MECANISME PHYSIOLOGIQUE DE L’ACCOUCHEMENT

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

MECANISME PHYSIOLOGIQUE DE L’ACCOUCHEMENT

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui aboutissent à l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors de l’organe génital. (9)
Il met schématiquement en présence trois éléments : (9), (10), (11)
-La filière osseuse et les parties molles,
-Le moteur utérin,
-Le mobile fœtal.

LA FILIERE OSSEUSE ET LES PARTIES MOLLES 

Avant de sortir, le fœtus doit franchir un canal étroit qui comprend :
· Une partie osseuse fixe, inextensible, constituée par le bassin osseux,
· Une partie étroite extensible formée par les muscles du périnée.

La filière osseuse

Elle est formée par le petit bassin et limitée en avant par la symphyse pubienne, latéralement par les deux os iliaques et en arrière, par le sacrum et le coccyx. Elle peut être comparée à un cylindre coudé ouvert en avant.
L’orifice supérieur de la filière osseuse s’appelle le détroit supérieur ; c’est le plan de l’engagement de la présentation.
Les phénomènes préparatoires à l’engagement sont :
-Orientation qui amène le grand axe ovoïde de la présentation dans le grand diamètre du détroit supérieur.
-Amoindrissement qui se fait selon des modalités variables à chaque
présentation.
La présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre a franchi la surface du détroit supérieur.
L’excavation dans laquelle la présentation descend c’est le détroit moyen. A ce niveau, la présentation doit faire une rotation pour amener son plus grand axe à coïncider avec le grand axe du détroit inférieur.

Détroit supérieur :

Il est limité :
– en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne,
– latéralement, par les lignes innominées et les bords antérieurs des ailerons sacrés,
– en arrière, par la face antérieure de l’articulation lombo-sacrée ou le promontoire.
Ses diamètres :
– Les diamètres antéro-postérieurs : (Schéma n°02)
– diamètre promonto-sus-pubien : 11cm
– diamètre promonto-retro-pubien : 10.5cm (diamètre utile)
– diamètre promonto-sous-pubien : 12cm
– Les diamètres transversaux : (Schéma n°03)
– diamètre transverse maximal : 13.5cm
– diamètre transverse médian : 12.5cm (diamètre utile)
– Les diamètres obliques :
– diamètre oblique gauche : 12cm
– diamètre oblique gauche : 12cm

LE MOTEUR UTERIN ET LE MOBILE FŒTAL

Lorsque le travail se déclenche, marqué par des contractions utérines perçues par la mère, le moteur utérin devra suivre successivement les trois périodes de l’accouchement:
– Effacement et dilatation du col,
– Expulsion du fœtus,
– Expulsion du placenta et ses annexes.

Période d’effacement et de dilatation du col

Cette période se produit sous l’influence des contractions utérines qui ont les caractéristiques suivantes :
– Intermittentes, rythmées, régulières,
– Progressives dans leur durée et leur intensité,
– Totales et diffusent dans tout l’utérus, du fond jusqu’à la région cervicale,
– Douloureuses : la sensation de douleur ne commence qu’après le début de la contraction et se termine avant la fin.
Le col utérin perd sa longueur et s’efface progressivement. Les orifices interne et externe se confondent pour former le canal segmento-vaginal.
La dilatation de cet orifice est progressive et graduelle pendant le travail. Elle est dite complète quand son diamètre atteint 10 à 12cm, pour permettre le passage du fœtus.
Quand la dilatation est complète, la poche des eaux se rompt spontanément ; mais deux autres cas peuvent se présenter :
– Poche des eaux intacte à dilatation complète : la rupture artificielle des membranes avec une pince de Kocher et une asepsie rigoureuse est conseillée.
– Poche des eaux rompue à dilatation incomplète : c’est la rupture prématurée des membranes. Celle-ci perturbe la progression normale de l’accouchement et met en jeu le pronostic fœtal.
L’effacement et la dilatation sont les périodes les plus longues de l’accouchement : 10 heures chez la primipare et 3 à 6 heures chez la multipare avec trois types de phénomènes :
– Modification segmento-cervicale,
– Modification du pôle inférieur du fœtus,
– Progression du mobile fœtal.

Période d’expulsion du fœtus

Cette période correspond à la sortie du fœtus hors de la cavité utérine. Elle commence après la dilatation complète du col et se divise en deux phases :
– Phase d’achèvement de la descente et de la rotation,
– Phase d’expulsion proprement dite.
Ces deux phénomènes se produisent sous l’effet des forces expulsives composées par les contractions utérines et les poussées maternelles.

Période de délivrance

C’est la dernière étape de l’accouchement, mais la plus dangereuse du fait de la complication  hémorragique gravissime et parfois mortelle.
Cette période se divise en trois phases :
· Le décollement du placenta,
· La descente et l’expulsion du placenta,
· l’hémostase.
– Le décollement du placenta résulte des rétractions utérines. La première contraction utérine non ressentie par la mère correspond à la phase de rémission clinique qui dure en moyenne 10 à 15 minutes.
Les contractions utérines s’accentuent progressivement en intensité et sont ressenties par la mère.
Le placenta subit des pressions concentriques qui favorisent son décollement, puis, il se forme un hématome retroplacentaire.
– La descente et l’expulsion sont dues aux contractions utérines, au poids du placenta et à l’hématome retroplacentaire. Le placenta va migrer vers le segment inférieur, puis, se déplisse en refoulant le corps utérin vers le haut.
Le placenta décollé traverse alors le col et le vagin, pour être expulsé vers la vulve.
– L’hémostase est assurée mécaniquement par la rétraction utérine. Les vaisseaux sont enserrés par les rétractions des fibres musculaires utérines ; c’est le phénomène de « ligature vivante de Pinard » suivi d’une formation des thromboses par les facteurs de coagulation.

GENERALITES SUR LES DYSTOCIES

DEFINITION

Un accouchement est dit dystocique lorsque, une ou plusieurs anomalies de progression de l’accouchement surviennent, qu’elles soient d’origine mécanique ou dynamique. Les accouchements dystociques nécessitent des manœuvres manuelles et instrumentales, pouvant aller jusqu’à l’intervention chirurgicale ou césarienne. (18), (19)
Selon l’OMS, un accouchement dystocique est un accouchement pénible, laborieux, nécessitant des interventions autres que médicamenteuses ou même un accouchement impossible par voie naturelle. (20)

ETIOLOGIES

Elles se divisent de différentes façons selon les auteurs. On peut néanmoins les classer en trois grandes catégories : (21)
– Dystocies dynamiques,
– Dystocies mécaniques,
– Dystocies de la délivrance.
Les dystocies de la délivrance ne seront pas prises en compte dans notre étude.

Dystocies dynamiques 

C’est l’ensemble des anomalies fonctionnelles de la contraction utérine et de la dilatation du col.

Les anomalies de la contraction utérine :

Il s’agit des :
– Hypocinésies qui sont des contractions utérines trop faibles ou trop espacées.
Si en même temps, il y a une insuffisance d’intensité et de fréquence des contractions utérines, on parle « d’inertie utérine ».
– Hypercinésies qui sont des contractions utérines très intenses ou trop rapprochées.
L’hypercinésie est secondaire à une disproportion foeto-pelvienne ou à une perfusion ocytocique mal dirigée, ou à un hématome retroplacentaire, ou encore à une infection amniotique.
– Hypertonies utérines qui représentent un défaut de relâchement utérin entre les contractions. Il en existe plusieurs variétés :
* Hypertonie par contracture qui se rencontre lors d’un hématome retroplacentaire où le tonus est quatre fois supérieur à la normale.
* Hypertonie par distension lors d’un hydramnios ou d’une grossesse gémellaire.
* Hypertonie par hypercinésie qui apparaît au cours de l’abus de l’ocytocine. Elle peut également être la conséquence de l’effort contractile contre un obstacle infranchissable.

Les anomalies de la dilatation du col :

Il s’agit ici d’une stagnation de la dilatation du col. Les contractions utérines jouent un rôle très important sur la dilatation du col : une anomalie de contraction provoque un trouble de la dilatation, de même qu’une dilatation artificielle du col après perfusion d’ocytocique. Il a été constaté également que les cols cicatriciels et les anesthésies générales ont des effets néfastes sur la dilatation du col.

Dystocies mécaniques 

Ce sont les anomalies du bassin ou de la présentation du fœtus, entraînant une impossibilité d’accouchement par voie basse. On parle alors de disproportions foeto-pelviennes.

Table des matières

I- DIRECTION
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1- RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES SUR L’UTERUS GRAVIDE
1-1 LE CORPS UTERIN :
1-2 LE SEGMENT INFERIEUR :
1-3 LE COL UTERIN :
2- MECANISME PHYSIOLOGIQUE DE L’ACCOUCHEMENT
2-1 LA FILIERE OSSEUSE ET LES PARTIES MOLLES
2-1-1 La filière osseuse
2-1-2 Les parties molles
2-2 LE MOTEUR UTERIN ET LE MOBILE FŒTAL
2-2-1 Période d’effacement et de dilatation du col
2-2-2 Période d’expulsion du fœtus
2-2-3 Période de délivrance
3- GENERALITES SUR LES DYSTOCIES
3-1 DEFINITION
3-2 ETIOLOGIES
3-2-1 Dystocies dynamiques
3-2-2 Dystocies mécaniques
3-3 CONDUITE À TENIR (29)
3-4-1 Accouchement par voie basse
3-4-2 Accouchement par voie haute
– Césarienne
– Hystérectomie
3-5 PRONOSTIC FŒTAL
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I- OBJECTIFS DE L’ ETUDE
II- TYPE D’ ETUDE ET CADRE DE L’ETUDE
III- MODE DE RECRUTEMENT
IV- PARAMETRES D’ ETUDE
V- CRITERES D’INCLUSION
VI- CRITERES D’EXCLUSION
VII- LIMITES DE L’ETUDE
VIII- MODE DE TRAITEMENT DES DONNEES
IX- RESULTATS
1- FREQUENCE
2- MOTIFS DE REFERENCE DES PARTURIENTES
3- ISSUES DES ACCOUCHEMENTS
3-1 ACCOUCHEMENTS PAR VOIE BASSE
3-1-2 Aspects épidémiologiques maternels
3-1-3 Caractéristiques fœtales
3-2 ACCOUCHEMENTS PAR VOIE HAUTE
3-2-2 Aspects épidémiologiques maternels
3-2-3 Caractéristiques foetales
3-2-4 Indications des césariennes
4- PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL
4-1 MORBIDITE
4-1-1 Incidents après accouchements sans extraction instrumentale
A) Incidents maternels
B) Incidents fœtaux
4-1-2 Incidents après extractions instrumentales
A) Forceps
a) Incidents maternels
B) Vacuum extractor
4-1-3 Incidents après opération césarienne
A) Incidents maternels :
4-2 MORTALITE
4-2-1 Mortalité fœtale après accouchements sans extraction instrumentale
4-2-2 Mortalité fœtale après extractions instrumentales :
4-2-3 Mortalité fœtale après opération césarienne :
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- FREQUENCE
2- MOTIFS DE REFERENCE DE CES ECHECS D’ACCOUCHEMENT
3- ISSUES DE CES ACCOUCHEMENTS
3-1 ACCOUCHEMENTS PAR VOIE BASSE
A) Fréquence
B) Qualification de l’accoucheur initial
C) Aspects épidémiologiques maternels
D) Caractéristiques fœtales
3-2 ACCOUCHEMENT PAR VOIE HAUTE : CESARIENNE
3-2-1 Fréquence
3-2-2 Aspects épidémiologiques maternels
3-2-3 Caractéristiques fœtales
4- PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL
4-1 MORBIDITE
4-1-1 Incidents après les accouchements sans extraction instrumentale
4-1-2 Incidents après extractions instrumentales
A) Forceps
B) Vacuum extractor
4-1-3 Incidents après opération césarienne
A) Incidents maternels
B) Incidents fœtaux
4-2 MORTALITE
4-2-1 Mortalité fœtale après accouchement sans extraction instrumentale
4-2-2 Mortalité fœtale après extraction instrumentale
4-2-3 Mortalité fœtale après césarienne
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
I- POUR LA POPULATION
II- POUR LE PERSONNEL MEDICAL ET PARAMEDICAL (y compris les accoucheuses traditionnelles)
III- POUR L’ETAT
CONCLUSION

Télécharger le rapport complet