Mécanismes de la transmission materno-fœtale du VIH

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Virologie (9)

Il existe 2 types de VIH : le VIH1, le responsable de la pandémie mondiale, et le plus VIH2, répandu retrouvé dans le monde principalement et en Afrique de l’Ouest, au Mozambique et en Angola.
Le VIH2 est moins virulent et contribue très peu ou pas du tout au SIDA pédiatrique.
Le VIH1 comprends divers sous types : A, B, C, D, E. En Afrique, nous trouvons principalement les sous types A et D (à l’ Est et au Centre), C (Afrique Australe), et les sous types recombinants A (Afrique de l’Ouest). Le sous type C est responsable de plus de 90% des infections en Afrique Australe. Le sous type C semble être plus virulent que les autres sous types. Son auxt de réplication est plus élevé, il s’associe à une évolution plus rapide de la maladie et à des taux de TME plus élevés que les sous types A et D.

Infection à VIH et grossesse

Impact d’une grossesse sur le VIH

Des études ont démontré que la grossesse, en elle-ême, n’accélère ou ne ralentit pas le cours de l’infection par le VIH (10)

Impact du VIH sur la grossesse (10)

• Tant que la mère reste en bonne santé, l’infection par le VIH ne semble pas modifier la façon dont sa grossesse progresse.
• Le risque de complications augmente pour la mère et pour le bébé lorsque la mère développe, pendant la grossesse, une infection opportuniste liée au VIH. Ce risque augmente lorsque la numération de CD4+ (cellules T) chez la femme tombe à moins de 200/mm3.
• Le travail prématuré avec rupture prématurée des mbranes est plus fréquent chez les patientes VIH positives.
• Le VIH ne semble pas affecter le développement du fœtus (poids fœtal plus faible mais non dépendant du VIH seul).
• Le principal risque auquel on se heurte durant la grossesse est celui d’infecter le fœtus.

Dépistage du VIH et grossesse

Pour la mère
Pour les femmes enceintes, l’idéal est un dépistage précoce, dès la première consultation prénatale (CPN), répété en cours de ossessegr s’il est négatif (notamment s’il existe des facteurs de risque, proposer le dépistage du conjoint). Si aucun dépistage n’a eu lieu pendant la grossesse, ce qui est une situation fréquente, il n’est jamais trop tard pour la réaliser au moment de l’accouchement; à ce stade il est encore possible de décider d’un traitement préventif pour l’enfant. Le dépistage pendant la grossesse a pour avantages de permettre un traitement pour la mère, de réduire le risque de TME, de prendre certaines précautions pour éviter toute transmission et enfin de donner des conseils à propos de la prévention du VIH si le test est négatif (11).
Procédures :
Recherche des anticorps spécifiques par technique ELISA,
Confirmation de la positivité par un deuxième ELISAet par technique Western blot
Rechercher une co-infection par VHB et VHC
Recherche de l’ARN viral plasmatique (J10 de la contamination) ou de l’antigène p 24 (J12-J16).
Pour le nouveau-né de mère séropositive
Polymerase Chain Reaction (PCR) à la recherche de l ’ADN viral lymphocytaire et de l’ARN VIH plasmatique
A la naissance (au cordon), à 1 semaine A 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois.
→ 2 PCR ADN VIH négatives = infection éliminée
Suivi sérologique : négativité des sérologies VIHobtenue( en 15 à 18 mois).

La transmission mère enfant du VIH

Définition

Appelée aussi transmission verticale ou périnatale,c’est l’infection du nouveau né par sa mère. L’infection peut être contractée rpal’enfant soit durant la grossesse, soit au cours du travail et de l’accouchement, soit pendant l’allaitement mater nel (12). C’est une des causes majeures de l’infection par le VIH (VIH1) chez les enfants, particulièrement dans les pays à faible ressource et sans accès aux traitements préventifs antirétroviraux. Sans prévention, elle est estiméeà 15 à 25% dans les pays occidentaux et 25 à 45% en Afrique pour le VIH1 (2, 3, 13).

Mécanismes de la transmission materno-fœtale du VIH

L’infection transplacentaire par le VIH peut survenir au cours d’une virémie maternelle ou par l’intermédiaire de cellules maternelles infectées. Le virus peut passer sous forme libre ou sous forme de complexes immuns; il est phagocyté par les cellules macrophagiques du placenta (14). Les systèmes cellulaires et humoraux du placenta protègent normalement le fœtus contre l’infection. La structure de la barrière trophoblastique évolue au cours de la grossesse et, en particulier, durant les dernières semaines de la gestation où le passage de cellules maternelles est un évènement quasi-physiologique. Enfin, les contractions utérines (dans les menaces d’accouchement prématuré ou lors du travail de l’accouchement) pourraient faciliter le passage du virus. Plusieurs arguments plaident en faveur d’une contamination tardive qui pourrait correspondre à plus de 70% des cas (15): allure bim odale de la maladie chez l‘enfant, apparition de signes biologiques et cliniques après six mois de vie dans 70% des cas. On peut néanmoins admettre la possibilité d’une contamination au deuxième trimestre et plus rarement au premier trimestre (16, 17); cela représenterait 20 à 30% des cas. La contamination lors de l’accouchement relève de mécanismes différents: microtransfusionsmaternofoetales (voie basse), contact direct avec les sécrétions cervicales contenant le VIH (voie basse ou voie haute) (18).

Facteurs de risque de la TME

Facteurs maternels (3, 10, 19-21)

les autres infections sexuellement transmissibles(IST) et autres coïnfections, une infection à VIH avancée (stade 4 OMS), une baisse du taux de CD4 (<200/mm3), une forte charge virale (tableau. I), la charge virale des voies génitales, les carences en micronutriments augmentent sensiblement le risque de la TME (Vit A), les rapports sexuels non protégé avec des partenaires multiples, le tabagisme,  l’usage de drogues, les crevasses et abcès de sein.

Facteurs retrouvés pendant la grossesse(3, 10, 22)

les méthodes diagnostiques prénatales invasives, le tabagisme,
les infections à VIH primaire (infection récente), le travail prématuré,
la rupture prématurée des membranes,
la souche virale, résistance virale, le VIH1 seraitplus facilement transmis d’une mère infectée à son enfant que le VIH2.

Facteurs au cours de l’accouchement (3, 10, 22)

• la chorioamniotite,
• l’accouchement prématuré,
• la rupture prolongée des membranes,
• l’accouchement par voie basse,
• le monitoring interne avec des électrodes,
• l’exposition de l’enfant au sang maternel (épisiotomie …),
• l’accouchement par forceps ou ventouse,
• le premier jumeau à accoucher,
• la rupture placentaire

Facteurs en post partum (3, 10, 22)

o l’allaitement maternel,
o le système immunitaire immature.

Les facteurs affectant la TME (3, 10)

Obstétricaux: la rupture prolongée des membranes de plus de10heures, le mode d’accouchement, les hémorragies intrapartum, les manœuvres obstétricales, la surveillance invasive du fœtus
Fœtaux : la prématurité, la génétique, les grossesses multiples.
Infantiles: l’allaitement maternel, les facteurs du tractus gastro-intestinal, le système immunitaire immature.

Moment de la transmission mère enfant du VIH

Pendant la grossesse (35%) (3, 11, 12, 23)

Durant les 2 premiers trimestres, le risque de transmission du VIH est quasi-nul car le placenta protège efficacement le fœtus.
Au cours du dernier trimestre de la grossesse, le risque augmente car le placenta devient un peu moins efficace pour protéger le bébé.

Le moment de l’accouchement (65%) (3, 11, 12, 23)

C’est la que se fait essentiel de la transmission.

La période de l’allaitement(3, 11, 12, 23, 24)

Douze à 14% si infection chronique, 25% si primo in fection.
Les 6 premiers mois présentent un risque de transmission plus important et durant le reste de la période d’allaitement, le risque diminue mais reste réel.

Prise en charge de latransmission mère enfant du VIH

Prévention de la transmission mère enfant duVIH

La prévention de la transmission mère-enfant (PTME) du VIH regroupe l’ensemble des moyens médicaux et chirurgicaux qui concourent à la réduction du risque de transmission du VIH d’une mère séropositive à son enfant. La PTME e st l’une des composantes prioritaires de la lutte contre le SIDA. La PTME a pour objectif de diminuer la transmission verticale du VIH, c’est-à-dire, le passage du VIH d’une mère séropositive à son enfant, lors de la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement (25).

Stratégie d’approche à la PTME selon l’OMS

1er volet : prévention primaire de l’infection à VIH
La prévention primaire de l’infection à VIH, chez les hommes et les femmes, réduit le risque de transmission par voie hétérosexuelle tea donc un impact direct sur la TME.
Le fait de cibler les femmes enceintes ou qui allaitent constitue une stratégie particulièrement pertinente, permettant de prévenir l’infection à VIH chez les nourrissons (26, 27).
2ème volet : prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH (26, 27)
Les adolescents en Afrique ont un risque d’exposition au VIH six fois supérieur à celui des adolescents du même âge, le risque élevé provient d’une vulnérabilité sociale, biologique et émotionnelle à la quelle sont soumises les jeunes filles.
3ème volet : prévention de la transmission du VIH d’une femme infectée à son enfant (9, 28, 29) Les interventions spécifiques permettant de prévenir la transmission du VIH d’une mère infectée à son enfant comprend l’usage des médicaments antirétroviraux (ARV), les pratiques d’accouchement à moindre risqu e, l’alimentation des nourrissons, le counseiling et le soutien. Les interventions offrent une véritable opportunité d’améliorer les services pour l’ensemble des femmes et des enfants.
Les prestataires de soins devraient les offrir comme partie intégrante des soins de routine pendant la grossesse, la maternité et lesuivi après la grossesse aux mères et à leurs nourrissons.
Les soins anténataux essentiels(9)
La mise en œuvre de programme PTME offre l’opportun ité de renforcer et d’améliorer la qualité de soins anténataux pour toutes les femmes. Ils devraient inclure des visites de routine systématiquement afin de détecter des complications, telles que l’hypertension artérielle, le diabète et la prééclampsie, qui pourraient entrainer le décès maternel et/ou avoir des répercussions négatives sur le nourrisson.
Soutien nutritionnel (9)
L’éducation et le soutien nutritionnel (incluant la supplémentation
multivitaminée) sont d’une importance cruciale pour toutes les femmes enceintes et sont associées à une baisse de l’incidence du faible poids de naissance et de malformation congénitale. Une supplémentation en micronutriments (à l’exception de la vitamine A) au cours de la grossesse et de l’allaitement a un impact positif sur l’issu de la grossesse chez les femmes infectées par le VIH. Prévention de l’infection et traitement au cours de la grossesse (9, 11)
Le paludisme au cours de la grossesse est l’une des causes les plus fréquents du faible poids de croissance chez les nouveaux nés. Une thérapie de prévention
intermittente contre le paludisme permet de réduire sensiblement les effets néfastes liés à cette maladie.
Une coïnfection VIH/paludisme est liée à un risque accru de mortalité maternelle périnatale et infantile, en comparaison au risque de chacune de ces deux maladies prises séparément. La chorioamniotite liée au paludisme aété associée à une TME élevée, ce qui souligne davantage l’importance d’une thérapie de prévention intermittente (TPI) contre le paludisme.
Les infections sexuellement transmissibles (IST) et les affections des tractus urinaires causent également l’accouchement prématuré et augmentent le risque d’infection à VIH chez le nouveau né. Les professionnels de santé devraient systématiquement effectuer un dépistage de la syphilis. Les IST étant habituellement asymptomatiqueschez les femmes, les prestataires de soins rechercheront activement les symptômes par une anamnèse et un examen génital.
Conseil et dépistage du VIH(9, 11)
Une PTME efficace dépend de l’offre systématiquemen sur place d’un counseiling anténatal et des services de dépistagedu VIH chez toutes les femmes enceintes. Chaque femme se présentant avec un statut inconnu à l’accouchement doit aussi passer ce test.
L’intégration des services de conseil et dépistage dans le contexte de SMI nécessite une planification importante et souvent une réorganisation des services
afin d’assurer la capacité et l’offre de services de counseiling. La nécessité d’introduire et de pérenniser de tels services, particulièrementdans les services de soins anténataux généralement bondées et avec un personnel en nombreinsuffisant est un facteur limitan significatif pour l’amplification des interventions de PTME. L’approche idéale consiste à intégrer le test de dépistage aux soins anténataux de routine en laissant aux femmes le droit de refuser le dépistage. Le test de dépistage du VIH est le point d’entrée pour les interventions de PTME spécifiques qui comprennent la prophylaxie ARV, les pratiques obstétricales modifiées ainsi que leconseil et le soutien relatifs à l’alimentation du nourrisson. Les femmes séropositives bénéficieront d’un counseiling pour les aider à rester séronégatives d’une part, et d’autre part, elles seront informées sur le risque élevé de transmission du virus au nouveauné si elles s’infectent au cours de la grossesse ou de l’allaitement.
Thérapie antirétrovirale dans le cadre du programmePTME (9, 11, 30-35)
Pour limiter le risque de TME chez la femme enceinte infectée par le VIH, le traitement ARV est obligatoire, y compris si la femme n’était pas traitée jusqu’alors. Les objectifs du traitement ARV sont de diminuer le risque de TME, d’assurer un traitement optimal pour la mère pour préserverl’avenir thérapeutique, de limiter la toxicité pour l’enfant.
Tout doute sur le stade clinique doit profiter à la mise sous traitement ; par exemple, si l’on hésite entre stade 2 et stade 3 de l’OMS, il faut considérer que la femme est en stade 3.
Au stade 3 ou 4 de l’OMS ou si les CD4 sont inferieur à 350/mm3 quelque soit le stade, le traitement ARV doit immédiatement débuter, quelque soit le terme de la grossesse (indication pour la mère elle-même):
Au delà de 14 semaines de grossesse, la mise sous t raitement doit être la plus rapide possible, dans le cadre d’une éradication thérapeutique réalisée en un maximum d’une semaine.
En cas d’infection à VIH diagnostiquée à un stade c linique ou biologique tardif, le traitement doit débuter 7 jours au plus tard après le diagnostic.
Au stade 1ou 2 de l’OMS et si les CD4 sont supérieurs à 350/mm3, le traitement ème ARV sera débuté à partir de la 14 semaine de grossesse. La décision sur le schéma thérapeutique approprié devrait se prendrau niveau local et devrait tenir en compte la faisabilité, les tendances dans la fréquentation des services de santé maternelle et infantile (SMI), l’efficacité, l’acceptabilité, la facilité d’administration, la disponibilité et les coûts, l’innocuité et les aspects logistiques ainsi que le stade de la maladie et les antécédents maternels par rapports à la prise antérieure d’ARV.
Dans les contextes à ressources limitées tels qu’en Afrique, les protocoles les plus largement utilisés sont les monothérapiesmoins complexes telles que la dose unique de NVP et/ou traitement court à l’AZT protocole à dose unique de NVP (étude HIVNET 012)
Administration de NVP 200 mg à la mère dès le débutdu travail et dose unique de 2mg/Kg au nouveau-né dans la première semaine devie.
Pour être efficace la dose maternelle de NVP doit dministréea plus de 2 heures avant l’accouchement. Si la dose maternelle est prise moins d’une heure avant l’accouchement ou si la mère rate sa dose, la dose au nouveau-né sera administrée aussitôt que possible après la naissance. Normalement, la dose du nouveau-né peut être donnée avant sa sortie de l’hôpital. Dans le cas où le bébé n’est pas né à l’hôpital, une dose unique de sirop NVP pourra lui être administrée dans les 7 premiers jours de vie, de préférence dans les 3 premiers jours.
Protocole court à l’AZT (Thaï modifié) :
ème semaine et la 34 ème
Protocole : AZT par voie orale, instauré entre la 32
semaine de la gestation, 300 mg toutes les 12 heures au cours de la grossesse et toutes les 3 heures pendant le travail et 4mg/Kg/jour toutes les 12 heures au nouveau-né pendant une semaine. Le but est d’administrer l’AZT pendant au moins 4 semaines chez la mère et 1 semaine chez le nouveau né. Les agents de santé doivent faire l’effort d’administrer la dose maternelle pendant au moins 4 semaines au cours de la grossesse (débutant entre la 32ème et 34ème semaine, ou aussi vite que possible après cette période) (9).
Les protocoles combinant plus d’un médicament se sont avérés plus efficaces dans la PTME du VIH.
Il combine l’AZT (instauré à la 28ème semaine ou aussitôt que possible après cette période) avec une dose unique de NVP administrée à la mère et au nouveau-né (étude HIVNET 012). Le protocole réduit la transmission à moins de 3% dans les populations qui ne pratiquent pas l’allaitement (9).
La trithérapie
Le traitement antirétroviral hautement actif (HAART) pendant la grossesse est le schéma thérapeutique le plus efficace pour réduire la TME. Là où elle est disponible, la décision de son utilisation en prophylaxie pour la TME doit se faire sur la base d’une discussion entre la femme et son prestataire de soins. Quand la mère requiert un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) pour traiter sa propre maladie, les directives thérapeutiques ne différent pas au oursc de la grossesse, mais les professionnels de santé doivent tenir compte des contres indications de médicaments particuliers, tel que l’éfavirenz (EFV) et l’abacavir (ABC), au cours des 3 premiers mois de la grossesse (9).

DISCUSSION ET SUGGESTION

Caractéristiques des femmes séropositives

Age

La répartition selon l’âge a montré que la tranche d’âge dominante (44,44% des patientes) s’est située entre 24 et 28 ans, avec un âge moyen de 27,72
ans. (Figure 3), ce qui est comparable à au résultat de K.D.Azoumah et al au Togo (37), et Tonwe-Gold et al en Afrique de l’Ouest où les mères âgées de 24 à 31 ans ont été les plus touchées (38). En République Démocratiquede Congo, L.Kabamba Mulongo et al. (39) ont rapporté un âge moyen des patientes à 25ans, pour Morin et al. en France i est de 29ans (40). En Suisse, ce sont plutôt les f emmes de 40 ans et plus qui sont
les plus touchées par l’infection à VIH (41), probablement du à un accès plus facilité au planning familial et à l’éducation leur permettant de se protéger et d’éviter des grossesses non désirées à un eunej âge.
Cette infection chez les femmes jeunes des pays en développement aura pour conséquence pour les générations à venir, une augmentation de la transmission du VIH car 85% des adolescents du monde vivent dans ces pays et chaque année, environ 15 millions d’adolescents de 10 à 19 ans donnent na issance à un enfant (10).

Niveau d’étude

Dans notre série, 72, 22% des mères se sont arrêtées à l’étude primaire et seulement 16,67% ont suivie des études universitaires, ce qui est largement inferieur au résultat des pays développés où 58,1% des patientes ont fait leur étude à l’université (40). Ce faible niveau scolaire pourrait refléter lemanque de connaissances sur l’infection à VIH chez nos patientesqui les font courir à des circons tances à risque de transmission de l’infection à VIH telles les rapports sexuels précoces et non protégés et/ou avec des partenaires multiples.

Profil socioéconomique

A Madagascar, la vulnérabilité de ces patientes semble être accentuée par les conditions socio- économiques défavorables carla majorité des mères dans notre série sont des femmes au foyer (50%), ou ont un revenu faible (commerçantes, buandeuse, couturières,…) (33,33%). Seules 16,67% d ’entre elles exercent une activité mieux rémunérée (une animatrice, une enseignante etune assistante commerciale). Au Togo, la majorité des mères ont revenu faible et xercent dans le secteur informel ou étaient sans emploi (37). Ces conditions sont connues comme étant l’une des causes de la vulnérabilité des femmes à l’infection à VIH au même titre que les facteurs socioculturels surtout en Afrique.

Situation matrimoniale

Les mères sont mariées dans la plupart des cas (88,89%) comme le constate aussi Cartoux et al au Burkina Faso (42). C’est aussi le cas en France, rapporté par Morin et al. (91,5%) (40).

Statut sérologique des partenaires

Un des problèmes que nous avons constaté c’est le statut sérologique des partenaires des femmes de notre étude qui est dans la grande majorité des cas inconnus. Plusieurs raisons peuvent êtres avancéesPeu. de mères séropositives partage leur statut à leurs partenaires et les femmes éprouvent des difficultés à informer leurs partenaires sexuels d’aller se faire dépister. Ces difficultés peuvent être dues en partie à la crainte qu’elles éprouvent de la réaction de leur conjoint (peur de divorce, de rejet, ou d’abandon), s’ils doivent apprendre qu’elles sont infectées par le VIH et aussi au fait qu’elles seraient rendues responsables de l’introdu ction de l’infection dans le couple (43). Ceci explique le faible taux dépistage des pères dans notre série, signalons que la sérologie du conjoint n’est connue que dans seulement 27,78%. Elle est positive chez 11,11%, et dans 16,67%, et elle était revenue négative. Cette sérodifférence est comparable au 10% retrouve par K.D.Azoumah et al. au Togo (37), mais Brou et al ont retrouves 40,2% au Cote d’Ivoire (44).Le dépistage de ces personnes séro-ignorantes est pourtant très important car il permet une prise en charge précoce et permet de limiter la propagation de l’infection en cas de séronégativité(conseil sur les comportements à adopter pour garder ce statut sérologique négatif)

Antécédents obstétricaux

Bien que dans nos milieux les femmes aient tendance à avoir plusieurs enfants (45), la majorité d’entre elles sont à leur deuxième grossesse dans notre série. Ceci est peut être expliqué par la jeunesse de nos mères. Les nullipares représentent 44,44% des cas. Dans une étude en France, les nullipares eprésentent 30,4% des cas (40). Au Togo, les patientes ont en moyenne 2 à 4 enfants (3 7).

Stade de l’infection selon l’OMS

Dans notre série, une patiente (5,56%) est au stade4 de l’OMS, elle développe une infection opportuniste à type de toxoplasmose c érébrale. C’est l’infection opportuniste la plus classique, car elle est retrouvée chez 15 à 20% des individus infectés par le VIH (46). Au Cote d’Ivoire, 30,9% des patientes sont au stade 3 ou 4 de l’OMS (44). Ceci peut être expliqué par le retard ud diagnostic dans les pays africains où on ne voit les patientes qu’au stade tardif de l’infection. A Madagascar, bien que nos patientes soient jeunes, elles ont été traitées defaçon précoce expliquant ainsi la faible incidence des infections plus avancées.

Prise en charge des patientes

Traitement ARV

Cent pour cent de nos patientes sont traités par l’association Zidovudine, Lamivudine et Lopinavir/Ritonavir, dont 50% sont déjà traités avant la grossesse et seulement 11,11% des cas sont traitées à partir de la 32e SA. Au Togo et dans les autres pays Africains, la prophylaxie se fait dans la quasi totalité des cas par la Névirapine à l’accouchement et/ou un traitement court à l’AZT (37, 47).
Le mode de traitement antirétroviral hautement actif (HAART) est le schéma thérapeutique de choix dans les pays industrialiséscar c’est le plus efficace. Mais cette modalité thérapeutique est beaucoup plus couteuse,c’est pourquoi la plupart des pays à ressource limitée n’ont pas encore adopté ce type de traitement et optent pour les schémas thérapeutiques courts (9). Au Cote d’Ivoire, seuls 43% des patientes bénéficient d’un traitement de type HAART (38).
L’utilisation du protocole HAART dans l’infection p ar le VIH chez les femmes enceintes, quelque soit la manifestation clinique et leur statut immunologique peut avoir plusieurs avantages, démontrés dans les paysriches car les régimes courts d’ARV sont non seulement pas très efficace pour réduire al TME, mais ne sont plus bénéfiques pour la sante de la femme et sont associés à un certain risque de développement de résistance du VIH chez la mère et les enfants, en particulier avec la dose unique de NVP (48, 49). Les bénéfices des HAART chez les mères t esur la PTME observées dans les pays industrialisés se différencient à celles de la population d’Afrique subsaharienne à cause de la fréquence des infections opportunistes et du degré de l’immunodéficience (50).
Pour Madagascar, le Ministère de la Santé Publique, par l’intermédiaire du Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA, a opté, depuis l’année 2006, d’intégrer le traitement antirétroviral hautement ctifa (AZT+3TC+LPV/RTV) dans le cadre de la PTME (36).
Dans notre série, la moitié des patientes sont déjàtraitées avant qu’elles tombent enceintes alors qu’en Cote d’Ivoire le traitement, dans la plupart des cas, n’est institué qu’à la 30 e semaine de la grossesse (38). Ceci peut être expliqué par le faite que dans cette région d’Afrique, la découverte de l’infectio par le VIH se fait de façon tardive.
Les effets indésirables classiques des ARV à base de zidovudine sont les manifestations hématologiques, telles que l’anémie, les neutropénies, leucopénie ; les céphalées ; les troubles gastro-intestinaux comme les nausées et vomissements, diarrhées, douleur abdominale, sont connus en cas de trithérapie comportant des inhibiteurs de la protéase tel la lopinavir. Ces effets indésirables ont été rapportés par les femmes séropositives de notre étude. Mais elons nos résultats, le traitement était dans la grande majorité des cas très bien toléré. eciC est très important à connaitre du faite de son impact sur l’observance. De cette observance dépendra l’efficacité de la PTME. Un changement thérapeutique, arrêt de l’AZT (RETROVIR*), administration de Didanosine (VIDEX*) et de Nélfinavir (VIRALEPT*), avec maintien du 3TC (EPIVIR*), est effectué chez 5,56% de nos patientes après développement d’une anémie sévère (taux d’hémoglobine <6g/dl), cequi est comparable aux résultats rapportés au Cote d’Ivoire où Tonwe Gold et al. ont rapporté une fréquence de 7,5% d’effets secondaires grade 3 ou 4 attribués aux HAART, dont 3 cas d’éruptions cutanéo-muqueuses, attribués à la NVP, associés à une élévation importante du taux d’alanine aminotransferase (ALAT), jusqu’à 50 fois la limite supérieure de la normale ; et une femme a développé une anémie sévère due à l’AZT(38). Des études au Mozambique (51), au Kenya(52), en Thaïlande (53), ont noté que la fréquence des effets secondaires au niveau cutané et hépatique chez lesfemmes enceintes traitées avec le HAART contenant de la NVP sont comparables à cel le retrouvée chez les personnes non enceintes. Au Mozambique, la toxicité hépatique est rencontrée chez 6.3% des patientes traitées de façon systématique par le régime HAART(54). Tout ceci
montre l’intérêt de la surveillance étroite des patients sous ARV plus particulièrement les femmes enceintes qui sont exposées aussi bien que son enfant aux molécules antirétrovirales.

Prise en charge obstétricale

Concernant le mode d’accouchement, la césarienne a été pratiquée dans 83,33% des cas, comparable aux 88% dans certains pays du nord (55), mais contrairement aux pays africains où l’accouchement par voie basse représentent 72,7% au Togo (37) et voire même 88,9% au Burkina Faso (56), alors que l’accouchement par voie basse dans notre série n’est que de 22,78%. La césarienne programmée a démontré son efficacité, en particulier en Europe de l’Ouest (57), mais n’es t à priori pas envisageable de façon généralisée en Afrique du fait de l’inadaptation des structures de soins pour ce type d’intervention médicalisée (58). Chez nous, si le plateau technique et les ressources humaines le permettent ; la césarienne programmée ste recommandée par l’autorité du faite du non disponibilité de la charge virale. En effet, selon les recommandations ; si la charge virale de la mère est indétectable les derniers mois de la grossesse et si les plateaux techniques le permet; la voie basse est autorisée. Si la charge virale n’est pas disponible, la césarienne programmée est aussiautorisée Le problème c’est que la plupart de nos patientes ne sont arrivées dans les formations sanitaires qu’en début du travail, alors que la littérature rapporte que la césarienne en début de travail n’apporte aucun bénéfice (3).
Concernant la prématurité, elle a été constatéeansd 5,56% dans notre série (naissance à 36SA +1J) contre les 7,8% rapporté au Cote d’Ivoire (38).
Le poids des nouveau-nés n’a pas pu être évalué dans otre étude du faite de la non transcription de ce paramètre dans certains dossiers.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-1.GENERALITE
I-1-1.Epidémiologie
I-1-1-1. Aperçu général
I-1-1-2. Contexte Malgache
I-1-2. Virologie
I-1-3.Infection à VIH et grossesse
I-1-3-1. Impact d’une grossesse sur le VIH
I-1-3-2. Impact du VIH sur la grossesse
I-1-3-3.Dépistage du VIH et grossesse
Pour la mère
Pour le nouveau-né
I-2. LA TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH
I-2-1. Définition
I-2-2. Mécanismes de la transmission materno-fœtale du VIH
I-2-3. Facteurs de risque de la TME
I-2-3-1. Facteurs maternels
I-2-3-2. Facteurs infantiles
I-2-3-3. Facteurs retrouvés pendant la grossesse
I-2-3-4. Facteurs au cours de l’accouchement
I-2-3-5. Facteurs en post partum
I-2-4. Les facteurs affectant la TME
I-2-5. Moment de la transmission mère enfant du VIH
I-2-5-1. Pendant la grossesse
I-2-5-2. Le moment de l’accouchement
I-2-5-3. La période de l’allaitemen
I-3. PRISE EN CHARGE DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH
I-3-1. Prévention de la transmission mère enfant du VIH
I-3-1-1. Définition
I-3-1-2. Stratégie d’approche à la PTME selon l’OMS
1er volet : prévention primaire de l’infection à VIH
2ème volet : prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH
3ème volet : prévention de la transmission du VIHd’une femme infectée à son enfant
Les soins anténataux essentiels
Soutien nutritionnel
Prévention de l’infection et traitement au cours de la grossesse
Conseil et dépistage du VIH
Thérapie antirétrovirale dans le cadre du programme PTME
Tolérance des ARV au cours de la grossesse
PTME et choix du mode d’accouchement
PTME et choix du mode d’allaitement
Place de l’interruption médicale de la grossesse
Traitement du nouveau-né
Traitement ARV
Allaitement artificiel
4ème volet Prestation de soins et soutien aux femmes infectées par le VIH à leurs nourrissons et à leurs familles
I-3-1-3. PTME à Madagascar
Pour la mère
Pour le nouveau né
o Nouveau né à terme
o Prématuré (moins de 35 SA)
I-3-2. Traitement des nouveau-nés infectés selon l’OMS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODE
I-1. Cadre de l’étude
I-2. Type d’étude
I.3- Durée de l’étude
I.4- Population d’étude
I-4-1. Mode de recrutement
I-4-2. Critères d’inclusion
I-4-3. Critères d’exclusion ..
I-4-5. Question d’éthique
I-5. Paramètres d’étude
I-6. Traitement des données
II-RESULTATS
II-1. Population d’étude
II-2. Caractères sociodémographiques
II-2-1. Age des patientes
II-2-2.Niveau d’étude
II-2-3.Profession
II-2-4.Situation matrimoniale
II-3.Statut sérologie VIH du ou des partenaires
II-4.Antécédents obstétricaux
II-4-1.Gestité
II-4-2.Parité
II-5.Stade de l’infection à VIH selon l’OMS
II-6 Prise en charge des patientes
II-6-1.Schéma thérapeutique utilisé
II-6-2.Moment d’institution du TARV par rapport à l’âge gestationnel
II-6-3.Effets indésirables cliniques et/ou biologiques du TARV
II-6-4.Prise en charge des effets indésirables du TARV
II-6-5.Prise en charge obstétricale
II-6-5-1.Mode d’accouchement
II-6-5-2.Moment de l’accouchement
II-7.Prise en charge des nouveau-nés
II-7-1.Mode d’allaitement des nouveau-nés
II-7-2.TARV des nouveau-nés et tolérance
II-8.Résultat de dépistage du nouveau-né à 18 mois
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTION
I. DISCUSSION
I-1. Caractéristiques des mères
I-1-1. Age
I-1-2. Niveaud’étude
I-1-3. Profil socioéconomique
I-1-4. Situation matrimoniale
I-1-5. Statut sérologique des partenaires
I-2. Antécédents obstétricaux
I-3. Stade de l’infection selon l’OMS
I-4. Prise en charge des patientes
I-4-1. Traitement ARV
I-4-2. Prise en charge obstétricale
I-4-3. Prise en charge des nouveau-nés
I-4-3-1. Modalité d’allaitement
I-4-3-2. Traitement ARV
I-5. Taux de la transmission mère-enfant
II.SUGGESTION
CONCLUSION

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