Mécanismes de déclenchement spontané du travail

La mise en travail ou parturition dans l’espèce humaine correspond à l’apparition de contractions utérines intenses et régulières, associées à des modifications cervicales. Ce processus qui reste en grande partie à élucider, est dépendant de nombreux facteurs encore très mal connus. Les études menées pour mettre en évidence le ou les facteurs du déterminisme de la parturition sont de fait limitées par la dimension éthique de la recherche. Toutefois, le rôle fondamental des prostaglandines a pu être mis en exergue [7]. La prise en charge de la grossesse est de plus en plus médicalisée, tant au niveau de la surveillance qu’au niveau de la gestion de l’accouchement. Ainsi pour divers motifs, l’accouchement est planifié, soit pour raisons de convenance, soit pour raisons médicales [53]. Il existe à la disposition des obstétriciens de multiples modalités de déclenchement de l’accouchement dont la principale consiste en l’utilisation de prostaglandines [53]. Le déclenchement du travail est l’une des interventions les plus pratiquées en Obstétrique. Son objectif principal est la réduction de la morbi-mortalité maternelle et néonatale. Les taux de déclenchement du travail varient selon les pays et les régions, les taux les plus élevés étant retrouvés dans les pays industrialisés [30]. En France, la fréquence du déclenchement a doublé en 20 ans, passant de 10,4 % en 1981 à 20,3 % en 2003 [66]. Aujourd’hui, la dinoprostone est la molécule la plus prescrite dans le déclenchement du travail pour son efficacité et son innocuité. Le misoprostol, analogue synthétique de la prostaglandine E1, est un concurrent de la dinoprostone bien qu’il n’ait pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Il a l’AMM dans la prévention et le traitement des lésions gastroduodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens [66, 76]. Depuis Margulies en 1992 dans le Lancet [52], beaucoup d’auteurs rapportent leur expérience et plus de 120 essais sont répertoriés aujourd’hui, ce qui démontre l’engouement des obstétriciens vis-à-vis de cette molécule [57]. Les essais contrôlés ont montré que ce produit était efficace pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail et en particulier permettait une augmentation significative du nombre d’accouchements dans les 12 ou 24 heures par rapport à la dinoprostone [66]. En Afrique, l’utilisation des prostaglandines se heurte à un obstacle économique: prix élevé (supérieur à 30 euros), un stockage nécessitant une température basse jusqu’au moment de l’utilisation entre autres [59]. Plusieurs avantages du misoprostol militent en faveur de son utilisation surtout dans les pays en développement. Cependant, son innocuité n’a pas été suffisamment évaluée, ce qui fait qu’actuellement le misoprostol n’est pas autorisé à l’usage obstétrical. Néanmoins, force est de constater que son usage à travers le monde est très répandu, les voies d’administration variées et les posologies disparates. Quelques études africaines seulement rapportent leur expérience sur le sujet [1, 22, 28, 44, 58 59]; les données relatives au déclenchement du travail au Sénégal sont inexistantes. Ce constat nous a amené à faire le point sur le déclenchement au misoprostol dans notre structure.

RAPPELS

Définition

Le déclenchement artificiel du travail se définit comme une intervention médicale destinée à induire de manière artificielle des contractions utérines qui provoquent l’effacement progressif et la dilatation du col utérin, aboutissant à la naissance d’un enfant [38].

Historique

Hippocrate est le précurseur de l’induction du travail ; ses travaux remontent au Vème avant Jésus Christ (J.C). Il recommandait principalement deux méthodes : la stimulation mammaire et l’ Hippocratic succussion qui consistait à placer la patiente dans les branches d’un arbre que l’on secouait. Ceci était censé déclencher le travail et guider le fœtus dans la bonne position. A la même époque, des mixtures de médecine traditionnelle étaient utilisées pour la maturation du col et la rupture artificielle des membranes était déjà pratiquée [8]. Ambroise Paré, en 1573, appliquait le principe de « l’accouchement forcé » au traitement des hémorragies de la grossesse en développant un instrument qui permettait une dilatation mécanique du col [24]. Louise Bourgeois, sage-femme, ayant travaillé avec Ambroise Paré, en a été l’une des pionnières en obstétrique [8]. Cependant, ce n’est qu’au milieu du XVIIIème siècle, en Angleterre, lors d’une réunion des obstétriciens les plus célèbres d’Outre-Manche à laquelle participaient Macaulay, C. Kelly, James Barlow et Ramsbotham, qu’étaient définis les principes présidant cette opération. Leurs conclusions étaient entérinées par le Collège Royal des Médecins de Londres [24]. Edward Rigby, en 1779, démontrait l’existence d’une relation entre le mamelon et la contraction utérine. Cet argument était mis en pratique par Friedreich en 1839, qui introduisait à cet effet l’usage des sinapismes et des vésicatoires. En 1853, Hermann Friedrich Kilian et Friedrich Wilhelm Scanzoni, suivant le même principe, annonçaient l’apport des ventouses et des frictions répétées [24].

Par ailleurs, la stimulation interne de l’utérus était réalisée par des moyens les plus variés. La rupture des membranes, proposée par Puzos en 1749, était utilisée par Macaulay et Denman dès le milieu du XVIIIème siècle [8]. Les procédés de dilatation artificielle du col utérin étaient également développés au XIXème siècle. Ainsi, Schnakenberg de Marbourg, en 1837, mettait au point un appareil appelé « Sphénosiphon »[24]. Par la suite, divers outils étaient élaborés et la sonde de Foley est encore utilisée de nos jours. Quant au décollement des membranes au niveau du pôle inférieur de l’œuf dans le but d’induire le travail, il était mis en pratique en 1800 par Alexandre Hamilton [24]. Au courant du deuxième quart du XXème siècle, les moyens chimiques prenaient le pas sur les méthodes physiques de déclenchement du travail du fait des risques infectieux et traumatiques de ces derniers [24]. Ainsi, faisait son apparition l’ergot de seigle, premier produit utilisé pour le déclenchement du travail, mais rapidement abandonné du fait de l’hypertonie utérine qui en était la rançon. Il était très vite remplacé par le sulfate de quinine associé aux extraits pituitaires et à la spartéïne. Leur action sur l’induction de contractions utérines leur a valu une utilisation dans ce domaine. La mortalité périnatale restait cependant élevée car l’utilisation d’extraits hypophysaires était responsable d’hypertonies pouvant aller jusqu’à la rupture utérine [8]. La synthèse de l’ocytocine, réalisée en 1953 par Vincent Du Vigneaud, permettait d’obtenir un produit pur aux effets constants et dénués des inconvénients des extraits post-hypophysaires [24]. Enfin, Kurzrock et Lieb, gynécologues de New York, démontraient en 1930 les propriétés utérotoniques du liquide séminal humain. Le terme de prostaglandine était créé par Von Euler en 1934 pensant qu’il s’agissait d’une sécrétion prostatique. Bergstrôm, en 1962, élucidait leur structure chimique et réalisait la biosynthèse des prostaglandines F2ɑ et E2 à l’Institut Karolinska de Stockholm en 1964. Lors de la même année, leur effet stimulant sur la contraction utérine était mis en évidence par Bygdeman. Ces travaux, repris en 1968, permettaient à Sultan Karim de réaliser la première induction du travail et de mettre en évidence les propriétés maturantes des prostaglandines E2 sur le col utérin [24]. En 1987, Rabe rapportait pour la première fois en Allemagne les effets utérotoniques du misoprostol après prise par voie orale et Mariani Neto était le premier à publier au Brésil sur son utilisation dans le déclenchement du travail [24]. Ces prostaglandines sont en passe de devenir l’outil quasi absolu dans le déclenchement artificiel du travail, que l’indication soit médicale ou de convenance.

Epidémiologie

Le taux de déclenchement artificiel du travail est en constante augmentation dans le monde ; il est passé :
– de 9 à 21,2 % aux Etats-Unis entre 1989 et 2004 [67] ;
– de 25 à 29 % en Australie entre 1998 et 2007 ; et
– de 0,4 à 22,7 % en France entre 1980 et 2010 [20] avec une grande disparité entre établissements allant de 11 à 56% [36].

La fréquence de l’induction du travail varie de nos jours en fonction des pays et des structures d’accueil. Alors que dans les pays industrialisés elle dépasse 20%, elle est inférieure à 10% en Afrique [30]. En France en 2003, 20% des femmes enceintes avaient bénéficié d’une induction du travail dont 6,3 % d’accouchements programmés [38]. Durant la même année, le taux de déclenchement du travail était assez variable, allant de 10 % en Suède et au Danemark à 32 % en Belgique ou en Irlande du Nord. Cela étant probablement dû à une politique différente de déclenchement entre ces pays [8]. Wing et al., aux Etats Unis en 2011, recensent 22% d’induction du travail et Kundodyiwa et al. rapportent, en 2009, un taux de 20% au Royaume-Uni et au Canada [48, 83].

En Australie, Dodd et al. rapportent une fréquence de déclenchement du travail plus élevée en 2002 (27%). Cette pratique était moins répandue en Chine avec une fréquence de 15% [15,21]. En Afrique, la pratique du déclenchement du travail est moins importante : 2,5% au Mali [22], 2,3 % à Abidjan et 3,3% à Libreville .

Mécanismes de déclenchement spontané du travail 

Le processus physiologique de l’accouchement, ou parturition, est complexe. À ce jour, sa compréhension se heurte à des obstacles au plan méthodologique tant par les limites de la recherche chez la femme enceinte que par l’inadéquation des études réalisées sur les modèles animaux. Le déclenchement spontané du travail correspond d’une part à l’apparition d’une activité contractile au niveau du myomètre et d’autre part à des modifications du col utérin.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL
1. Définition
2. Historique
3. Epidémiologie
4. Mécanismes de déclenchement spontané du travail
5. Déclenchement artificiel du travail
5.1. Appréciation des conditions mécaniques
5.2. Indications du déclenchement artificiel du travail
5.3. Contre-indications du déclenchement artificiel du travail
5.4. Méthodes de déclenchement artificiel du travail
5.5. Implications médico-légales
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectifs de l’étude
2. Cadre d’étude
2.1. Site de l’étude
2.2. Locaux
2.3. Ressources humaines
2.4. Activités
3. Patientes et méthodes
3.1. Type et durée de l’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Critères de non inclusion
3.5. Paramètres étudiés
3.6. Collecte des données
3.7. Analyse des données
4. Résultats
4.1. Résultats descriptifs
4.1.1. Fréquence
4.1.2. Age
4.1.3. Antécédents
4.1.4. Données cliniques et paracliniques à l’admission
4.1.5. Modalités du déclenchement
4.1.6. Résultats du déclenchement
4.1.7. Caractéristiques du nouveau-né
4.1.8. Evolution et pronostic
4.1. Résultats analytiques
4.2.1. Induction du travail
4.2.2. Induction du travail et dose de misoprostol
4.2.3. Délai d’entrée en travail
4.2.4. Morbidité
5. Discussion
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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