Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR L’ORGANISME
Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme. D’une façon générale, cette altération est la plus manifeste dans les situations qui mettent en jeu les réserves fonctionnelles (effort, stress, maladies aiguës). Cette diminution des réserves fonctionnelles induit une réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression. De même, plusieurs systèmes de régulation de paramètres physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé [32].
Il faut souligner que cette réduction fonctionnelle liée au vieillissement est très variable d’un organe à l’autre (vieillissement différentiel inter -organe) [32].
De plus, à âge égal, l’altération d’une fonction donnée varie fortement d’un individu âgé à l’autre (vieillissement interindividuel) [32].
La population âgée est ainsi caractérisée par une grande hétérogénéité. En effet, les conséquences du vieillissement peuvent être très importantes chez certains sujets âgés et être minimes voire absentes chez d’autres individus du même âge (vieillissement réussi, vieillissement usuel, vieillissement avec maladies) [32].
Effets du vieillissement sur les métabolismes
La composition corporelle de l’organisme se modifie au cours du vieillissement. Ce dernier s’accompagne à poids constant, d’une réduction de la masse maigre (en particulier chez le sujet sédentaire) et d’une majoration proportionnelle de la masse grasse (en particulier viscérale) [30]. Les besoins alimentaires (qualitatifs et quantitatifs) des personnes âgées sont sensiblement identiques à ceux d’adultes plus jeunes ayant le même niveau d’activité physique.
Le métabolisme des glucides est modifié au cours de l’avance en âge. La tolérance à une charge en glucose est réduite chez les personnes âgées indemnes de diabète sucré ou d’obésité, témoignant d’un certain degré de résistance à l’insuline [30].
D’une façon générale, les tests biologiques d’exploration dynamique s’avèrent fréquemment perturbés en raison de la réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations de stress, sans que cette réponse ne soit obligatoirement le témoin d’une pathologie.
Effet du vieillissement sur le système nerveux
De nombreuses modifications neuropathologiques et neurobiologiques du système nerveux central ont été décrites au cours du vieillissement parmi lesquelles il faut principalement mentionner : la diminution du nombre de neurones corticaux, la raréfaction de la substance blanche et la diminution de certains neurotransmetteurs intracérébraux (en particulier l’acétylcholine) [30].
Les fonctions motrices et sensitives centrales sont peu modifiées par le vieillissement. En revanche, le vieillissement du système nerveux central se traduit par une augmentation des temps de réaction et par une réduction modérée des performances mnésiques concernant notamment l’acquisition d’informations nouvelles. Cette réduction, objectivée au moyen de certains tests, n’est pas à même d’expliquer les troubles de la mémoire ayant un retentissement sur la vie quotidienne [30].
Le vieillissement s’accompagne d’une réduction et d’une déstructuration du sommeil. La diminution de sécrétion de mélatonine par l’épiphyse rend compte au moins en partie d’une désorganisation des rythmes circadiens chez les individus âgés.
La réduction de la sensibilité des récepteurs de la soif (osmorécepteurs) et les modifications du métabolisme de l’arginine vasopressine (AVP) rendent compte au moins en partie de la diminution de la sensation de la soif chez les personnes âgées [4].
L’ensemble de ces modifications concourt à majorer la vulnérabilité cérébrale des personnes âgées à l’égard des agressions, et notamment le risque de syndrome confusionnel.
La diminution du nombre de fibres fonctionnelles mesurables par l’augmentation des temps de conduction des nerfs périphériques est à l’origine d’une diminution de la sensibilité proprioceptive (hypopallesthésie) qui favorise l’instabilité posturale [32].
Le vieillissement du système nerveux autonome se caractérise par une hyperactivité sympathique (augmentation des taux plasmatiques des catécholamines) et par une réduction des réponses sympathiques en raison d’une diminution de sensibilité des récepteurs aux catécholamines. La tachycardie induite par l’effort est ainsi moins marquée chez les sujets âgés que chez les adultes d’âge moyen [30].
Effets du vieillissement sur les organes des sens
Le vieillissement oculaire s’accompagne d’une réduction de l’accommodation (presbytie) gênant la lecture de près. Ce processus débute en fait dès l’enfance, mais les conséquences fonctionnelles apparaissent vers l’âge de la cinquantaine. Il se produit aussi une opacification progressive du cristallin débutant à un âge plus tardif et retentissant sur la vision (cataracte) [31].
Le vieillissement de l’appareil cochléovestibulaire s’accompagne d’une perte progressive de l’audition (portant principalement sur les sons aigus) à l’origine d’une presbyacousie [31].
Les données concernant les modifications du goût et/ou de l’olfaction au cours du vieillissement sont plus controversées.
Effets du vieillissement sur le système cardiovasculaire
Le débit cardiaque au repos est stable et peu diminué à l’effort avec l’avance en âge. Toutefois, le vieillissement cardiaque s’accompagne de modifications anatomi ques : augmentation de la masse cardiaque et de l’épaisseur pariétale du ventricule gauche à l’origine du moins bon remplissage ventriculaire par défaut de la relaxation ventriculaire. Cette altération de la fonction diastolique est habituellement compensée par la contraction des oreillettes (contribution de la systole auriculaire) et la préservation de la fonction systolique ventriculaire qui contribuent au maintien du débit cardiaque [30].
Le vieillissement de la paroi artérielle se caractérise par des modifications structurelles de l’élastine, la rigidification du collagène, la calcification et l’altération de la vasomotricité artérielle. La diminution de la compliance artérielle qui en résulte rend compte de l’augmentation de la pression artérielle systolique avec l’âge [30].
Effets du vieillissement sur l’appareil respiratoire
La diminution de la compliance pulmonaire, de la compliance thoracique et du volume des muscles respiratoires rendent compte de la réduction de la capacité ventilatoire au cours du vieillissement. On constate une augmentation du volume aérien non mobilisable en fin d’expiration et une réduction du calibre des bronches distales qui diminue les débits expiratoires (c’est à dire la baisse du rapport volume expiré / unité de temps étudié par le VEMS ou par le débit expiratoire de pointe) [30].
Par ailleurs, la capacité de diffusion de l’oxygène et la pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) diminuent progressivement avec l’âge.
Effets du vieillissement sur l’appareil digestif
Le vieillissement s’accompagne de modifications de l’appareil bucco-dentaire, d’une diminution du flux salivaire, d’une diminution de la sécrétion acide des cellules pariétales gastriques et d’une hypochlorhydrie gastrique [30,38].
Par ailleurs, le temps de transit intestinal est ralenti chez le sujet âgé par diminution du péristaltisme [30].
La fonction pancréatique exocrine n’est que modérément altérée.
Le vieillissement est associé à une diminution de la masse et du débit sanguin hépatiques. La réduction de la clairance métabolique qui en résulte peut-être atténuée pour certains médicaments.
Effets du vieillissement sur l’appareil locomoteur
Le vieillissement du muscle squelettique se traduit au plan histologique par une diminution de la densité en fibres musculaires, au plan anatomique par une réduction de la masse musculaire (sarcopénie) et au plan fonctionnel par une diminution de la force musculaire [31,53].
Le vieillissement osseux se caractérise par la réduction de la densité minérale osseuse ou ostéopénie (principalement chez la femme sous l’effet de la privation œstrogénique de la ménopause) et par la diminution de la résistance mécanique de l’os [30, 31,53].
Le vieillissement du cartilage articulaire se caractérise essentiellement par la diminution de son contenu en eau, la réduction du nombre de chondrocytes et la modification de sa composition en glycosaminoglycanes. Ces modifications génèrent un amincissement du cartilage et une altération de ses propriétés mécaniques à l’origine d’une fragilité, accentuée par l’existence d’ostéophytes marginaux [51].
Effets du vieillissement sur l’appareil urinaire
Au cours du vieillissement, il se produit une perte du nombre de néphrons fonctionnels (variable d’un individu à l’autre), induisant une réduction de la filtration glomérulaire et des capacités d’élimination du rein [30].
La clairance de la créatinine des personnes âgées de 80 ans est d’environ la moitié de celle de sujets de 20 ans ayant le même poids [4].
Cependant, les résultats de certaines études démontrent que cette modification de la fonction rénale épargne certains individus âgés et résulterait plus des effets cumulés de différents processus pathologiques (immunologiques, infectieux, toxiques, ischémiques…) que des effets propres du vieillissement [30].
La fonction tubulaire est aussi modifiée au cours du vieillissement. Les capacités de concentration et de dilution des urines diminuent progressivement avec l’avance en âge.
Effets du vieillissement sur les organes sexuels
Chez la femme, la ménopause s’accompagne de l’arrêt de la sécrétion ovarienne d’œstrogènes, de la disparition des cycles menstruels, de l’involution de l’utérus et des glandes mammaires [30].
Chez l’homme, il se produit une diminution progressive de la sécrétion de testostérone qui est variable d’un individu à l’autre. Une proportion importante d’hommes âgés conserve une spermatogenèse suffisante pour procréer [30].
Le vieillissement s’accompagne d’une augmentation du volume de la prostate [30]. Le retentissement du vieillissement sur la fonction sexuelle, variable d’un individu à l’autre, est influencé par le statut hormonal, mais aussi par des facteurs sociaux, psychologiques et culturels [35].
Effets du vieillissement sur la peau et les phanères
Le vieillissement cutané intrinsèque est caractérisé par une altération du tissu élastique, un épaississement fibreux du derme, un aplanissement de la jonction dermo-épidermique et une diminution du nombre de mélanocytes. Ces modifications sont plus prononcées sur les zones découvertes exposées aux rayonnements UV (vieillissement extrinsèque, actinique ou héliodermie). La peau du sujet âgé prend un aspect plus marqué par des rides et des ridules [30]. La vitesse de croissance des cheveux et des ongles diminue avec l’âge. La réduction du nombre de mélanocytes contribue au grisonnement des cheveux [30].
L’activité des glandes sébacées et sudoripares diminue, contribuant à une certaine sécheresse cutanée [30].
Effets du vieillissement sur le système immunitaire
La réponse immunitaire humorale est globalement préservée chez les personnes âgées. En revanche, la réponse immunitaire à médiation cellulaire est diminuée, notamment celle impliquant les lymphocytes T.
La mise en jeu de certaines interleukines (IL), qui interviennent dans la coopération des cellules immunitaires, est modifiée avec l’avancée en âge : diminution de la production d’IL-2 et d’IL-4 et augmentation de l’IL-6 [32].
L’immunisation conférée par la vaccination n’est pas altérée chez les personnes âgées en bonne santé, même si les taux d’anticorps produits sont inférieurs à ceux observés chez des sujets plus jeunes [32].
VIEILLISSEMENT ET MALADIES LIEES AU GRAND AGE : INTERACTIONS ET FRONTIERES
Certaines maladies ou syndromes dont la fréquence augmente avec l’âge ont longtemps été confondus avec l’expression du vieillissement.
Il en est ainsi de [32]:
• la maladie d’Alzheimer à début tardif, longtemps considérée comme l’expression du vieillissement cérébral,
• l’insuffisance cardiaque comme le témoin du vieillissement cardiaque,
• l’athérosclérose comme celui du vieillissement artériel,
• l’incontinence vésicale comme la conséquence du vieillissement urinaire.
En fait, on sait aujourd’hui que ces troubles sont en rapport avec des processus pathologiques, certes très fréquents chez les personnes âgées, mais non obligatoires.
A ce titre, l’étude des centenaires qui illustrent le vieillissement extrême est particulièrement intéressante. Ainsi, le fait que certains centenaires soient indemnes de maladie d’Alzheimer ou d’insuffisance cardiaque, indique que ces troubles ne sont pas l’expression du vieillissement [30]. L’augmentation de la fréquence de certaines maladies chez les sujets âgés peut s’expliquer de plusieurs façons.
En premier lieu, la durée d’exposition à certains facteurs de risque de maladies augmente avec l’avancée en âge (effet cumulatif du temps).
En second lieu, les modifications induites par le vieillissement peuvent dans certains cas faciliter la survenue de maladies. Par exemple, l’altération de la fonction diastolique et l’augmentation de charge des oreillettes, rendent ces dernières plus vulnérables à un facteur pathologique responsable d’hyperexcitabili té et peuvent faciliter la survenue d’un trouble du rythme auriculaire. En dernier lieu, les progrès de la prise en charge de certaines maladies chez les adultes d’âge moyen contribuent à allonger l’espérance de vie de ces patients et à augmenter la prévalence de certaines maladies. Par exemple, la diminution de la mortalité résultant d’une meilleure prise en charge de l’HTA et des progrès dans le traitement de l’infarctus du myocarde vont révéler l’apparition d’autres affections à un âge plus avancé.
Dans certains cas et en l’état actuel de nos connaissances, il peut exister un continuum entre certains effets du vieillissement et certaines pathologies. Par exemple, l’ostéopénie qui résulte du vieillissement peut favoriser les tassements vertébraux ou les fractures par insuffisance osseuse, même en l’absence de traumatisme [30, 31,53].
MECANISMES A L’ORIGINE DU VIEILLISSEMENT
Tous les mécanismes responsables du vieillissement ne sont pas élucidés. Les progrès de la recherche permettent toutefois a ujourd’hui de mieux appréhender certains facteurs intervenant dans ce processus. Le vieillissement est un phénomène complexe et multifactoriel.
Facteurs génétiques
Plusieurs travaux ont mis en évidence des relations étroites entre certains facteurs génétiques et le vieillissement. Chez l’homme, les études menées chez les jumeaux ont montré que la durée de vie semble fortement liée à des facteurs génétiques. Chez les centenaires, certains génotypes sont retrouvés en moyenne plus fréquemment que che z des sujets plus jeunes, indiquant qu’un terrain génétique particulier est associé à une plus grande longévité. Enfin, l’origine génétique des syndromes de vieillissement prématuré met en relief le rôle des facteurs héréditaires dans le contrôle du vieillissement [30].
Certaines altérations acquises du matériel génétique pourraient intervenir dans le vieillissement. La fréquence des altérations de l’ADN (délétions, mutations) et des anomalies de sa réparation augmente de façon importante avec l’âge. Ces anomalies sont particulièrement fréquentes au niveau de l’ADN mitochondrial et pourraient être induites par des facteurs extérieurs, comme par exemple l’exposition aux radiations, ou bien à des facteurs intrinsèques, comme par exemple la division cellulaire [32].
La mort cellulaire programmée ou apoptose est déterminée par l’expression de gènes spécifiques.
Protection contre les radicaux libres et le stress oxydatif
Les radicaux libres, éléments très réactifs produits au cours du métabolisme de l’oxygène, exercent un stress oxydatif prononcé capable d’altérer l’ADN et les acides gras de la membrane cellulaire. L’organisme se protège contre ces radicaux par plusieurs systèmes : les superoxydes dismutases, les catalases, la glutathion peroxydase séléno-dépendante et les vitamines anti-oxydantes (A, E, C).
Au cours du vieillissement, cet équilibre est altéré avec d’une part une production de radicaux libres augmentée au sein des mitochondries et d’autre part des systèmes de protection moins efficaces. L’importance de ce mécanisme dans le vieillissement a été soulignée par l’induction expérimentale d’une surexpression du gène de la superoxyde dismutase et de la catalase chez la drosophile qui s’est traduite par une augmentation de leur longévité [30].
Un autre système de protection de l’organisme, les « heat shock proteins » (HSP), est altéré au cours du vieillissement.
Les HSP représentent une famille de protéines produites en réponse aux agressions, au choc thermique, aux traumatismes ou aux glucocorticoïdes.
Ces protéines rendent les cellules plus résistantes à une nouvelle agression et stimulent les systèmes de réparation et le catabolisme des macromolécules endommagées.
Au cours du vieillissement, la sécrétion de ces protéines est diminuée et le urs effets cellulaires sont réduits en raison d’un défaut de transduction du signal intracellulaire.
Glycation non enzymatique des protéines
Les protéines à demi-vie longue subissent des modifications au contact du glucose. Le glucose réagit spontanément sans intervention enzymatique avec les groupements NH des acides aminés pour former une base de Schiff, ce qui conduit à former des produits terminaux de la glycation, appelés AGE products (advanced glycation end products).
Les protéines de la matrice extracellulaire, dont la durée de vie dans l’organisme est très longue, sont très touchées par la glycation. La glycation modifie les propriétés de ces protéines, les rendant plus résistantes à la protéolyse et empêchant leur renouvellement.
La glycation des protéines peut aussi se produire à partir du pentose, conduisant à la formation de pentosidine. L’importance de la glycation des protéines a été soulignée par l’effet de médicaments qui inhibent la glycation, se traduisant par un ralentissement du vieillissement de certaines fonctions chez des animaux d’expérience. Au cours du diabète sucré, il se produit aussi une glycation exagérée des protéines, liée à l’élévation de la glycémie (l’hémoglobine glyquée est un marqueur bien connu de l’équilibre g lycémique). [30]
Aussi, le diabète est considéré par certains aspects comme un modèle de vieillissement accéléré, et il existe de nombreuses analogies entre les effets du diabète et ceux du vieillissement.
Autres facteurs
Du fait de la complexité du vieillissement et de la diversité des facteurs mis en cause, de nombreux autres mécanismes sont proposés pour expliquer ce processus. Il existe de nombreuses «théories du vieillissement».
Toutefois, les progrès de la biologie permettent, sur la base de faits expérimentaux, d’étayer ou de réfuter certaines de ces théories et les années à venir apporteront d’autres éléments pour mieux comprendre le vieillissement et ses mécanismes.
STRATEGIES POUR RALENTIR LE VIEILLISSEMENT
Le vieillissement en tant que conséquence du temps qui passe est un phénomène obligatoire et inéluctable. Toutefois, plusieurs travaux de recherche ont montré qu’il était possible d’influencer le vieillissement ou la longévité par des facteurs expérimentaux, si bien que des stratégies capables de ralentir le vieillissement sont envisageables.
Restriction diététique
Plusieurs travaux ont montré que la restriction calorique allongeait la durée de vie d’animaux d’expérience (nématodes, insectes, rongeurs).
La ration calorique restreinte doit être inférieure à 70% de la ration ingérée spontanément et doit être débutée tôt dans la vie, juste après la maturation sexuelle. Certaines maladies, comme les cancers et les infections, sont moins fréquentes chez les animaux soumis à la restriction diététique, et certains organes ou fonctions semblent avoir un vieillissement ralenti.
La restriction calorique pourrait agir en ralentissant la glycation des protéines ou en améliorant la protection de l’organisme contre les radicaux libres, le stress ou l’infection. [32]
Chez l’homme adulte, le respect d’un poids «idéal» est un facteur de longévité sachant que, chez le sujet âgé, la restriction calorique est au contraire néfaste.
Activité physique
L’activité physique a des effets qui s’opposent à ceux du vieillissement. Une activité physique régulière ralentit la diminution de la masse musculaire liée à l’avancée en âge.
Parallèlement, l’activité physique limite l’augmentation de la masse grasse et les problèmes métaboliques associés comme l’intolérance au glucose par insulinorésistance.
Les fonctions cardio-vasculaire et respiratoire sont aussi mieux préservées chez les sujets âgés qui ont une activité physique régulière.
Même débutée à un âge avancé, l’activité physique peut a voir des effets positifs sur la santé, notamment en réduisant le risque de maladie cardio-vasculaire et en prévenant le risque de chute. [32]
Lutte contre le stress oxydatif
L’administration au long cours de substances anti-oxydantes (vitamine E, vitamine C, vitamine A et dérivés) a représenté une première voie de recherche.
Les effets anti-vieillissement varient selon les travaux expérimentaux et il n’y a pas de consensus sur l’intérêt de cette approche.
Les premières études chez l’homme d’administration au long cours de la vitamine E et de ß-carotène se sont avérées décevantes pour prévenir les maladies cardio -vasculaires et les cancers, mais leurs effets sur le vieillissement n’ont pas été étudiés.
Une des limites à cette approche pharmacologique est la difficulté à induire une protection anti-radicalaire au niveau intracellulaire. Des travaux expérimentaux basés sur le transfert et l’expression des gènes de la superoxyde dismutase et de la catalase sont particulièrement intéressants et prometteurs. [32]
Correction des déficits hormonaux
Le traitement substitutif de la ménopause (THS) par son action sur l’os, la peau, le cerveau et les organes urogénitaux, s’oppose à certains effets du vieillissement chez la femme [53].
Les concentrations plasmatiques d’hormone de croissance (GH) diminuent chez certains sujets âgés, et l’administration de GH à des hommes âgés ayant des concentrations basses a permis d’augmenter leur masse maigre et de réduire certains effets du vieillissement sur la peau.
Des travaux expérimentaux ont montré que l’administration de déhydoépiandrostérone (DHEA), pouvait améliorer certaines fonctions mnésiques chez le rat âgé.
Inhibition de la glycation
L’inhibition de la glycation des protéines est une voie de recherche intéressante pour s’opposer aux complications du diabète et aussi du vieillissement.
Le traitement de rats non diabétiques par l’aminoguanidine permet de retarder l’augmentation de la rigidité artérielle et de ralentir l’hypertrophie cardiaq ue qui se produit au cours du vieillissement.
Autres approches
Le transfert de gènes codant pour des facteurs de croissance du système nerveux (nerve growth factor notamment) a permis chez le rat de limiter certains déficits cognitifs liés au vieillissement voire de les faire régresser.
L’administration d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine chez les rats normotendus a permis de limiter certains effets du vieillissement artériel, cardiaque et aussi rénal.
La fonction endothéliale dont l’altération est majeure au cours du vieillissement semble bien préservée chez les animaux ayant reçu ce médicament [32]. L’application d’acide rétinoïque a permis de faire régresser certains effets du vieillissement cutané chez l’homme [32].
SITUATION DEMOGRAPHIQUE DES PERSONNES AGEES
Dans le Monde
Sous l’effet d’une baisse de la fécondité et d’une augmentation de la longévité, la population d’un nombre grandissant de pays vieillit rapidement. Entre 2005 et 2050, la moitié de l’augmentation de la population mondiale sera due à l’augmentation de la population âgée de 60 ans ou plus, alors que le nombre d’enfants (personnes de moins de 15 ans) diminuera légèrement [11].
En outre, dans les régions développées, la population âgée de 60 ans ou plus devrait pratiquement doubler (passant de 245 millions en 2005 à 406 millions en 2050) tandis que celle des personnes ayant moins de 60 ans baisserait vraisemblablement (de 971 millions en 2005 à 839 millions en 2050) [11].
La diversité de la dynamique démographique dans les différentes régions du monde se confirme. Alors que la population au niveau mondial dépassera sans doute 9 milliards en 2050, et après cette date continuera à augmenter, celle des régions développées ne changera pratiquement pas et vieillira nettement [11].
Cette image contrastée de l’accroissement de la population et de l’évolution des pyramides des âges s’explique par des tendances divergentes de la fécondité comme de la mortalité. Un niveau de fécondité inférieur au seuil de remplacement fixé à 2,1 enfants par couple est constaté dans les régions développées et cette situation devrait se poursuivre jusqu’en 2050 [25].
Le ralentissement de l’accroissement entraîné par la baisse de la fécondité entraîne un vieillissement de la population, ce qui donne des populations où la proportion de personnes âgées augmente, tandis que la proportion de jeunes diminue [11].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I – DEFINITIONS
II. METHODES D’ETUDE VIEILLISSEMENT
III. EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR L’ORGANISME
IV. VIEILLISSEMENT ET MALADIES LIEES AU GRAND AGE : INTERACTIONS
ET FRONTIERES
V. MECANISMES A L’ORIGINE DU VIEILLISSEMENT
VI. STRATEGIES POUR RALENTIR LE VIEILLISSEMENT
VII. SITUATION DEMOGRAPHIQUE DES PERSONNES AGEES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I-1. Situation géographique
I-2. Situation démographique
I-3. Situation socio-économique
I-4. Situation sanitaire
II. BUT ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
II-1. But de l’étude
II-2. Objectif général
II-3. Objectifs spécifiques
III. METHODOLOGIE
III-1. Type d’étude
III-2. Population d’étude et échantillonnage
III-3. Déroulement de l’étude
III-4. Exploitation des données
IV. RESULTATS
IV-1. Etude descriptive
IV-2. Etude analytique
V. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
