Soutenance mémoire
MECANISMES D’ACTION DU VACCIN ANTI-HEPATITE
POPULATIONS AYANT ECHAPPE A LA TROISIEME DOSE
Le nombre de la population qui a échappé à la troisième dose du vaccin anti-HVB varie en fonction des années, il a été compris dans le royaume entre environ 5 000 nourrissons (3%) en 2001 et moins de 50 000 (11%) en 2003 et 2004. Dans la région de Marrakech le nombre varie entre 2 000 enfants (3%) en 2002 et plus de 7 000 (12%) en 2001 (Fig. 5, 6, 7 et 8).
COUVERTURE VACCINALE ANTI-HEPATITE B
A partir des données obtenues du ministère de la santé, le taux de couverture de la troisième dose de vaccin contre l’HVB (HB3) varie en fonction des années, il a atteint 43 % en 2000 pour arriver à plus de 96 % en 2005. La même constatation a été observée en analysant les taux de couverture dans la région de Marrakech, celui-ci a passé de 75 % en 2000 à 96 % en 2004 (Figure 9 et10). Couverture vaccinale HB3 au Maroc
DISPARITES ENTRE LE MONDE RURAL ET URBAIN
Dans la région de Marrakech, cette disparité est objectivée en chiffre, selon les données fournis par le SIAAP, en 2000 environ 6400 ont été vaccinés en urbain par rapport à environ 1400 en rural. En 2001 et 2002 presque le même scénario qui s’est reproduit (Fig. 11,12, et 13).
RAPPEL THEORIQUE SUR L’HEPATITE VIRALE B
Dans le monde, 350 millions de personnes sont infectées par le virus de l’hépatite B (VHB) et 25 % d’entre elles meurent de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire. L’hépatite B est due à un virus de type sauvage dans 40 % des cas et à un mutant pré-C dans 60 %. L’histoire naturelle de l’hépatite chronique à VHB présente 3 phases successives une phase d’immunotolérance, une phase immunoréactive avec une rupture de cette immunotolérance et une phase où la réplication virale s’éteint. L’état de porteur inactif se caractérise par la présence dans le sérum d’anticorps antiHBe, de taux sériques d’ADN du VHB indétectables et des transaminases normales. Les traitements actuellement disponibles sont principalement l’interféron alpha, et les analogues nucléotidiques d’efficacité moindre et d’effets indésirables importants. Les marqueurs utilisés pour apprécier l’efficacité des traitements sont la disparition de l’Ag HBe, la séroconversion avec l’apparition d’anticorps anti-HBe et la diminution de la charge virale. La véritable guérison de l’hépatite chronique B, caractérisée par la négativation de l’AgHBs et la disparition complète de la virémie est rare. Le vaccin contre l’hépatite B est sûr et efficace. Ainsi, la vaccination universelle de tous les nouveau-nés devrait être mise en oeuvre dans tous les pays (48).
HISTORIQUE DE L’HEPATITE VIRALE B
L’hépatite virale est une maladie avec multiples causes, décrite pour la première fois au 5ème siècle avant J-C. Quand Hippocrate avait décrit l’ictère épidémique, il avait sans doute référé aux personnes atteintes d’une hépatite virale B aigue comme aux autres agents qui peuvent infecter le foie. Les ictères épidémiques décrits à travers l’Histoire, étaient particulièrement observés après les guerres au 19ème et 20ème siècle. La plupart de ces éruptions étaient dues à l’hépatite A. Cependant, la transmission de l’hépatite B était aussi de mise dans les régions qui commence à utiliser des produits dérivés de sang. -En 1883 Connaissance de la forme de l’hépatite transmise par l’inoculation directe du sang ou par des produits dérivés de celui-ci par Lurman en Allemagne.
– Dans la première partie du 20ème siècle Description des éruptions des hépatites à « long terme d’incubation » dans une variété des groupes à risques comprenant des personnes hospitalisés pour des maladies vénériennes, diabète, et tuberculose ; patients qui avaient été transfusés ; personnes qui avaient été inoculées par le sérum des patients en convalescence de rougeole ou orillons ; et les militaires qui avaient reçus le vaccin de la fièvre jaune durant la 2ème guerre mondiale. L’ictère après le vaccin de la fièvre jaune était relaté à un lot spécifique contenant le sérum humain. – Des études sur des volontaires dans les années 1930 et 1940 ont porté la preuve de la cause virale de ces ictères avec au moins deux agents étiologiques. – En 1947, Mac Callum et Bauer avaient proposé la courante nomenclature hépatite virale A pour l’hépatite infectieuse et B pour « son homologue dans le sérum ». A cette époque il est connu que ces deux pathologies aient chacune une épidémiologie différente. L’hépatite A transmise par voie oro-fécale, son incubation est de 2 à 6 semaines et touchant les jeunes enfants. En revanche, l’hépatite B transmise par voie transcutanée par exposition aux produits dérivés du sang, son incubation est plus longue de 2 à 6 mois et atteignant le plus souvent les adultes. -En 1960 et 1970 Krugman avait décrit deux types de virus de l’hépatite MS-1 et MS-2. MS-1 ressemble à celui déjà classé par Mac Callum comme hépatite A. Des études sur des volontaires avaient confirmés que cet agent est transmis par voie oro-fécale et son incubation est de 30 à 38 jours. MS-2 ressemble à l’hépatite B qui a une longue période d’incubation (41 à108 jours) et qui est transmis par voie transcutanée. Ces études avaient aussi confirmé l’existence d’une réaction immunitaire après l’hépatite A ou B. En effet, Krugman et al. avait bouilli une préparation de sérum contenant MS-2 pendant 1 minute pour déterminer l’effet de la chaleur sur l’infectivité de virus ; la préparation a perdu son infectivité et la chaleur a détruit le
matériel susceptible d’être antigénique. Par la suite, cette préparation a été montrée immunogénique mais partiellement protectrice. La description de ce vaccin inactif a rapidement amené au développement de vaccins purifiés de plasma des porteurs de AgHBs. -L’étiologie virale de l’HVB était fermement bien établie par le microscope électronique avec la détection de plusieurs particules virales (dites particules de Dane). Il a été démontré par la suite que la particule de Dane était le virus de l’hépatite B, et sa composante de surface a été désigné antigène de surface du virus de l’hépatite B (AgHBs), la composante du noyau contient ADN viral et l’antigène du « core » (AgHBc). Un troisième antigène relié à l’infectivité, l’antigène « e » (AgHBe) décrit pour la première fois en 1972 par Magnus et Espmark. – En 1977, Rizetto et al. avait détecté un nouvel antigène dans le sérum des patients atteints de maladies chroniques de foie ; l’antigène delta a été par la suite montré qu’il a une capside d’un virus défectueux, classé virus de l’hépatite D (HVD). Ce virus est considéré défectueux dans la mesure où il utilise le virus de l’hépatite B pour sa réplication. D’ici, la prévention de l’HVB englobe aussi celle de l’HVD. -En 1981, les travaux de Maupas et all ont conduit à la découverte du premier vaccin de l’hépatite B dérivé du plasma de porteurs sains.
EPIDEMIOLOGIE DE L’HEPATITE VIRALE B
Dans le Monde
Le monde est réparti en 3 zones d’endémicité, la première de haute endémicité dont la prévalence est supérieure à 8%, la deuxième d’endémicité intermédiaire où la prévalence de l’HVB est entre 2 et 8%, et la 3ème zone d’endémicité faible inférieure à 2% (6) (Figure 14). L’hépatite B est transmise de la mère à l’enfant, par les fluides corporels d’un sujet infecté, par voie sexuelle, et en transcutané surtout chez les toxicomanes utilisant les drogues dans des seringues. La fréquence de l’HVB et les modèles de transmission varient de façon remarquable à travers les différentes régions du monde. A peu prés de 45% de la population mondiale vive dans des régions où la prévalence de l’HVB chronique est élevée (plus de 8% de la population est AgHBs positive), 43% vive dans celles où la prévalence est modérée (2 à 8% de la population est AgHBs positive), et 12% vive dans celles où l’endémicité est faible (moins de 2% de la population est AgHBs positive.) (Fig.14) (67). Dans les régions de haute endémicité, le risque d’infection par HVB dépasse 60% et la plus part des infections se produisent à la naissance ou au jeune âge où le risque de développer
l’HVB chronique est très important. Vu que, la plus part des HVB dans le jeune âge sont asymptomatiques, la phase aigue de la maladie passe inaperçue, mais les taux de maladies hépatiques chroniques et le cancer du foie sont élevés. Les régions avec une endémicité élevée incluent la majorité de l’Asie (sauf le Japon et l’Inde), la plupart de moyen orient , le bassin d’Amazone de l’Amérique de sud, la majorité des groups des îles pacifiques, l’Afrique et autres populations spécifiques comme les originaires d’Alaska , les originaires d’Australie (67). Les mécanismes de transmission dans le jeune âge dans les régions de haute prévalence sont variables. Généralement les infections se regroupent dans les ménages de personnes avec une infection chronique. Le déterminant majeur de l’infection comprend la contamination par des mères, frères et sœurs AgHBs positifs. La contribution de la transmission périnatale dans le fardeau global de la maladie est relatée à la prévalence de AgHBe chez les femmes enceintes. Si une mère est AgHBs et AgHBe positive, 70 à 90% de leurs enfants seraient infectés s’ils n’ont pas reçu une immunoprophylaxie. Parmi les nouveau-nés issus de mères AgHBs positives et qui sont AgHBe négatives, approximativement 5 à 20% sont infectés à la naissance. Les enfants de femmes AgHBs positives, qui n’ont pas été infecté à la naissance courent un grand risque d’attraper la maladie durant leur enfance à cause de contact intrafamilial avec les personnes infectées (67). Dans les pays d’Asie d’Est et de Sud, comme dans le pacifique 35 à 50% des femmes AgHBs positive sont AgHBe positive. Il est estimé que 3 à 5% de tous les enfants dans ces pays peuvent développer HVB chronique à la naissance et cela tend à 30 à 50% de toutes les infections chroniques chez ces enfants qui peuvent résulter de la transmission périnatale. Dans les régions de haute endémicité où la prévalence de AgHBe chez les femmes enceintes est diminuée (Afrique, Amérique de Sud, et Moyen Orient), la transmission périnatale contribue peu dans le groupe des enfants souffrants d’HVB chronique que la transmission dans le jeune âge. Généralement dans ces régions, 1 à 2% des enfants développent l’infection chronique et 10 à 20% de toutes les infections chroniques chez les enfants résultent de l’exposition périnatale. Dans les régions d’endémicité modérée, le risque de contracter l’HVB durant la vie est de 20 à 60% et les infections touchent tous les âges. L’hépatite aigue est de plus en plus diagnostiquée car l’infection atteint les adolescents et les jeunes adultes. En plus, le taux élevé des maladies chroniques du foie relatées à l’HVB est dû à la prévalence élevée de l’HVB chronique. Généralement , dans les zones d’endémicité modérée 2 à 7% des femmes enceintes sont AgHBs positive et moins de 20% des femmes AgHBs positive sont AgHBe positive ; d’où la transmission périnatale explique une petite proportion (10 à 20%) de personnes atteintes d’infection chronique. Dans ces régions, la transmission de HVB dans la jeune enfance peut être tout à fait variable dans les différentes régions ou parmi les groupes ethniques dans un même pays. L’hépatite aigue parmi les adultes tend à se produire dans les mêmes groupes à risques comme dans les pays développés. Dans les régions à faible endémicité, le risque de contracter l’infection est moins de 20% et la plus part des infections se produisent parmi les adultes des groupes à risque bien définis. Les groupes à haut risque d’infection incluent les toxicomanes utilisant les injections intraveineuses, les homosexuels, les hétérosexuels à partenaires multiples, contacts intrafamiliaux avec les personnes porteurs d’une HVB chronique, les patients hémodialysés et le personnel qui travaille dans les unités de dialyse, détenus, personnel de santé exposé au sang et aux autres fluides corporels infectieux, et les handicapés mentaux.
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Table des matières
INTRODUCTION
METHODOLOGIE
RESULTATS
I- POPULATIONS CIBLES DE VACCINATION ANTI- HEPATITE B
II- POPULATIONS VACCINEES CONTRE L’HEPATITE B
III- POPULATIONS AYANT ECHAPPE A LA TROISIEME DOSE
IV – COUVERTURE VACCINALE ANTI-HEPATITE B
V – DISPARITES ENTRE LE MONDE RURAL ET URBAIN
DISCUSSION
I- RAPPEL THEORIQUE SUR L’HEPATITE VIRALE B
A- HISTORIQUE
B- EPIDEMIOLOGIE DE L’HEPATITE VIRALE B
C- VIROLOGIE
D- HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE
E- PRINCIPES THERAPEUTIQUES
F- PREVENTION DE L’HEPATITE B
1- MESURES GENERALES
2- PROPHYLAXIE POST-EXPOSITIONNELLE
II- VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B
A- INTRODUCTION
B- STRATEGIES ET ACTIONS
C- BENEFICES ATTENDUS
D- VACCINS DISPONIBLES
E- EFFICACITE DU VACCIN
F- MECANISMES D’ACTION DU VACCIN ANTI-HEPATITE
G- PROBLEMES DE NON OU FAIBLES REPONDEURS
H- DOSE DE RAPPEL
I- VACCINS DE L’AVENIR
J- CALENDRIER VACCINAL
K- COUVERTURE VACCINALE
L- CONTROLES SEROLOGIQUES APRES VACCINATION
M-EFFETS INDESIRABLES ET LEUR EVALUATION
N- EVALUATION DU RAPPORT BENEFICE / RISQUE
O- EVALUATION ECONOMIQUE
P- INDICATIONS
Q-CONTRE INDICATIONS
R- ASPECTS TECHNIQUES DE LA VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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