qui n’apparait qu’après stimulation antigénique. Les premiers, petits lymphocytes « vierges », non stimulés, possèdent des Ig de surface (IgS) (μ+δ), divers antigènes B (CD19, CD20, CD22) et la molécule CD21 (récepteur pur de la fraction C3d et le virus d’Epstein-Barr). Chez l’homme, une sous-population de lymphocytes B ganglionnaires exprime des antigènes normalement associés aux lymphocytes T : l’antigène CD5.

Après une stimulation antigénique, les lymphocytes folliculaires sont activés, prolifèrent et subissent des modifications phénotypiques. La différentiation vers la lignée plasmocytaire est marquée par l’apparition d’Ig cytoplasmiques (IgCyt), l’acquisition de nouveaux antigènes (CD38) et la perte de la plupart des antigènes B (CD19, CD20, CD22). Après une stimulation antigénique, les petits lymphocytes des follicules vont subir une série de transformation morphologique les faisant passer par des stades de cellules à noyaux non encochés (centroblastes) et noyaux encochés (centrocytes). L’activation des cellules B folliculaires se ferait grâce à l’intervention des cellules folliculaires dendritiques, qui sont restreintes aux follicules. Les toutes premières étapes de la transformation des lymphocytes « vierges » sont mal connues. L’une de ces étapes serait l’apparition d’une cellule blastique à noyau rond. Elle évoluerait vers une grande cellule à noyau rond, le centroblaste, présentant des nucléoles au contact de la membrane nucléaire. Les centroblastes vont à leur tour se différencier en cellules à noyaux encochés : les grands et les petits centrocytes. C’est à partir de ces dernières cellules que se formerait le pool des cellules B mémoires. Les « lymphoblastes » provenant de l’activation des lymphocytes pourraient choisir une autre voie de différenciation conduisant à une cellule volumineuse à noyau rond, fortement nucléolé, et à cytoplasme très basophile, l’immunoblaste. Par la suite, l’immunoblaste donnera naissance aux plasmocytes qui sécrètent les Ig [4].

Table des matières

INTRODUCTION
PaTIENTS ET METHODES
I- Patients
II- Méthodes
1. Constitution de l’échantillon :
2. Méthode de recueil des données
3. Définition des variables analysées
4. L’étude anatomopathologique
5. Bilan d’extension et classification
6. Traitement et évaluation thérapeutique
7. Surveillance
8. analyse des données
RESULTaTS
I- Epidémiologie
1. age
2. Sexe
3. Statut marital
4. Origine géographique :
5. Niveau socioéconomique
II- Données cliniques
1. Délai de consultation
2. Motif de consultation
3. Signes généraux
4. Signes physiques
III- Biologie
1. Hémogramme
2. Vitesse de sédimentation
3. Electrophorèse des protéines
4. Lacticodéshydrogénase
5. Bilan hépatique
6. Bilan rénal
7. Sérologies
IV- Imagerie
1. Radiographie thoracique
2. Echographie abdominale
3. TDM thoracique
4. TDM abdomino-pelvienne
5. TDM rachidienne
6. IRM médullaire
7. Echocardiographie
V- Biopsie ostéomédullaire
VI- Etude anatomopathologique
1. Matériel d’étude
1-1. Bilan diagnostique
1-2. Bilan d’extension
1-3. Bilan de rechute
2. Examen anatomopathologique
2-1. Bilan diagnostique
2-2. Bilan d’extension
2-3. Bilan de rechute
3. Etude immunohistochimique
VII- Formes anatomocliniques
1. Lymphome hodgkinien classique scléronodulaire :
1-1. Etude épidémiologique
1-2. Etude clinique
1-3. Biologie
1-4. Imagerie
1-5. BOM
1-6. Classification d’ann arbor modifiée
1-7. Etude anatomopathologique
2. Lymphome hodgkinien à cellularité mixte
2-1. Etude épidémiologique
2-2. Etude clinique
2-3. Biologie
2-4. Imagerie
2-5. BOM
2-6. Classification d’ann arbor modifiée
2-7. Etude anatomopathologique
3. Lymphome hodgkinien riche en lymphocytes
3-1. Etude épidémiologique
3-2. Etude clinique
3-3. Biologie
3-4. Imagerie
3-5. BOM
3-6. Classification d’ann arbor modifiée :
3-7. Etude anatomopathologique
4. Lymphome à déplétion lymphocytaire
4-1. Etude épidémiologique
4-2. Etude clinique
4-3. Biologie
4-4. Imagerie
4-5. BOM
4-6. Classification d’ann arbor modifiée
4-7. Etude anatomopathologique
VIII- Traitement
1. Moyens thérapeutique
2. Evaluation post-thérapeutique
IX- Evolution
1. Rémission complète
2. Rechute
3. Perdus de vue
4. Décès
DISCUSSION
I- aperçu historique
II- Rappel immunologique
1. Différentiation des lymphocytes B
2. Différentiation des lymphocytes T
III- aspects biologiques de la maladie de Hodgkin
1. Origine de la cellule de Reed-Sternberg
2. aspect cytogénétique
3. Interactions entre la cellule de Reed-Sternberg et son environnement
4. Mécanismes de prolifération tumorale : facteurs prolifératifs et antiapoptotiques
IV- Etiopathogénie
1. L’hypothèse virale
2. Facteurs génétiques
3. Facteurs environnementaux
V- Epidémiologie
1. Incidence
2. age
3. Sexe
VI- Etude clinique
1. Circonstance de découverte
2. Signes physiques
3. Signes généraux
VII-Bilan d’extension
1. Evaluation clinique
2. Evaluation biologique
3. Evaluation radiologique
4. Biopsie ostéomédullaire
5. Investigations optionnelles
6. Classification
7. Répartition des stades
VIII- Diagnostic anatomopathologique
1. Matériel d’étude
2. Le conditionnement des prélèvements
3. Examen anatomopathologique
3-1. Ganglion lymphatique
3-2. localisations extra-ganglionnaires
4. Classification histologique
5. Etude immunohistochimique
IX- Formes anatomocliniques
1. Lymphome Hodgkinien Classique
1-1. MHC-SN
a. Epidémiologie
b. Etude clinique
c. Etude anatomopathologique
d. Etude immunohistochimique
e. Pronostic
1-2. MHC-CM
a. Epidémiologie
b. Etude clinique
c. Etude anatomopathologique
d. Etude immunohistochimique
e. Pronostic
1-3. MHC-RL
a. Epidémiologie
b. Etude clinique
c. Etude anatomopathologique
d. Etude immunohistochimique
e. Pronostic
1-4. MHC-DL
a. Epidémiologie
b. Etude clinique
c. Etude anatomopathologique
d. Etude immunohistochimique
e. Pronostic
2. lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire
2-1. Epidémiologie
2-2. aspects cliniques
2-3. anatomopathologie
2-4. Etude immunohistochimie
2-5. Pronostic
X-Diagnostic différentiel
1. Lymphome B à grandes cellules, riche en lymphocytes T et/ou en histiocytes
2. Lymphome B à grandes cellules du médiastin
3. Lymphome anaplasique à grandes cellules
4. Lymphome T de type angio-immunoblastique
5. Mononucléose infectieuse
6. Syndromes lymphoprolifératifs associés à l’EBV
7. La toxoplasmose
XI- Traitement
1. Moyens thérapeutiques
2. Stratégies thérapeutiques
XII- Evolution
1. Rémission complète
2. Rechute
3. Echec thérapeutique
XIII- Facteurs pronostiques
1. Epidémiologiques
2. Cliniques
3. Biologiques
4. Le type histologique
5. Facteurs phénotypiques
6. Valeur pronostique de l’association avec l’EBV
7. Valeur pronostique de l’association avec le VIH
8. La réponse thérapeutique
9. Groupes pronostiques
XIV- La surveillance post-thérapeutique
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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