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Configuration externe
Morphologie
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière avec une base située en dessous de la vessie et un sommet en bas en avant représenté par l’apex prostatique. Chez l’adulte, elle mesure 25 à 30 mm de hauteur, 40 mm de diamètre transversal et 25 mm de diamètre antéro-postérieur.
Elle présente 4 faces : antérieure, postérieure et latérales, une base et un sommet ou apex.
La prostate est entourée par une capsule qui constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate mais aussi la prostatectomie radicale.
Anatomie zonale
La description zonale de Mc Neal (Fig. 4) est admise actuellement. Le repère le plus important de cette description est le veru montanum, monticule situé à la face postérieure de l’urètre, donnant issue aux canaux éjaculateurs.
On distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, une zone centrale, une zone transitionnelle, une zone fibromusculaire et une zone péri-urétrale. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découvert de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome bénin.
Rapports
La loge prostatique
Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
en avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe de la capsule prostatique.
Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie rétro-pubienne pour atteindre la prostate par son versant endopelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santorini.
en arrière : l’aponévrose prostato-périnéale de Denonvilliers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate (Fig5).
Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur. Le non-respect de ce plan du décollement expose au risque de marges positives. en bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus en haut : le mince feuillet inter vésico-prostatique.
Rapports dans la loge prostatique
L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le veru montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculus séminal.
L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique. Il participe à la continence expliquant le risque d’incontinence avec la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale.
Rapports par l’intermédiaire de la loge
La face antérieure
Elle répond à l’espace pré-prostatique (Fig 6) qui est limité :
En avant : le 1/3 inférieur de la symphyse pubienne
En arrière : la lame pré-prostatique
En haut : le ligament pubo-prostatique
Latéralement : l’aponévrose périnéale moyenne
L’espace pré-prostatique contient le plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales du pénis, les veines de l’urètre postérieur et de la prostate. L’abord de l’apex prostatique commence par l’hémostase de ce plexus afin de maintenir le champ opératoire le plus exsangue possible.
La face postérieure
Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-périnéale de Denonvilliers à la face antérieure du rectum. Cette aponévrose est fixée au sommet de la prostate et au bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne par le petit muscle recto-urétral de Roux. La dissection de la face postérieure de la prostate est facilitée par la présence de cette aponévrose de Denonvilliers qui délimite une zone avasculaire qui constitue un plan de clivage entre le rectum et la prostate.
Les faces latérales
La prostate répond latéralement à l’espace pelvi-rectal limité en dehors par les muscles releveurs de l’anus. Cet espace contient les bandelettes neurovasculaires dont la préservation améliore le retour des érections.
La base
Elle présente 3 segments :
Un segment antérieur urétral
Un segment moyen inter urétéral
Un segment postérieur vésico-déférentiel
La base prostatique admet un rapport postérieur avec le rectum. Lors de la dissection, il y a un risque de méconnaitre une plaie minime de la paroi rectale qu’il faut réparer en peropératoire.
L’apex
Il est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux. La section de l’urètre doit éviter de léser le sphincter strié afin de préserver la continence post-opératoire.
Vascularisation
Drainage artérielle
La prostate est vascularisée par des branches viscérales de l’artère iliaque interne (Fig 7) :
Artères vésicales inférieures
Artère prostatique : née souvent d’une des branches viscérales de l’artère iliaque interne, en général de l’artère vésico-prostatique ;
des rameaux de l’artère rectale moyenne.
Drainage veineux
Les veines qui drainent la prostate se jettent dans le plexus de Santorini. Les veines efférentes de ce plexus forment les veines vésicales qui rejoignent la veine hypogastrique.
Drainage lymphatique
Il est assuré par trois voies lymphatiques : les nœuds iliaques, pré-sacrés et pré-sciatiques. Ainsi le curage ganglionnaire doit intéresser les ganglions ilio-obturateurs lors du premier temps d’une prostatectomie radicale.
Innervation
Le nerf caverneux représente la branche terminale du plexus hypogastrique.
Le plexus hypogastrique reçoit en arrière les fibres para-sympathiques issues des nerfs sacrés S2, S3, S4 et les fibres sympathiques provenant des nerfs hypogastriques (Fig 8).
Bases physiologiques
Physiologie de la prostate
De part sa constitution glandulaire et fibro-musculaire, la prostate joue essentiellement deux rôles : Sur le plan sexuel, la prostate se comporte comme une glande exocrine. Son fluide représente 30% du volume total d’un éjaculât. La sécrétion prostatique est faite d’un fluide laiteux et légèrement acide (PH=6.5) en raison de la présence de citrate à de fortes concentrations. Le liquide prostatique joue un rôle complémentaire en modifiant le PH trop basique des sécrétions séminales, qui pourrait nuire à la mobilité des spermatozoïdes, en provoquant des modifications de la viscosité et en favorisant la liquéfaction du sperme par son action protéolytique sur le coagulum. Son rôle protéolytique s’exprime également au niveau de la glaire cervicale pour faciliter la pénétration des spermatozoïdes [105].
Sur le plan urologique, la prostate joue un rôle actif dans la miction par la levée active de la résistance importante qu’elle constitue, facilitant ainsi la miction. Tout cela se fait dans le cadre d’une synergie vésico-sphinctérienne [105].
Hormono-Dépendance de la croissance des cellules prostatiques
Biosynthèse des androgènes
La prostate est considérée comme un organe androgéno-dépendant dont la croissance, le maintien en état et la fonction sont avant tout sous la dépendance des niveaux de testostérone dans le plasma.
La testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et elle a deux sources (figure 9) :
une source testiculaire (95% de la testostérone de l’organisme)
La LHRH synthétisée dans l’hypothalamus et stimule la synthèse de LH par l’hypophyse. La LH stimule la synthèse de testostérone par les cellules de Leydig du testicule ; le cholestérol est transformé en dérivés progestatifs (progestérone), puis en dérivés glucocorticoïdes (21-alpha –hydroxylase) et androgéniques (17-alpha –hydroxylase) ;
La source surrénalienne représente 5% de la testostérone dans l’organisme.
Métabolisme des androgènes
La testostérone peut alors être convertie :
en dihydrotestostérone grâce à la 5-alpha –réductase qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique ;
en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de la testostérone chez l’obèse).
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydrotestostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien).
Bases histologiques
Dans 90 % des cas, l’histologie du cancer de prostate est un adénocarcinome. Celui-ci se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition où se développe l’hyperplasie bénigne.
Le carcinome neuroendocrine est très rare, et la forme de sarcome prostatique est exceptionnelle.
Le score de Gleason est un score histopronostique caractérisant le degré de différenciation de la tumeur, et un facteur pronostique essentiel dans la prise en charge du cancer de prostate. Il coexiste en fait au sein de la glande prostatique plusieurs foyers tumoraux d’évolution différente et à des stades de différenciations pouvant être différents. Le score de Gleason est obtenu en additionnant les 2 grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés [141].
Bases radiobiologiques
La radiobiologie étudie l’effet biologique des radiations. Elle présente un intérêt théorique. De nombreuses expériences réalisées permettent de comprendre les effets des rayonnements ionisants sur la matière vivante.
Actions des radiations ionisantes à l’échelle moléculaire
L’eau constitue environ 80 % de la masse pondérale du corps humain et cette prépondérance est encore plus marquée en nombre de molécules. On peut considérer les ordres de grandeur suivants : dans une cellule, il y a environ 1012 molécules d’eau, 109 macromolécules constituant les membranes et divers organites et une seule molécule d’ADN.
Par contre, en termes de conséquence sur la vie cellulaire, c’est l’action sur la molécule d’ADN qui sera prépondérante puisqu’une seule modification sur la seule molécule d’ADN pourrait avoir des conséquences sur toute la vie cellulaire.
Radiolyse de l’eau
Deux types de mécanismes peuvent intervenir. Les phénomènes d’excitation et d’ionisation
Lors du phénomène d’excitation, les niveaux énergétiques des électrons sont modifiés, ce qui peut entraîner la rupture d’une liaison covalente, chaque radical emportant avec lui son électron célibataire. Ces radicaux libres sont très réactifs, OH• étant un puissant oxydant et H un puissant réducteur. Ils pourront provoquer des réactions chimiques sur des molécules voisines.
Dans le mécanisme d’ionisation, un électron est arraché à l’influence du noyau d’un des constituant de la molécule d’eau avec rupture d’une liaison covalente d’où l’apparition d’un radical libre OH• et d’un ion H+.
L’électron arraché, lorsqu’il a perdu son énergie, s’associe à une molécule d’eau provoquant sa dissociation en un radical libre H• et un ion OH-. On aboutit donc, comme dans le mécanisme précédent, à l’apparition de deux radicaux libres H• et OH• (les ions H+ et OH- participant à la dissociation ionique de l’eau).
Ces radicaux libres vont se recombiner entre eux et au hasard puisqu’il n’y a pas d’influence de champ électrique pour redonner de l’eau (aucune conséquence) ou bien du gaz hydrogène ou de l’eau oxygénée qui sont des produits toxiques dans le milieu cellulaire.
Effets sur les macromolécules constituant la cellule
Les lésions membranaires
L’altération des propriétés chimiques des acides gras des membranes surtout par les phénomènes de peroxydation provoque des dysfonctionnements des récepteurs membranaires et des systèmes de transport des canaux ioniques.
Les lésions cytoplasmiques pour des fortes doses L’altération d’un grand nombre de protéines au niveau du cytosquelette peut perturber fortement le fonctionnement cellulaire.
Les lésions de l’ADN
L’ADN constitue la cible critique des rayonnements ionisants. En effet, une seule lésion non réparée de la molécule d’ADN pourra donner lieu soit une mort cellulaire par apoptose (mort cellulaire programmée) soit à une mutation.
Actions des radiations à l’échelle cellulaire
A l’échelle cellulaire, les conséquences des lésions moléculaires sont multiples et dépendent des doses de radiations reçues par la cellule.
La mort cellulaire immédiate : Elle est la conséquence de l’irradiation des membranes, des organismes cellulaires, à de très fortes doses (plus de 100 Sv). Cette situation est extrêmement rare en pratique.
La mort différée avec perte irréversible de la capacité de prolifération survient avec un retard variable par rapport à l’irradiation par un phénomène d’apoptose. Elle s’explique par les lésions causées au niveau de la molécule d’ADN. Elles peuvent se produire même pour des faibles doses.
Rapport Alpha/Beta
Un protocole d’irradiation est caractérisé par : la dose totale en Gray (Gy), le fractionnement, la dose par fraction et l’étalement (en jours). Chaque organe est caractérisé par une radiosensibilité propre, représenté par son ratio alpha/beta (ratio de la « radiosensibilité intrinsèque » sur la « capacité de réparation » d’un tissu spécifique).
L’indice alpha rend compte de la sensibilité du tissu à la dose totale. L’indice beta représente la sensibilité du tissu à la dose par fraction. Les tissus à ratio alpha/beta élevé (l’indice alpha supérieur à l’indice beta) sont des tissus à renouvellement rapide comme les muqueuses et ils sont sensibles à une dose totale élevée.
Les tissus à ratio alpha/beta bas (indice alpha inférieur à l’indice beta) sont des tissus à renouvellement lent, comme le tissu conjonctif et ils sont plus sensibles à une dose d’irradiation élevée par séance, qu’à la dose totale d’irradiation.
La connaissance du ratio alpha/beta est indispensable pour déterminer le schéma optimal d’irradiation propre à chaque tissu : dose totale, dose par fraction. En utilisant un modèle linéaire-quadratique, il est possible de calculer pour deux fractionnements différents les doses totales équivalentes en termes d’effet biologique, c’est-à-dire donnant le même taux de survie cellulaire. Par exemple : 30 Gy en 10 fractions de 3 Gy sont équivalents en termes d’effet biologique, à 36 Gy en 18 fractions de 2 Gy pour un ratio alpha/alpha=3 (valeur standard pour un tissu sain à réponse tardive) et à 32 Gy en 16 fractions pour un alpha/beta=10 Gy (tissu à réponse précoce).
Le tissu prostatique cancéreux est caractérisé par un ratio alpha/beta bas, largement inférieur aux ratios alpha/beta des autres cancers (qui sont le plus souvent supérieurs à 5).
Le ratio alpha/beta du cancer de prostate est même considéré comme inférieur à 2, soit une valeur inférieure au tissu sain vésical/rectal péri prostatique. Dans le cas particulier du cancer de prostate, un protocole hypofractionné comportant moins de séances d’irradiation avec une dose d’irradiation plus élevée par séance, permet de délivrer une dose radiobiologique équivalente identique, voire plus élevée qu’un schéma standard d’irradiation.
Bases diagnostiques
Diagnostic du cancer de la prostate
Circonstances de découverte
Découverte fortuite
Lors d’un examen systématique cette circonstance est fréquente en raison de la latence clinique du cancer et avec la pratique du dosage du PSA.
Toucher rectal
Le seul signe évocateur du cancer de prostate au stade précoce est une anomalie au toucher rectal (TR) : toute induration, irrégularité ou asymétrie de la glande doit faire suspecter la présence de cancer. Il permet de plus en cas d’induration palpable, d’évaluer l’étendue du cancer à un ou deux lobes et de renseigner sur une éventuelle extension en dehors de la prostate selon la classification TNM [143].
En effet 25% des patients ayant un cancer détecté grâce à un TR anormal ont un taux de PSA inférieur à 4 ng/ml. Cependant, il a été démontré que le TR est normal dans près de 45% des cas chez des patients ayant un diagnostic histologique de cancer et dépistés grâce à une anomalie du taux de PSA [90].
Elévation du taux de PSA total
La valeur du taux de PSA pour le diagnostic du cancer la plus souvent utilisée est 4 ng/ml mais de plus en plus, cette valeur est abaissée par certains auteurs à 2,5 ng/ml.
Découverte histologique
Sur une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection endoscopique
Cancer révélé par des signes de prostatisme
Toute la symptomatologie du bas appareil peut s’observer pollakiurie, dysurie, hématurie, brulure ou impériosités mictionnelles, rétention complète, incontinence (miction par regorgement), complications infectieuses favorisées par la stase vésicale (cystite, épididymite), hémospermie.
Examen clinique
Il repose essentiellement sur le toucher rectal (TR). Il est pratiqué chez un patient en décubitus dorsal ou en genu pectoral, après miction.
Il permet souvent d’évoquer le diagnostic et de préciser l’extension loco-régionale :
Résultats :
o Dureté ligneuse et irrégularité de la prostate o Nodule dur isolé ou prostate multi-nodulaire o Hypertrophie prostatique d’allure bénigne
Le reste de l’examen clinique, qui se révèle souvent normale si la maladie est peu évoluée comprendra :
L’appréciation de l’état général (ECOG Performance status) ; o L’étude de la miction (appréciation de la continence) ;
o L’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique) o Evaluation du terrain du patient qui a pour objectifs :
. de rechercher des tares : diabète, obésité
. d’évaluer l’état cardiovasculaire, respiratoire
. de rechercher l’existence d’une anémie
. d’évaluer la fonction rénale (créatininémie, azotémie)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DE LA PROSTATE
1.1. Epidémiologie descriptive
1.1.1. Incidence du cancer de la prostate
1.1.2. Prévalence du cancer de la prostate
1.1.3. La mortalité du cancer de la prostate
1.2. Epidémiologie analytique
1.2.1. Facteurs éthniques
1.2.2. Facteurs génétiques
1.2.3. Facteurs hormonaux
1.2.4. Facteurs environnementaux et alimentaires
1.2.5. Facteurs augmentant le risque
1.2.5.1. Rôle de l’obésité
1.2.6. Facteurs protecteurs
1.2.6.1. Rôle de la vitamine D
1.2.6.2. Rôle du soja
1.2.6.3. Rôle des antioxydants
1.2.7. Autres facteurs
1.3. Prévention
2. MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE DU CANCER DE LA PROSTATE
2.1. Carcinogénese prostatique
2.2. Histoire naturelle du cancer de la prostate
3. BASES DU TRAITEMENT
3.1. Bases anatomiques
3.1.1.1. Situation
3.1.1.2. Configuration externe
3.1.2. Rapports
3.1.2.1. La loge prostatique
3.1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
3.1.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge
3.1.3. Vascularisation
3.1.3.1. Drainage artérielle
3.1.3.2. Drainage veineux
3.1.3.3. Drainage lymphatique
3.1.4. Innervation
3.2. Bases physiologiques
3.2.1. Physiologie de la prostate
3.2.2. Hormono-Dépendance de la croissance des cellules prostatiques
3.2.3. Métabolisme des androgènes
3.3. Bases histologiques
3.4. Bases radiobiologiques
3.4.1. Actions des radiations ionisantes à l’échelle moléculaire
3.4.2. Effets sur les macromolécules constituant la cellule
3.4.3. Actions des radiations à l’échelle cellulaire
3.4.4. Rapport Alpha/Beta
3.5. Bases diagnostiques
3.5.1. Diagnostic du cancer de la prostate
3.5.1.1. Circonstances de découverte
3.5.1.1.1. Découverte fortuite
3.5.1.1.2. Cancer révélé par des signes de prostatisme
3.5.2. Examen clinique
3.5.3.1. Examens biologiques
3.5.3.2. Echographie endo-rectale
3.5.3.3. Ponction-biopsie prostatique et examen anatomopathologique
3.5.4. Bilan d’extension
3.5.4.1. Bilan de l’extension locale
3.5.4.2. Reste du bilan d’extension
3.5.5. Classification du cancer de la prostate
3.5.6. Facteurs pronostiques du cancer de la prostate
4. TRAITEMENT
4.1. Buts du traitement
4.2. Moyens et méthodes du traitement
4.2.1. Radiothérapie externe
4.2.1.1. Technique de radiothérapie
4.2.2. Curiethérapie
4.2.3. La prostatectomie radicale
4.2.4. Surveillance active-traitement différé
4.2.5. Ultra-sons focalisés à haute intensité (HIFU)
4.2.6. Cryothérapie
4.2.7. Suppression androgénique classique
4.2.8. Nouvelles hormonothérapies
4.2.9. Autres traitements palliatifs
4.3. Indications
4.3.1. Cancer localisé
4.3.1.1. Risque faible
4.3.1.2. Risque intermédiaire
4.3.1.3. Risque élevé
4.3.2. Cancer localement avancé
4.3.4. Cancer résistant à la castration
4.3.5. Traitements des complications et des symptômes
4.4. Surveillance-Evolution
DEUXIEME PARTIE
1. JUSTIFICATION DE L’ETUDE
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Vocation du Service de Radiothérapie du CHNDJ
2.1.2. Les Infrastructures
2.2. Type d’étude et période d’étude
2.3. Objectif de l’étude
2.4. Populations cibles
2.5. Méthodes de recueil
2.6. Méthodes d’analyse
2.7. Considération éthique
3. RESULTATS
3.1. Données épidemiologiques
3.1.1. Fréquence du cancer de la prostate
3.1.2. Répartition selon l’âge
3.1.3. Répartition selon l’Origine géographique et la nationalité
3.1.4. Répartition Selon le Niveau Socio-économique
3.1.5. Situation Matrimoniale
3.1.6. Facteurs de risque de cancer de la prostate
3.2. Données cliniques
3.2.1. Délai de consultation
3.2.2. Circonstances de découverte
3.2.3. Données de l’examen physique
3.3. Données paracliniques
3.3.2. Données de l’imagerie
3.4. Données histologiques
3.4.1. Type de prélèvements
3.4.2. Type histologique
3.4.3. Score de Gleason
3.5. Bilan d’extension et de retentissement
3.5.1. Bilan d’extension locale
3.5.2. Bilan d’extension à distance
3.5.3. Bilan de retentissement
3.6. Classification du cancer de la prostate
3.6.1. Classification TNM
3.6.2. Classification de D’AMICO
3.7. Données thérapeutiques
3.7.1. Traitement non spécifique du cancer de la prostate
3.8. Suivi et évolution
3.8.1. Rythme de suivi
3.8.2. Moyens de suivi
3.8.3. Résultats thérapeutiques
4. DISCUSSION
4.1. Données épidémiologiques
4.1.1. Fréquence du cancer de la prostate
4.1.2. Cancer de la prostate et l’âge
4.1.3. Facteurs de risque du cancer de la prostate
4.2. Données cliniques
4.2.1. Circonstances de découvertes
4.2.2. Toucher rectal
4.3.1. Taux de PSA initial
4.3.2. Données de l’histologie
4.3.3. Extension locale
4.3.4. Extension à distance
4.4. Classification « Staging »
4.4.1. Classification TNM
4.4.2. Classification de D’Amico
4.5. Données thérapeutiques
4.5.1. Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer de la prostate
4.5.2. Place des autres modalités thérapeutiques dans le traitement du cancer de la prostate
4.6. Données évolutives et résultats carcinologiques
4.6.1. Modalités de suivi
4.6.2. Résultats carcinologiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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