Soutenance mémoire
Mécanisme d’entrée du virus dans la cellule hôte
Le virus du sida utilise pour entrer dans les cellules hôtes les protéines de sa membrane et celles de la cellule hôte. La protéine virale gp 120 possède en effet un domaine de liaison à la protéine CD4. Le virus du Sida est ainsi capable de se fixer spécifiquement aux lymphocytes T4, qui portent cette protéine membranaire. Cette fixation de gp 120 sur le CD4 conditionne l’ensemble des étapes suivantes permettant la pénétration de la nucléocapside virale dans le lymphocyte. La fixation de la gp 120 à la protéine CD4 permet de démasquer une autre protéine membranaire virale : gp41. Celle-ci s’insère alors dans la membrane du lymphocyte, permettant la fusion des deux membranes, et ainsi l’entrée du matériel viral dans la cellule.
La phase asymptomatique
Après la période de primo infection, la réplication du virus dans le sang diminue et se stabilise à un niveau qui varie selon les personnes. Dans certains cas la quantité de virus dans le sang reste faible. Les personnes dont le système immunitaire reste à peu près intact après 10 ans représentent environ 10% des personnes atteintes par le VIH. Plus souvent, la quantité de virus augmente dans le sang et le nombre de lymphocytes T-CD4 diminue sur des périodes pouvant s’étendre entre 3 et 12 ans. La phase de séropositivité sans symptôme clinique correspond à la période durant laquelle les effets toxiques du virus semblent apparemment contrôlés par l’organisme, notamment par le système immunitaire. Lorsque les personnes atteintes par le VIH ne présentent aucun signe physique de maladie, elles sont dites asymptomatiques.
La phase symptomatique ou la phase Sida
La déplétion lymphocytaire est compensée par la production de nouvelles cellules T CD4 jusqu’à ce que le processus de compensation s’effondre sous la poussée de la multiplication virale, apparaît alors le stade SIDA. Cette évolution de l’infection se traduit par la survenue de pathologies plus ou moins graves. Certains symptômes d’allure banale peuvent apparaître (dermite séborrhéique, zona, herpès, candidoses oropharyngée). D’autres lésions sont plus spécifiques de l’infection par le VIH (leucoplasie chevelue de la langue). Le système immunitaire est maintenant en état d’insuffisance grave. Il se trouve alors dans l’incapacité de défendre correctement l’organisme contre la survenue de certaines infections. Le sida correspond au stade avancé de l’infection par le VIH, c’est-à-dire de la forme la plus grave de l’infection par le VIH, lorsqu’une personne séropositive est atteinte par l’une des maladies répertoriées dans la liste des pathologies définissant le sida.
Manifestations cliniques
Elles peuvent survenir chez n’importe quel sujet. Toute infection peut donc survenir chez un patient infecté par le VIH sans que cela soit d’ailleurs synonyme de sida. Les infections opportunistes les plus fréquentes sont la diarrhée chronique d’étiologies multiples, les pneumopathies bactériennes récurrentes, les infections neuromeningées. Certaines infections sont d’une fréquence augmentée, c’est le cas particulier de la tuberculose qui est très souvent associée à l’infection VIH. Les infections bactériennes pulmonaires sont également plus fréquentes, de même que les atteintes bactériennes digestives, en particulier liées aux salmonelles.
Les antirétroviraux
Les Antirétroviraux (ARV) sont des molécules anti-infectieuses actives sur les virus du syndrome de l’immunodéficience acquise (VIH). Il s’agit de médicaments essentiellement virostatiques qui agissent par inhibition enzymatique d’une étape cruciale de la réplication virale. D’autres agissent avant même la pénétration du virus dans la cellule (les inhibiteurs d’entrées et les inhibiteurs de fusion). On peut classer les ARV en 5 classes thérapeutiques :
− Les inhibiteurs de la transcriptase inverse (TI) : au nombre de 2 à savoir
Les inhibiteurs nucléotidiques/nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la TI (INNTI)
− Les inhibiteurs de protéase (IP)
− Les inhibiteurs de fusion
− Les inhibiteurs de l’intégrase
− Les inhibiteurs du Co-récepteur CCR5.
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse (TI)
Les inhibiteurs nucléotidiques/nucléosidiques de la TI: Mécanisme d’action : Ils subissent tout d’abord une triphosphorylation par addition successive de 3 groupements phosphate en 5’ au niveau de leur désoxyribose. La transcriptase inverse incorpore des nucléotides triphosphorylés naturels avec formation de liaison phosphodiester entre l’hydroxyl 3’ du sucre du nucléotide précédent et le premier radical phosphate en 5’ du sucre du nucléotide suivant avec libération d’un pyrophosphate. Les analogues nucléosidiques, sous forme triphosphorylés, entrent en compétition au niveau du site de fixation de l’enzyme avec le nucléoside naturel endogène correspondant lors de la formation de la chaîne d’ADN viral par la transcriptase inverse. Ils induisent une terminaison de l’élongation de la chaîne du fait de l’absence de radical hydroxyl libre en 3’. En fait les analogues nucléosidiques triphosphorylés se lient à la transcriptase inverse beaucoup mieux que le nucléoside naturel. De plus, ils ont une affinité 100 fois plus grande pour la transcriptase inverse que pour les ADN polymérases cellulaires. Le Ténofovir est un analogue nucléotidique de la transcriptase inverse. À la différence des analogues nucléosidiques, il ne nécessite qu’une double phosphorylation pour être actif. Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase reverse sont : actifs sur le VIH 1 et le VIH 2.
En cas de coïnfection VIH et hépatite virale B
Un traitement antirétroviral doit être mis en route chez tout patient Co-infecté par le VIH et le VHB quel que soit le stade clinique VIH quand le taux de lymphocytes TCD4 ≤500/mm 3 ou le taux de lymphocytes TCD4> 500/mm 3 en présence d’une maladie hépatique sévère. La définition opérationnelle de la maladie hépatique sévère est l’association de 2 signes cliniques (ictère ou ascite* ou hépatomégalie) plus
*un signe biologique (albumine basse, bloc beta gamma, TP<70%, ALAT>2 fois la limite supérieure de la normale, CV du VHB >2000 UI/ml, Bilirubinémie conjuguée >30 µmol/l)
*et/ou échographie (HTP, dysmorphie hépatique). On privilégiera également l’Efavirenz à la Névirapine pour le VIH-1 et un IP boosté pour le VIH-2. Le schéma thérapeutique de 1ère ligne recommandé est le :
-TDF+3TC +EFV, si VIH-1
– TDF+3TC+LPV/r, si VIH-2
Le schéma thérapeutique de 2 eme ligne recommandé est le :
-TDF+ AZT+3TC + (LPV/r ou ATV/r) NB : ATV/r n’est pas efficace sur le VIH-2. Une vaccination contre le virus de l’hépatite B est recommandée aux patients.
En cas d’Accidents d’Exposition au Sang (AES) ou à des liquides biologiques
Chaque structure médicale doit mettre en place un dispositif médical de prise en charge de toute personne victime d’un accident d’exposition au sang ou à des liquides biologiques potentiellement contaminés. Cette prise en charge doit concerner non seulement le VIH mais également les infections par les virus des hépatites B et C. Les accidents d’exposition sexuelle doivent bénéficier de la même prise en charge. Le dispositif de prise en charge des AES repose sur : La formation initiale et continue des personnels de soins et d’appui;
-L‘application stricte des précautions universelles ;
-L’affichage des précautions immédiates de premiers soins dans les centres ;
-La mise à disposition permanente de kits de traitement prophylactique ARV;
-La conduite à tenir après l’accident (voir tableau ci-dessous) consiste à :
-Administrer immédiatement les premiers soins en cas d’accident percutané (Lavage, antisepsie) ;
-Consulter en urgence un médecin formé à la prise en charge des AES qui procèdera à :
– L’évaluation du risque en fonction de la nature du liquide contaminant et de la gravité de la lésion ;
– La recherche du statut du patient source et de l’accidenté en respectant la confidentialité et le consentement éclairé ;
– La prescription éventuelle de la prophylaxie antirétrovirale;
– Le suivi du traitement ARV et l’évaluation du statut vaccinal;
– Enregistrer l’accident dans un registre spécifique;
– En cas d’accident professionnel déclarer l’accident de travail auprès du chef de service et/ou du médecin du travail.
Le traitement antirétroviral est proposé de préférence dans les 4 premières heures (au plus tard dans les 48h) pour une durée totale de 4 semaines. Il repose sur une trithérapie:
‐Le schéma de 1ère intention est le Tenofovir (TDF) +Lamivudine (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LVP/r) Le schéma alternatif proposé est : Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + l’Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) La vaccination à l’hépatite virale B sera faite à la personne victime si l’antigène HBs et les anti-HBc sont négatifs. La surveillance du traitement sera :
‐hebdomadaire et portera sur la clinique, l’évaluation de l’observance et des effets secondaires
‐biologique avec sérologies VIH (J0, 1mois, 3 mois après l’accident).
‐biologique avec sérologies hépatites virales B, C (J0, 1 mois et 4 mois après l’accident).
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
GENERALITES
METHODOLOGIE
RESULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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