Soutenance mémoire
Mécanismes d’action des antalgiques opioïdes
Afin de mieux comprendre le mécanisme d’action antalgique des opioïdes agonistes des récepteurs opiacés, nous allons tout d’abord nous intéresser à la physiologie des voies de la douleur.
Physiologie de la douleur
La douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle, potentielle ou décrite en ces termes par le patient », selon l’association internationale d’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain IASP, 1979) (11). La douleur est différenciée en deux types selon sa durée : la douleur aiguë et la douleur chronique. La douleur aiguë est un signal d’alarme qui disparait avec un traitement étiologique de la cause de la douleur. Elle a donc un rôle de protection de l’organisme dont l’anxiété et la peur en sont l’expression affective immédiate. La douleur chronique dure plus de 3 mois. Elle altère la personnalité du patient ainsi que sa vie familiale, sociale et professionnelle. Elle n’a plus de fonction de protection et est appelée alors douleur maladie (12). Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) « la douleur chronique est susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient ».
Les voies ascendantes de la douleur
La voie de la douleur emprunte trois neurones successifs.
Des détecteurs spécifiques, les récepteurs nociceptifs, détectent les stimuli douloureux. Ils sont reliés à des fibres nerveuses appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires » dont le corps cellulaire se situe dans le ganglion rachidien. Ces récepteurs nociceptifs se trouvent dans la peau, les muscles, les os, les articulations, les tendons, et les viscères. Les fibres nerveuses nociceptives sont constituées de fibres de petits calibres Aδ et C. Les fibres Aδ (peu myélinisées, de vitesse de conduction moyenne) sont principalement des mécanonocicepteurs qui interviennent dans les douleurs aiguës bien localisées. Les fibres C (non myélinisées, de conduction lente) sont des nocicepteurs polymodaux (réponses aux stimuli mécaniques, thermiques et chimiques) qui sont impliqués dans les douleurs sourdes, mal localisées (13). Les signaux proprioceptifs et tactiles non nociceptifs sont quant à eux véhiculés par des fibres de gros calibres très myélinisées, donc de conduction rapide, les fibres Aβ. Les neurones primaires conduisent ensuite l’information nociceptive jusqu’à leur terminaison, dans la corne postérieure de la moelle. Par ailleurs, lors d’une lésion tissulaire ou d’une inflammation, plusieurs médiateurs vont être produits par les tissus lésés, c’est ce qui est communément appelé la « soupe inflammatoire » (14). Nous y retrouvons, entre autres, la bradykinine, les prostaglandines et l’histamine. Ces médiateurs activent et/ou sensibilisent les nocirécepteurs.
Au niveau de la corne postérieure de la moelle, les fibres nerveuses font relais à un deuxième neurone. Ce neurone secondaire croise immédiatement la moelle pour former la voie spinothalamique en position ventrolatérale de la moelle et conduire l’information dans les différentes régions du thalamus. Il fait alors relais à un troisième neurone, dans la région ventrale postéro-latérale du thalamus, qui conduit l’information du thalamus vers différentes régions du cortex somatosensoriel et quelques structures limbiques. L’information transmise au cortex somatosensoriel permet la localisation précise de la douleur. L’information transmise au système limbique donne la dimension affective de la douleur en provoquant une sensation désagréable.
Mécanismes de contrôle de la douleur
Il existe des mécanismes de contrôle représentés par deux systèmes principaux :
Le contrôle segmentaire ou « gate control »
Ce système de contrôle s’applique au niveau médullaire. La sensibilité nociceptive est véhiculée par des fibres nerveuses de petit calibre, peu ou pas myélinisées (fibre Aδ et C), donc de vitesse moyenne ou lente, alors que la sensibilité tactile est véhiculée par des fibres de gros calibre très myélinisées rapides (fibres Aβ). La théorie du Gate Control de Melzack et Wall en 1965 suggère qu’il existe des interneurones qui inhibent les messages douloureux venant des fibres de petit calibre. Les fibres de gros calibre stimulent ces interneurones et donc inhibent le message nociceptif. Cela expliquerait l’effet antalgique du massage et de la neurostimulation transcutanée (15).
Contrôle inhibiteur supra segmentaire ou voies inhibitrices descendantes
Il existe deux types de contrôle inhibiteur descendant :
– Les contrôles inhibiteurs descendants déclenchés par des stimulations cérébrales Le principe de ce système de contrôle repose sur le fait que la stimulation de certaines zones cérébrales peut bloquer la transmission spinale des messages nociceptifs.
Ces contrôles sont issus du tronc cérébral pour agir sur la moelle. Au niveau bulbaire plusieurs zones sont identifiées comme ayant une fonction analgésique : la substance grise périaqueducale, le noyau raphé magnus, le noyau giganto cellulaire et le noyau réticulé latéral du tractus solitaire. À partir de cette région bulbaire, les fibres empruntent le funiculus dorsal et rejoignent les neurones spinaux à chaque étage pour réaliser un effet inhibiteur sur les neurones convergents. Les neuromédiateurs impliqués dans ce système inhibiteur descendant sont les opioïdes endogènes, (les enképhalines, les endorphines et les dynorphines), la sérotonine et la noradrénaline. Ces opioïdes endogènes découverts en 1975 par John Hughes et Hans Kosterlitz dérivent tous de trois précurseurs : la proopiomélanocortine, la proenképhaline et la prodynorphine .
En thérapeutique, les mécanismes sérotoninergiques inhibiteurs descendants justifient l’utilisation des antidépresseurs tricycliques dans le traitement de la douleur .
– Les contrôles inhibiteurs diffus déclenchés par stimulations nociceptives (CIDN) La stimulation douloureuse des fibres à petit diamètre déclenche un système d’inhibition descendant issu de la substance grise périaqueducale et du noyau raphé magnus. Ces stimulations activent les neurones du bulbe rostro-ventral qui inhibent à leur tour l’activité des neurones nociceptifs des cornes dorsales de la moelle. Le contrôle inhibiteur est généré vers tous les étages médullaires sauf celui concerné par l‘influx douloureux. Ce contrôle bloque les informations nociceptives arrivant à ces métamères, et on ne ressent qu’une seule douleur à la fois, la plus intense. Ce contrôle met la douleur la plus importante en évidence. L’importance du CIDN est proportionnelle à l’intensité du stimulus douloureux et à sa durée. Les neuromédiateurs impliqués sont sérotoninergiques et endomorphiniques (17).
Les différents types de douleur
On classe la douleur en trois types physiopathologiques :
– Par excès de nociception : la douleur par excès de nociception, aussi appelée douleur périphérique, est déclenchée par l’activation des nocicepteurs périphériques. Cette activation est causée par l’inflammation ou des dommages mécaniques sur les tissus. Le système de contrôle inhibiteur est alors dépassé. Les différentes étiologies peuvent être cancéreuses, inflammatoires, traumatiques, ou encore ischémiques.
– Neuropathiques : douleurs associées à une lésion du système nerveux périphérique ou central. Le processus de transmission de la douleur est alors modifié. Les causes de douleurs neuropathiques sont les traumatismes, compressions ou dégénérescences nerveuses, les troubles métaboliques.
– Les douleurs dysfonctionnelles : elles sont liées à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur, sans lésion identifiée. Les plus fréquentes sont la fibromyalgie, la céphalée de tension, le syndrome de l’intestin irritable et le syndrome de vessie douloureuse.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Définitions
B. Histoire des opioïdes
C. Mécanismes d’action des antalgiques opioïdes
1. Physiologie de la douleur
2. Les récepteurs opioïdes
3. Classification des opioïdes
4. Utilisation des antalgiques opioïdes dans la douleur
D. Risques liés à l’usage des antalgiques opioïdes
1. Risques immédiats
2. Risques à long terme
E. État des lieux de la consommation
1. Aux États-Unis
2. En France
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE
A. Objectifs principal et secondaire
B. Méthodologie de l’étude qualitative
1. Type d’étude
2. Constitution de l’échantillon
3. Réalisation du guide d’entretien
4. Recueil de données et interprétation
C. Données de l’Assurance Maladie
III. RÉSULTATS
A. Caractéristiques des médecins généralistes de l’étude et des entretiens
B. Modalités de prescriptions d’antalgiques opioïdes des médecins généralistes
1. Introduction d’un antalgique opioïde
2. Renouvellement si non primo prescripteur
3. Évolution des pratiques depuis 2017
4. Dépistage des facteurs de risque de mésusage à l’initiation d’un antalgique opioïde
C. Pratiques concernant le mésusage d’antalgiques opioïdes
1. Facteurs de risques de mésusage
2. Concernant le repérage et la prise en charge du mésusage
3. Freins et aides identifiés par les praticiens
4. Suggestions pour limiter le mésusage
D. Données de prescription des médecins généralistes du Calvados
1. Evolution des prescriptions d’antalgiques opioïdes depuis 2016
2. Répartition des prescripteurs d’antalgiques opioïdes
IV. DISCUSSION
A. Données de prescription en France et dans le Calvados
B. Vécu des praticiens face au mésusage d’antalgiques opioïdes
1. Freins au soin face au mésusage d’antalgiques opioïdes
2. Leviers dans la prise en charge
C. Etude des pratiques des médecins généralistes du Calvados concernant le mésusage d’antalgiques opioïdes
1. Prévention du mésusage
2. Repérage du mésusage
3. Prise en charge du mésusage
D. Forces et Limites de l’étude
1. Forces de l’étude
2. Limites de l’étude
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES
