MECANISMES DE LA DISSEMINATION LYMPHATIQUE PAR LES TUMEURS MALIGNES DU SEIN

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HISTOLOGIE 

Le sein est constitué de la glande mammaire recouverte d’un plan cutané.

La peau et la plaque aréolo-mamelonnaire

La peau adhère intimement à la glande par les ligaments de Cooper. Elle ne glisse pas sur les tissus sous-jacents car dépourvue de tissu adipeux. Elle est séparée de la glande par le muscle mamillaire constitué essentiellement de fibres circulaires. La contraction de ce muscle sous l’influence du froid, des stimulations sexuelles, et de la succion, réduit la surface aréolaire et projette le mamelon en avant.
Le mamelon est cylindrique, pigmenté, séparé de l’aréole par un sillon. A la surface du mamelon, les orifices d’abouchement des canaux galactophores sont disposés de façon circonférentielle. Chacun est bordé d’un épithélium pavimenteux stratifié, kératinisé. En dehors des états de grossesse et d’allaitement, ils sont habituellement comblés de kératine.
L’aréole est un disque cutané, de 15 à 30mm de diamètre +/- pigmentée. Sa surface est irrégulière et on y observe de petites saillies (12 à 20) : les tubercules de Morgagni. Ce sont des glandes sébacées qui, pendant la grossesse sont plus volumineuses et plus nombreuses : on parle alors de tubercules de Montgoméry.

La glande mammaire

Dans chaque sein, la glande mammaire est une masse de densité variable, discoïde aplatie d’avant en arrière, de contour irrégulier. Elle est organisée en une vingtaine de lobes. Chaque lobe est composé de 20 à 40 lobules et chaque lobule contient 10 à 100 alvéoles.
 L’unité de base est l’acinus ou l’alvéole. L’alvéole est une cavité arrondie en forme de cul de sac qui constitue la partie sécrétrice de la glande.
 Chaque acinus se draine par un canal intra-lobulaire ou alvéolaire ou canal de 3ème ordre.
 Les acini et les canaux intra-lobulaires forment un lobule qui se draine par un canal inter-lobulaire (canal galactophore de 2ème ordre)
 Plusieurs lobules se réunissent pour former un lobe glandulaire qui se draine par un canal galactophore de 1er ordre. Ces canaux galactophores qui convergent vers le mamelon s’élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon.

Le tissu adipeux et conjonctif

Etroitement liée au tissu glandulaire, la quantité de tissu adipeux est en grande partie responsable du volume des seins, lequel n’a aucun effet sur la production et la qualité du lait. On distingue deux couches graisseuses :
 la couche antérieure pré-glandulaire qui n’existe pas au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire. Elle est cloisonnée par des travées conjonctives : les ligaments de Cooper qui relient la peau à la glande en formant les crêtes de Ducret ;
 la couche postérieure est limitée par le fascia superficialis. Elle est séparée de l’aponévrose du grand pectoral par du tissu conjonctif.
Le tissu conjonctif intra-lobulaire ou palléal est un tissu non adipeux, sensible aux variations hormonales, plus lâche et plus cellulaire que le tissu conjonctif inter-lobulaire.
L’ensemble peau-glande-graisse glisse sur le grand pectoral.

PHYSIOLOGIE DU SEIN

Action des hormones gonadiques sur le sein

 Œstrogène
Les œstrogènes agissent directement sur les canaux excréteurs de la glande mammaire. Leur action est parfois directe et peut provoquer notamment une hyperhémie, une rétention de sodium et d’eau au niveau de la glande comme dans le syndrome pré-menstruel.
Les œstrogènes ont pour effet de stimuler la croissance des canaux galactophores, élèvent l’index mitotique à l’extrêmité du canal, entraînant la pigmentation de l’aréole. Ils stimulent la différenciation et le développement de l’épithélium galactophorique [38].
 Progestérone
L’action directe de la progestérone sur la glande mammaire ne semble pouvoir s’exercer que si celle-ci a été préalablement préparée par les œstrogènes.
Elle entraîne une prolifération alvéolo-acineuse et son action complète celle des œstrogènes pour qu’elle limite la croissance des canaux galactophoriques. Elle permet le développement des acini.
L’effet indirect de la progestérone semble résulter d’une production de la prolactine. Au niveau du sein la progestérone s’oppose à l’augmentation de la perméabilité capillaire provoquée par les œstrogènes ; elle diminue donc les phénomènes œdémateux [9].
L’ovaire est responsable de la croissance pubertaire, du maintien avec modulation périodique de la glande durant la reproduction.
L’ovariectomie totale chez la petite fille supprime le développement des seins au moment de la puberté ; par contre, à l’âge adulte elle entraîne une faible modification du volume des seins.

Action des hormones extra-gonadiques

 La prolactine
La stimulation entraîne une contraction des alvéoles et une dilatation des galactophores. Elle favorise aussi la vidange des acini.
 La FSH (follicule stimulating hormone)
Elle provoque le développement des follicules et la sécrétion d’œstrogène (folliculine). En plus, elle développe et maintient les caractères sexuels secondaires.
 La LH (lutéinique hormone)
Elle provoque l’ovulation avec formation de corps jaune et sécrétion de progestérone.
 La glande surrénale et la thyroïde
Elles semblent tous les deux intervenir dans le développement des glandes mammaires.

MECANISMES DE LA DISSEMINATION LYMPHATIQUE PAR LES TUMEURS MALIGNES DU SEIN : 

Les cancers du sein sont de loin réputés être parmi les cancers les plus lymphophiles. Cependant, la dissémination tumorale par voie vasculaire lymphatique est fréquente et a souvent un impact pronostique péjoratif majeur.

Les différentes étapes de la dissémination lymphatique :

Les cellules cancéreuses qui quittent le foyer tumoral initial doivent franchir des étapes successives : chaque étape représente un obstacle que seul un petit nombre de cellules cancéreuses ayant réussi à s’adapter à un nouvel environnement réussiront à franchir. Ces différentes étapes sont les suivantes:
• le détachement cellulaire et l’invasion de la matrice extra-cellulaire ;
• l’intravasation : passage dans la circulation ;
• survie dans la circulation ;
• extravasation ;
• survie et prolifération dans un site étranger.

Les mécanismes de la sélection cellulaire

La fréquence des métastases varie selon les individus et le type de leur prolifération. Leur délai d’apparition est également très variable. Différents mécanismes peuvent être proposés pour expliquer ces différences.
 Mécanismes génétiques
La capacité d’une tumeur à faire des métastases est un caractère secondairement acquis par mutation et/ou par réarrangement chromosomique. Les gènes impliqués sont encore mal connus.
 Mécanismes immunologiques
Les défenses cellulaires anti tumorales sont assurées essentiellement par :
• les lymphocytes T cytotoxiques CD8 : ils interviennent en réponse à des antigénes de surface reconnus comme étrangère ; présentés en association avec les molécules de classe I du CMH (complexe majeur d’histocompatibilité) ;
• les lymphocytes natural killer (NK) responsables d’une cytotoxicité directe non restreinte par le CMH.
Les mécanismes d’échappement de la réponse immunitaire anti-tumorale sont nombreux, dont par exemple :
• la diminution de l’expression des molécules de classe I du CMH, qui limite la reconnaissance par les lymphocytes T cytotoxiques CD8 ;
• la sécrétion de cytokines immuno-suppressives par la tumeur elle-même.

L’extension lymphatique (voir figure 10)

La métastase ganglionnaire se fait selon le drainage ganglionnaire normal de la région atteinte. Exemple : les ganglions axillaires pour un carcinome mammaire du quadrant supéro-externe.
Le premier relais ganglionnaire du drainage lymphatique est appelé « ganglion sentinelle ». Depuis quelques années, des protocoles de traitement de certaines tumeurs consistent à prélever le ganglion sentinelle, puis à ne faire de curage ganglionnaire que lorsque celui-ci est envahi par la tumeur.
Les cellules cancéreuses arrivent dans un ganglion satellite par les canalicules lymphatiques (1). Elles peuvent entraîner une réaction inflammatoire et y être détruites : la migration dans les ganglions de drainage d’antigènes ou de débris tumoraux peut induire dans le ganglion plusieurs réactions inflammatoires (2) : hyperplasie lymphoïde folliculaire ou paracorticale, prolifération histiocytaire dans les sinus, réaction tuberculoïde. La présence d’un gros ganglion lymphatique dans la zone de drainage d’un cancer n’est donc pas synonyme d’une métastase ganglionnaire. Elles peuvent aussi rester latentes (3) ou parfois, traverser le ganglion et aller vers les ganglions suivants (4). Le plus souvent, les cellules cancéreuses envahissent le ganglion en s’y multipliant (5). Elles envahissent la capsule ganglionnaire fixant le ganglion au tissu voisin (6). Puis, elles donnent une lymphangite néoplasique en aval (7) qui peuvent coloniser un autre ganglion ou parfois en amont, pouvant ainsi provoquer des œdèmes de compression importants (8).

DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE : 

C’est le recueil de cellules détachées de leur contexte tissulaire permettant d’établir à partir des frottis réalisés, l’étude de la morphologie cellulaire. Très souvent, il est suffisant pour permettre un diagnostic. Toutefois, cet examen ne permet pas d’affirmer le caractère in situ ou infiltrant d’une prolifération maligne [19, 20, 86].
Cependant, la ponction des ganglions satellites (axillaires, sus claviculaires) apporte une information supplémentaire dans le cadre du bilan pré-thérapeutique lorsqu’elle met en évidence la présence d’une métastase ganglionnaire [70].
La cytoponction (CP) simple dans son principe qui est d’extraire la plus grande quantité possible de cellules, est délicate dans sa technique, car il ne faut pas traumatiser les cellules par une aspiration trop brutale, ou par un étalement trop vigoureux ou trop timide. Il faut toujours partir du principe que toute technique est bonne si elle est efficace et productive, permettant un diagnostic cytologique utile aux patients.
Si l’efficacité de la technique utilisée n’est pas totalement satisfaisante, il n’est pas toujours nécessaire de changer radicalement de méthode, mais seulement d’y apporter quelques modifications ou ―petits trucs‖ pour l’améliorer de façon sensible.
Les critères de qualité de la CP sont la quantité du matériel cellulaire interprétable, la qualité de l’étalement et la qualité du compte rendu cytopathologique diagnostique.
Quelle que soit la technique utilisée, le médecin ―ponctionneur‖ doit rigoureusement appliquer les règles élémentaires de la ponction. Les gestes de la CP ne s’improvisent pas, et tout médecin appelé à ponctionner doit avant tout suivre un court apprentissage s’il veut bénéficier des résultats de cette méthode, car aucun appareillage sophistiqué ne viendra au secours d’un opérateur maladroit.
Qu’il soit clinicien, radiologue, chirurgien ou pathologiste, le médecin qui fait la CP est responsable de la qualité du prélèvement, et, donc, directement responsable du rendement diagnostique.

Matériels et techniques

Matériels

Le matériel utilisé pour les ponctions directes est simple. Il s’agit essentiellement d’aiguilles jetables dont le diamètre varie de 5/10e à 7/10e de millimètre, et la longueur de 25 à 38 mm. La préférence va à l’aiguille ―bleue‖ de 6/10e ou 23 G.
Des seringues en plastique à usage unique de 10 ml ou 20 ml peuvent être adaptées en cas de besoin à un ―pistolet‖ pour une aspiration plus forte.
Des lames de verre propres (pas de lamelles) et dégraissées, un fixateur, des flacons propres mais non stériles, des porte-lames comportant des cases dans lesquelles les lames vont être installées, une par une, après que le produit de ponction a été étalé, enfin des enveloppes matelassées seront employées en cas d’expédition par la poste ; un matériel plus sophistiqué étant utilisé en cas de techniques spéciales (stéréotaxie, voire échographie, etc.)
Une fiche signalétique comportant le nom, le prénom, l’âge, le sexe, la localisation mammaire droite ou gauche, le quadrant, comportera également un schéma avec, si possible, quelques lignes d’observation et des résultats de mammographie, voire d’échographie.
Du coton sera utilisé de préférence à des compresses pour la désinfection locale à l’alcool puis pour le pansement comportant également du sparadrap micropore si possible pour comprimer de façon durable le, ou les points de ponction. Bien entendu, une table d’examen permettant d’allonger la patiente est souhaitable, de même qu’un négatoscope afin de consulter les différents documents radiologiques transmis.

Technique

Palpation

L’examen clinique minutieux et la palpation se font sur le patient d’abord assis puis allongé, en décubitus dorsal, parfois latéral, bras levé le plus souvent (position pendant l’échographie) [7].
La position allongée bras levé est particulièrement utile pour les gros seins, qui s’étalent bien sur le gril costal.
Palpation de tout le sein (les quatre quadrants, la plaque aréolo-mamelonnaire, le sillon sous-mammaire, le prolongement axillaire jusqu’au creux axillaire) main et doigts bien ―à plat‖, en faisant rouler la glande entre le gril costal et les doigts, index et médius, à la façon d’un ―rouleau compresseur‖.
Repérage précis de la lésion à ponctionner en comparant son examen aux données mammo-échographiques. Il est parfois nécessaire de mobiliser le bras ou de faire s’asseoir puis se réallonger le patient et de rechercher un signe clinique d’appel : mobilité ou non de la tumeur sous la peau, ou sur le plan profond, ride cutanée, rupture du galbe, voire simple ―rigidité‖, petite attraction aréolaire ou simple plissement ou déplissement asymétrique de l’aréole, examen à jour frisant, etc.
La taille de la tumeur, la consistance, sa situation dans le sein (1 h, 2 h, etc.), et sa distance par rapport au mamelon sont à noter sur la fiche signalétique. Désinfection simple à l’alcool.
Une éventuelle anesthésie de contact, par crème est peu efficace ; ou au froid, est aussi le plus souvent inutile. Le froid donne une sensation désagréable de brûlure, ―cartonne‖ et rigidifie la région (on ne palpe plus rien) et provoque ensuite une vasodilatation réflexe ce qui augmente le risque d’ecchymose post-CP.
Ne jamais faire d’anesthésie locale par injection de produit qui dissocie et altère les cellules. L’immobilisation du nodule entre l’index et le médius de la main gauche, contre la paroi thoracique et jamais entre deux côtes.
Toujours sur une côte, évite ainsi toute complication (voire un exceptionnel pneumothorax) en cas de mouvement intempestif de la patiente ou de l’aiguille (lésion de petite taille, dure, fibreuse, etc.).

Ponctions

Il faut planter l’aiguille au centre du nodule fermement immobilisé, d’un coup sec à travers la peau, puis suivre son trajet jusqu’au centre de la lésion.

Ponction des kystes

Le liquide est aspiré lentement à l’aide d’une seringue, ou mieux, du pistolet-seringue. On vérifie la vacuité du kyste en passant les doigts dans le fond de la cavité, pour pousser le liquide vers l’aiguille. Celle-ci est alors retirée lentement, en continuant à aspirer très doucement, pour éviter une blessure vasculaire par piqûre du fond du kyste. On retire complètement l’aiguille en relâchant très doucement le piston. Un lâcher brutal refoulerait dans la cavité le liquide aspiré dans la seringue.
En général, il est préférable de vider le kyste en totalité et en une seule fois ; si le kyste est pluriloculaire, un léger déplacement de l’aiguille à travers la ou les cloisons permettra de vider les autres cavités.
En cas de persistance d’une tumeur résiduelle, celle-ci doit être immédiatement reponctionnée : il s’agit soit encore de liquide que l’on évacue, soit d’une lésion solide qui est alors ponctionnée selon les recommandations ci-après :
Lorsque le kyste est vide, il faut procéder à une compression immédiate et ferme de la cavité par une boule de coton bien serrée ce qui est préférable à la compresse qui est plus molle et plus déformable.

Ponction des lésions solides

 Introduction de l’aiguille
L’aiguille (6/10e, 23G, bleue) est introduite verticalement d’un mouvement sec et précis jusque dans le nodule et devra être guidée par les changements de consistance. La perception de ces changements de consistance directement transmis aux doigts par l’aiguille, sans interposition de seringue ou de pistolet, est l’un des très gros avantages de la ponction ―à l’aiguille seule‖. La préférence va ―à l’aiguille seule‖ chaque fois que cela est possible.
Cette technique est séduisante par son élégance et sa discrétion ; elle n’est pas traumatisante pour la tumeur, ni impressionnante pour la patiente.
La sensibilité s’acquiert vite avec un peu d’expérience et beaucoup d’attention.
En général, c’est le centre du nodule qui est abordé par l’aiguille.
En cas de tumeur ―ulcérée‖, ou à centre nécrotico-hémorragique, il convient de piquer latéralement et non plus verticalement, ou dans le bourrelet périphérique solide.
En cas de mastite carcinomateuse, de sein globalement inflammatoire, oedémateux, sans nodule nettement individualisable, la ponction est très difficile. Il faut piquer tangentiellement et superficiellement sous la peau pour recueillir les cellules qui se trouvent dans les lymphatiques sous-cutanés ou libres dans l’oedème.
En cas de nodule de perméation, il est préférable d’utiliser des aiguilles plus fines, 24 ou 25G, de rester en surface (lésions peu épaisses) et en oblique en s’aidant parfois d’une aspiration à la seringue.
 La ponction elle-même
Capitale pour la cellularité des prélèvements, elle comporte des impératifs :
 piquer de façon radiée et multidirectionnelle ;
 tourner l’aiguille sur elle-même, plusieurs fois, lentement ;
 laisser monter par capillarité la sérosité dans l’aiguille ;
 prendre son temps pour chaque série de CP.
On entend par ―radiée et multidirectionnelle‖ une prise centrale et des prises en rayons de roue à 1 h, 3 h, 6 h, 9 h et 12 h, au minimum, pour un nodule de 10 à 15 ou 20 mm de diamètre.
Si la région à ponctionner est plus volumineuse, une ou deux autres séries de prises peuvent être nécessaires selon le même principe.
On entend par ―tourner l’aiguille sur elle-même‖, quart de tour par quart de tour, en comptant jusqu’à 4 avant de présenter l’ouverture de l’aiguille à toute la circonférence du point piqué. Quelques mouvements de va-et-vient sont associés à la rotation de l’aiguille.
On entend par ―laisser monter par capillarité la sérosité dans l’aiguille‖ ne pas aspirer à la seringue, sauf cas exceptionnels, mais profiter de la capillarité, amorcée par les mouvements lents de l’aiguille, pour recueillir une sérosité abondante contenant les cellules, le tissu conjonctif et les substances d’accompagnement : mucus, nécrose, calcifications, inflammation, etc., permettant le diagnostic.
On entend par ―prendre son temps‖ : respecter le temps nécessaire à chaque épisode de la ponction. Ainsi, une seule série de CP radiées et multidirectionnelles peut prendre entre 45 secondes et une minute.
■ À la fin de la CP, l’aiguille est retirée lorsqu’une goutte bombée de sérosité apparaît à l’embout de l’aiguille visible dans le réservoir. Il faut éviter si possible que cette goutte ne tombe dans le réservoir car le matériel cellulaire devient difficile à récupérer et risque d’être perdu.
En cas de ―ponction avec aspiration‖, l’aiguille est montée sur une seringue (10 ml), avec ou sans pistolet, permettant une aspiration forte et facile. Il faut savoir doser la force de l’aspiration pour éviter un prélèvement hématique et laisser le piston revenir doucement à sa position initiale avant de retirer l’aiguille.
■ Ensuite, effectuer, comme pour les kystes, une compression forte et durable (quelques minutes) les doigts bien à plat sur une boule de coton serrée. La patiente accepte le plus souvent d’effectuer elle-même cette compression, même sensible, si les raisons lui en sont données : éviter les ecchymoses sous-cutanées ou même l’hématome intrakystique post-ponction.
Après la (ou les) ponction(s) et à la fin de la compression, un pansement discret, mais compressif, est fait avec un autre coton serré en boule, maintenu par plusieurs bandes de sparadrap micropore.

Étalements – fixation

Avec une certaine habitude, on peut apprécier macroscopiquement la qualité de son prélèvement en étalant le produit sur des lames. La CP sera au besoin renouvelée jusqu’à obtention d’un matériel cellulaire jugé satisfaisant.
Un prélèvement très hématique est difficile à étaler (fibrine coagulée) et risque d’être peu cellulaire.
Un prélèvement est adipeux lorsqu’on étale des amas de graisse translucides et brillants, qui ne sèchent pas à l’air. Il vaut mieux renouveler la CP.
Un prélèvement fait d’une sérosité claire, grise ou rosée, qui s’étale facilement et sèche rapidement, a toutes chances d’être cellulaire. Les nodules dystrophiques, ―mastoses‖ donnent ce type de prélèvement.
Une sérosité riche en placards épais et denses est satisfaisante, et proviennent souvent d’adénofibromes ou de nodules adénomateux.
De nombreux amas avec, ou sans nécrose sont observés dans les CP de tumeurs malignes.
L’étalement sur lames est un temps capital d’une bonne CP, celui dont dépend l’interprétation au microscope et qui doit être parfaitement maîtrisé par l’opérateur.

Table des matières

NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. EMBRYOLOGIE DE LA GLANDE MAMMAIRE
II. ANATOMIE DE LA GLANDE MAMMAIRE
II.1. Anatomie descriptive
II.1.1. Situation
II.1.2. Configuration
II.1.3. Dimensions
II.1.4. Structure
II.2.Rapports mammaires
II.2.1.Plans Pré-mammaires
II 2.2.Plans rétro-mammaires
II.3.Vascularisation et innervation
II.3.1.Les artères
II.3.2.Les veines
II.3.3.Les nœuds lymphatiques
II.3.4.Innervation
III.HISTOLOGIE
III.1.La peau et la plaque aréolo-mamelonnaire
III.2. La glande mammaire
III.3. Le tissu adipeux et conjonctif
IV. PHYSIOLOGIE DU SEIN
IV.1 Action des hormones gonadiques sur le sein
IV.2 Action des hormones extra-gonadiques
IV.3 Variations physiologiques
V. MECANISMES DE LA DISSEMINATION LYMPHATIQUE PAR LES TUMEURS MALIGNES DU SEIN
V.1. Les différentes étapes de la dissémination lymphatique :
V.3. L’extension lymphatique
V. DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE
V.1. Matériels et techniques
V.1.1. Matériels
V.1.2. Technique
V.1.2.1.Palpation
V.1.2.2.Ponctions
V.1.2.2.1.Ponction des kystes
V.1.2.2.2.Ponction des lésions solides
V.1.2.3.Étalements – fixation
V.1.2.4.Les types de colorations
V.2.Résultats
V.2.1.Cytoponctions non significatives
V.2.2.Cytoponctions significatives bénignes
V.2.3.Cytoponctions suspectes
V.2.4.Cytoponctions malignes
VI.ASPECTS CYTOLOGIQUES DES LESIONS MAMMAIRES
VI.1. Lésions inflammatoires
VI.1.1. Abcès du sein : mastites aigues
VI.1.2.Mastites à plasmocytes
VI.1.3. Cytostéatonecrose
VI.1.4.Tuberculose mammaire
VI.2.Les mastopathies bénignes non tumorales
VI.2.2.Les mastopathies bénignes kystiques
VI.2.2.Mastopathies bénignes cliniquement non kystiques
VI.3. Cytoponction des tumeurs bénignes
VI.3.1. Les papillomes intracanalaires
VI.3.2. Les adenofibromes
VI.4. Cytoponction des tumeurs malignes du sein
VI.4.1. Diagnostic positif de malignité
VI.4.2. Classification histologique de la tumeur maligne selon l’OMS
VI.4. Ecoulements par le mamelon :
VI.5.Cytopathologie ganglionnaire
DEUXIEME PARTIE
I.MATERIEL ET METHODE
I.1.Cadre d’étude
I.2.Type et période d’étude
I.3.Population d’étude
1.4. Matériels d’étude
1.5.Recueil et analyse des données
II.RESULTATS
II.1. Etude descriptive
II.1.1. Données épidémiologiques
II.1.2. Données anatomopatholgiques
II.1.2.1. Masse mammaire
II.1.2.1.1. Aspects topographiques
II.1.2.1.2. Durée d’évolution
II.1.2.1.3. Aspects macroscopiques
II.1.2.1.4. Aspects microscopiques
II.1.2.2.Adénopathies
II.1.2.2.1. Aspects macroscopiques
II.1.2.2.2. Aspects cytologiques
II.2. Etude analytique :
III. DISCUSSION
III.1. Préambule
III.2. Les données épidémiologiques
III.2.2. L’âge
III.2.3.L’origine géographique
III.2.4. L’ethnie
III.3. Les données anatomo-pathologiques
III.3.1. Masse mammaire
III.3.1.1.Aspects topographiques
III.3.1.2.Durée d’évolution
III.3.1.3.Aspects macroscopiques
III.3.2. Aspects microscopiques
III.3.3.Adénopathies satellites
III.3.3.1. Aspects macroscopiques
III.3.3.2. Aspects cytologiques
CONCLUSION, PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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