Soutenance mémoire
Anatomie morphologique
La face est la partie antérieure de l’extrémité céphalique limitée en haut par la ligne d’implantation des cheveux, en bas par le plan horizontal tangent à l’os hyoïde, en profondeur par un dièdre ouvert en bas et en avant, limité en haut par l’étage antérieur de la base du crâne et en arrière par le plan pré-vertébral [3] . Elle est formée par une charpente ostéo-cartilagineuse complexe sur laquelle se moule un revêtement tégumentaire très structuré. Dans l’épaisseur de ce dernier transitent et se déploient les vaisseaux et les nerfs faciaux ainsi que les canaux salivaires et lacrymaux. Sur le plan fonctionnel, c’est un carrefour très important où se trouvent les capteurs périphériques de tous les systèmes sensoriels et les segments initiaux des voies aériennes et digestives. Enfin, la présence de la denture donne à cette région une note particulière [4]. La face peut être divisée en trois étages horizontaux [5] :
Le massif facial supérieur qui s’articule avec la région frontale de la voûte crânienne au niveau de la suture naso-frontale au centre et les sutures naso-zygomatiques latéralement. Le tiers médian est formé des os propres du nez et de la partie médiane des orbites, tandis que les tiers latéraux sont constitués par la partie latérale des orbites et le pilier frontal de l’os zygomatique.
Le massif facial moyen est constitué par les deux os maxillaires supportant l’arcade dentaire supérieure, de la pyramide nasale, des rebords orbitaires inférieurs et du plancher de l’orbite. Il est prolongé latéralement par l’arcade zygomatique qui forme la pommette.
Le massif facial inférieur qui est constitué de la mandibule. Ces trois étages sont divisés verticalement en trois parties égales :
biomécanique : De par sa structure, le massif facial est destiné à supporter uniquement des forces verticales ascendantes engendrées par les contractions des muscles élévateurs de la mandibule et les pressions masticatoires. Ces pressions recueillies par les dents sont réparties par la voûte palatine et l’arcade alvéolaire aux six piliers droits et gauches qui les transmettent à la moitié antérieure de la base du crâne. La face n’est donc pas faite pour résister aux forces horizontales, transversales ou antéropostérieures qui sont celles de la plupart des traumatismes [15]. La disposition des zones consolidées et des zones d’extrême faiblesse conditionne théoriquement la propagation des traits de fracture en cas d’accident de l’étage moyen de la face. Les trois traits horizontaux de fracture décrits par LEFORT sont classiques et connus de façon universelle.
Toutefois leur intérêt reste essentiellement didactique. En effet, les constatations radiologiques et opératoires ont permis de penser qu’à chacune de ces structures osseuses correspond un type de lésion assez différent de la notion classique que l’on avait du « trait de fracture » [15]. Dans le cas d’un os mince lamellaire : il n’y a pas de trait unique. Il y a un certain nombre de fragments séparés par de multiples traits siégeant autour et au milieu d’une zone impactée. C’est ce qui se passe par exemple au niveau du sinus maxillaire, d’une fracture de l’auvent nasal ou de l’ethmoïde. Ces fractures en coquille d’oeuf réalisent une fracture comminutive, mais il faut noter que c’est le seul mode de fracture possible à ce niveau. Dans le cas d’un bloc de tissu trabéculaire, il n’y a pas non plus de trait selon la définition classique mais une sorte de fragmentation osseuse très inégale combinée à des tassements du tissu trabéculaire. Quant aux traits classiques ils se voient dans une zone d’élection, qui présente la texture d’un os simple : l’arcade zygomato-malaire, le nez, l’arcade orbitaire présentant des formes anatomiques moins pures [15].
Les urgences hémorragiques : Le saignement facial peut être d’emblée important mais il est rarement responsable à lui seul d’une instabilité hémodynamique. Il convient alors de rechercher une lésion thoracique, abdominale ou rétro-péritonéale en cas d’état de choc hémorragique [34]. La face est un endroit très vascularisé alimenté par les deux axes carotidiens internes et externes et de nombreux vaisseaux peuvent être atteints, avec des manifestations externes, internes ou mixtes. Ceci explique que certains saignements peuvent être majeurs lors de traumatismes sévères [34]. L’hémostase peut être obtenue par différents procédés : On peut réaliser une compression au doigt ou par pince hémostatique, relayée par la mise en place d’un bourdonnet compressif dans l’attente d’une ligature artérielle ou veineuse au point d’élection réalisée en milieu hospitalier. Un tamponnement à l’aide de compresses hémostatique peut-être réalisé dans les cavités nasales et buccales [36]. Parallèlement aux procédés hémostatiques, la mise en place d’une voie veineuse périphérique permet la perfusion de solutés macromoléculaires pour compenser les pertes sanguines et faciliter l’équilibration hémodynamique.
Place du scanner : Le scanner est considéré actuellement comme la modalité d’imagerie la plus performant pour l’étude du massif facial comparé aux radiographies standards [38]. Le scanner permet de détecter les fractures, de décrire les différents fragments et leurs déplacements, ainsi que l’atteinte associée des tissus mous et des globes oculaires. Il est également l’imagerie de référence pour l’indication et la planification du traitement chirurgical [40]. Les techniques s’améliorant, les scanners sont de plus en plus performants, rapides, capables d’acquérir les images d’un encéphale et d’un rachis cervical en quelques secondes, sans tenir compte du positionnement du patient. Ce qui en permet l’utilisation pour l’exploration des patients polytraumatisés, et traumatisés cervicaux [38,39]. Plusieurs études ont démontré l’intérêt du scanner « encéphalique » de routine, non injecté, pour la détection et l’analyse des fractures du massif facial. Ces études retrouvent une bonne spécificité ainsi qu’une bonne valeur prédictive négative du scanner [40]. La reconstruction tridimensionnelle (3D) n’est pas systématique et doit être réservée à l’analyse des fractures complexes ou déplacées, particulièrement si une chirurgie est envisagée. L’imagerie 3D permet d’augmenter les performances diagnostiques du scanner. Ainsi l’association des coupes axiales natives, des reconstructions multiplanaires et d’un rendu en 3D confère au scanner une haute spécificité (99%) et une haute sensibilité (95,8%) [41]. La visualisation en 3D permet également de faciliter la prise en charge chirurgicale,elle permet une compréhension générale du traumatisme en fournissant une vue d’ensemble [41].
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Table des matières
Introduction
Materiels et methodes
Rappels
I-Anatomie morphologique
II- Anatomie descriptive et fonctionnelle
1- Le squelette et les structures mécaniques de la face
1.1-le maxillaire
1.2- L’os zygomatique
1.3- Architecture du massif facial
1.4-biomécanique
2-La mandibule
2.1- Architecture de la mandibule
2.2-La biomécanique
3-Les articulations temporo-mandibulaires (ATM)
4-Les organes dentaires
5-synthèse topographique de la face
5.1- La cavité buccale
5.2- Le conduit parotidien (canal de Sténon)
5.3- Le nez et les fosses nasales
5.4- Les cavités orbitaires
6- LE TEGUMENT
7- LE PLAN MUSCULAIRE
8- L’INNERVATION
9-LA VASCULARISATION
III-Radioanatomie
1-coupes axiales
2-coupes frontales
IV-MECANISMES DES TRAUMATISMES DES TSSUS DURS
1. Mécanisme des traumatismes du massif facial
2 .Mécanisme des traumatismes de la mandibule
Résultats
I- DEFINITION
II- Données épidémiologiques générales
1. L’âge
2. Le sexe
3. Etiologies
4. Associations lésionnelles
5. Les fractures
III- LA PRISE EN CHARGE INITIALE SUR LE TERRAIN
1. L’élimination de l’urgence vitale
1-1-Les urgences aiguës asphyxiques
1-2-Les urgences hémorragiques
2. L’évacuation du blessé :
IV- PRISE EN CHARGE A L’HOPITAL
1. Examen général
2. L’examen maxillo-facial
2.1- Interrogatoire
2-2- Examen local
2-3-Examen régional
2-4-Examen de la fonction neurologique
V- Imagerie des traumatismes de la face
1. Radiographies standards
1.1- La radiographie standard de la mandibule
1.2- La radiographie standard des tiers moyen et superieur
1.3- Imagerie de l’articulation temporo-mandibulaire
2. Place du scanner
2.1- Détection des fractures
2.2- Images pièges : « fausses fractures »
VI- Formes cliniques et classification topographique des fractures de la face
1. Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation temporomandibulaire
1.1- Fractures de la portion dentée (corpus)
1.2- Fractures de la portion non dentée
1.3- Les luxations de l’articulation temporo-mandibulaires (ATM)
2. Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures occlusofaciales
2-1-Fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort
2-2- Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres
3. Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latér-ofaciales
3.1- Fracture de l’arcade zygomatique et du malaire :fractures
3.2- orbito-maxillo-zygomatiques
3.2- Fractures du plancher de l’orbite
4. Traumatismes du tiers médian vertical de la face : fractures centrofaciales:
5. Traumatismes Combines Et Complexes [33]
5.2- Traumatisme balistique de la face (souvent par autolyse)
5.3- Traumatisme de la face associé à un traumatisme du rachis cervical et ou traumatisme crânien
VII- Stratégie thérapeutique des TMF
1. Urgences chirurgicales maxillofaciales
2. Moyens de traitement
2.1- procédés fonctionnels
2.2- procédés orthopédiques
2.3- procédés chirurgicaux
3. Indications thérapeutiques
3.1- Fractures mandibulaires
3.2- fractures occluso-faciales
3.3- fractures latérofaciales
3.4- les fractures panfaciales
3.5- chez l’enfant
Kit d’autoenseignement de s&miologie radio-clinique Cas cliniques commentés
Conclusion
Résumé
Bibliographie
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