Mécanisme d’entrée du VIH dans la cellule

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Situation épidémique à Madagascar

Depuis la découverte des premiers cas de séropositivité en 1987, le nombre des cas rapporté n’a cessé d’augmenter. Tout récemmentune nouvelle enquête émanant du laboratoire national de référence LNR en juillet 205, Madagascar compterait 181290 séropositifs estimés avec 10980 nouveaux cas de SIDA à la fin 2005.
Chez les femmes enceintes
Avant l’année 1996, le taux de prévalence du VIH chez les femmes enceintes se présentant au centre de Santé pour une consultationprénatale était de 0,1%. Une enquête menée chez les femmes enceintes en 2003 a montré que le niveau de l’épidémie du VIH semble basculer dans une phase généralisée, en effet cette prévalence avoisine déjà 1,17% (14) (27).
Tableau n°03 : Résultats de l’enquête nationale de séroprévalencedu VIH/ SIDA chez les femmes enceintes fréquentant les centres de santé en 2003 (28)
Selon le CNLS, 0,02% seulement des femmes enceintes infectées par le VIH en 2004 ont reçu le traitement antirétroviral.

Modalités épidémiques

Le mode de transmission majeur du VIH à Madagascar est la voie sexuelle qui est estimée à 96,48%. Associé à la prévalence élevéde toutes les infections sexuelles transmissibles (IST) de 14% et les comportements sexuels à risques prédominant, il sera une forte raison de propagation rapide des porteurs de VIH.
La transmission materno-fœtale est de 2,4% et la vo ie sanguine à 0,8%.

Ampleur et gravité de l’infection à VIH et SIDA 

Depuis sa découverte il y a plus de 25 ans, le SIDA s’est répandu à travers le monde et menace non seulement la santé mais aussi le développement, la stabilité économique et politique des pays.
les impacts du VIH/ SIDA
· au niveau de l’individu
La perte de travail lié à la morbidité est une desgraves conséquences.
· au niveau de la famille
– l’absence de ses sources financières,
– l’accroissement des dépenses pour subvenir aux soins du malade,
– la rupture de toute scolarité des enfants,
– la rupture du couple.
· au niveau national
– impact du VIH/ SIDA sur la population active a pour conséquence une perte potentielle productive et intellectuelle.
Une chute de la productivité avec une régression del’économie en est la conséquence.
– impact social
La perte en capital humain due au VIH/ SIDA cause un bouleversement au niveau familial et communautaire. Le nombre des orphelins augmente ce qui occasionne une charge pour la société. Ces enfants qui devraient travailler tôt pour subvenir à leurs besoins ou à ceux de leur famille rompent avec l’école, ce qui cause une conséquence négative pour le devenir de la nation.
*Impact social dû à une augmentation de l’écart fossé entre les riches et les pauvres.
La prise en charge des patients du VIH/SIDA nécessite une structure sanitaire adaptée. Cela requiert des ressources supplémentaires, alors que le budget attribué à la santé est déjà limité dans les pays en développement.

Mesures préventives

Prévention de la transmission sexuelle du VIH

Le SIDA est une maladie incurable mais toutefois évitable. Les mesures préventives consistent à éviter la transmission duVIH lors des rapports sexuels.
L’utilisation des préservatifs masculins ou féminins est le seul moyen fiable de protection contre le VIH et leur emploi doit être préconisé à large échelle.
De même, tout le médecin doit inciter son patientà pratiquer un test sérologique dès lors qu’il y a eu de conduites à risques : rapp orts sexuels non protégés, des partenaires multiples.
Toutefois, d’autres mesures existent comme l’abstin ence et la bonne fidélité.

Prévention de la transmission sanguine du VIH

Les transfusions sanguines ne sont utilisées qu’en cas de nécessité absolue. Cette mesure de précaution, associée au dépistage systématique et au contrôle pratiqué sur les dons du sang, contribue à la réduction massive des risques de contamination liés à la transfusion.

Prévention de la transmission du VIH par des aiguilles ou seringues contaminées

Il faut diminuer le nombre de traitements administrés par voie parentérale.
L’utilisation de matériel à usage unique pour chaque injection est encouragée. Il faut bien stériliser les matériels réutilisables.

Prévention de la transmission de VIH périnatale

Même si cette transmission périnatale ne constitueque de 2,4% des transmissions du VIH, il ne faut pas la négliger. Les femmes enceintes devraient consulter un agent de santé ou venir directement dans un centre de dépistage et recevoir des conseils.
L’administration des médicaments antirétroviraux comme ZIDOVIDUNE à la 28èmesemaine de grossesse et une dose unique de NEVIRAPINE pendant l’accouchement réduit le risque de transmission du VIH à l’enfant de plus de 2/3 de cas (32) (33) (34).
En absence de traitement antirétroviral lors de la grossesse, le risque de la transmission mère-enfant dans les pays du Nord est estimé à 18 à 25%. Il est de l’ordre de 40% dans le pays du Sud. Ceci est influencé parle niveau d’immunodépression de la mère (20).
La transmission par le lait maternel semble marginale, l’allaitement maternel doit être conseillé en zone tropicale (7).
Quant au nouveau-né il est recommandé de lui administrer une dose unique de NEVIRAPINE et de la ZIDOVIDUNE pendant une semaine (34).

PROGRAMME DE LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’ENFANT (PTME) 

Définition de la PTME

La PTME est un produit des autres messages de prévention qui devraient permettre de diminuer l’incidence de l’infection à VIH chez les femmes comme dans le reste de la population. C’est l’un des axes priorit aires de la lutte contre le VIH/SIDA et de la promotion de la santé de la reproduction.
Objectifs de la PTME, ils sont :
d’améliorer l’accès aux services de conseil et de déterminer la faisabilité et l’acceptabilité des tests rapides effectués sur place,
d’assurer une prise en charge médicale appropriéependant la grossesse et faciliter l’accès au traitement après l’accouchement,
de modifier les pratiques obstétricales afin de réduire au minimum le risque de transmission mère-enfant, par exemple éviter la rupture des membranes, l’épisiotomie,
d’assurer des méthodes d’alimentation plus sûres des bébés de mère à VIH positive.

Intérêts et avantages de la PTME

Le programme de la PTME présente beaucoup d’avantages :
connaissance du statut sérologique : les femmes peuvent connaître leurs statuts sérologiques afin de garder leurs statuts pour les séronégatives,
diminution de la transmission du VIH de la mère à l’enfant,
l’utilisation des antirétroviraux chez les femmes enceintes séropositives diminue la transmission du VIH mère-enfant à plus de 50%,
incitation des femmes à suivre les consultations pr énatales, conseil sur le planning familial,
conseil sur l’alimentation,
acquisition d’information sur le suivi des enfants en matière de développement, nutrition et vaccination.

Facteurs de risque de la transmission mère-enfant du VIH

Risques maternels :
mère supérieure à 39 ans, autres IST,
infection à VIH avancée chez la mère, baisse de CD4, forte charge virale.
Facteurs de risque de transmission mère-enfant du VIH pendant la grossesse
méthodes diagnostiques prénatales invasives,
infection à VIH primaire durant la grossesse (infec tion récente) travail prématuré,
rupture prématurée des membranes,
déficit en vitamine A pendant la grossesse.
Durant l’accouchement :
chorioamniotite,
accouchement prématuré,
rupture prématurée de membrane, accouchement vaginal,
épisiotomie,
monitoring interne avec électrodes,
accouchement par forceps ou ventouse.
En post-partum : allaitement maternel,
système immunitaire immature.

Stratégies d’approche à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH

prévention primaire de l’infection à VIH,
prévention des grossesses indesirées chez les femmes infectées par le VIH, prévention de la transmission du VIH de la mère-enfant,
prise en charge adéquate de la mère infectée par leVIH et de l’enfant.

Composantes de programmes de la PTME

Il est possible de prévenir la transmission mère-enfant du VIH.
Le programme de la PTME fait intervenir un contenu de lutte contre le VIH/ SIDA qui englobe la prévention primaire, le traitement et les activités de soutien aux mères et enfants infectés par le VIH.
Ce tableau représente le cadre de tout effort visant à réduire la transmission mère-enfant.

Prise en charge des femmes enceintes selon la PTME

Les interventions de base sont celles destinées à prévenir directement la transmission lors de la grossesse, du travail, de l’accouchement, ainsi que de la période postnatale pour les femmes déjà séropositives. Il s’agit donc d’une grossesse à risque, il faut faire les visites à intervalles rapprochés.
Les femmes enceintes et infectées par le VIH doivent pouvoir obtenir des informations sur la possibilité de réduire la transmission de VIH mère-enfant en ayant recours durant la grossesse à un traitement aux médicaments antiretroviraux et de poursuivre l’allaitement maternel surtout dans le pays tropical.
Pour la mère :
ZIDOVUDINE (AZT)
– 300 mg par voie orale deux fois par jour
– dès la 28émesemaine de la grossesse jusqu’au début de travail et pendant la 1èresemaine du post-partum,
En association avec : NEVIRAPINE comprimé de 200mgau cours du travail
Pour le nouveau-né :
– à terme : ZIDOVUDINE sirop 2mg/kg toutes les 06 heu res pendant 06 semaines ou NEVIRAPINE sirop : 2 mg/kg dans les 48 heures après la naissance, si la mère a reçu seulement de la NEVIRAPINE,
– prématuré : ZIDOVUDINE sirop 2mg /kg toutes les 12heures.
En plus de ces médicaments, il faut privilégier lerégime riche en vitamine A.
Pour toute femme qui accouche, éviter toutes manœuv res abusives (épisiotomie, ventouse, forceps, …), les touchers vaginaux répétés, la rupture prématurée des membranes avant une dilatation de 8 cm.
Il faut en outre :
couper tout de suite le cordon ombilical sans le tripoter, éviter les aspirations naso-gastriques,
traiter le muguet buccal s’il en a, proscrire le BCG, le vaccin de la fièvre jaune, le vaccin polio vivant oral (38).
Toutefois, la ZIDOVUDINE pourra entraîner une cytopénie, d’acidose lactique, de myopathie, d’où la surveillance biologique est nécessaire telle que le bilan hépatique, la numération de la formule sanguine, la créatinine phosphokinase.
La NEVIRAPINE pourra engendrer une toxidermie à t ype de Stevens Johnson, syndrome de Lyell.

Évaluation du risque de transmission du VIH de la m ère à l’enfant 

Le risque est minimal en cas de monothérapie avec zidovudine pendant 6 semaines :
– charge virale plasmatique maternelle avant l’accouchement indétectable quel que soit le mode d’accouchement,
– charge virale plasmatique inférieure à 1000 copies/ml et césarienne programmée réalisée avant le début duavailtr.
Le risque est élevé en cas de traitement post-natal renforcé, associant 2 ou 3 molécules :
– charge virale plasmatique maternelle supérieure à 1000 copies/ml, quel que soit le mode de naissance,
– absence de traitement rétroviral, ou traitement mal pris,
– primoinfection pendant la grossesse,
– difficultés obstétricales diverses.

Procédures diagnostiques

Les anticorps maternels passivement transmis empêchent le diagnostic sérologique jusqu’ au 18 mois.
La recherche directe du virus s’effectue désormais sur PCR ADN à partir des cellules sanguines ou PCR ARN dans le plasma. La transmission intervenant principalement en per-partum, la recherche de virus à la naissance peut être faussement
négative et la recherche doit impérativement êtreépétéer à 1mois, 3 mois, 6 mois.
Le diagnostic d’infection est porté sur deux recherches de virus positives sur des prélèvements distincts.
En absence de possibilité du diagnostic moléculaire, l’infection par le VIH est évoquée devant des symptômes tels qu’adénopathies xillaires, d’hepatosplenomegalie, d’infection ORL, bronchiques, digestives répétées .

Les précautions universelles

Conformément aux recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé, afin de réduire au minimum le risque de la transmission du VIH dans le cadre professionnel, tous les soignants devraient adopter des procédures appropriées de lutte contre l’infection, d’évaluation des risques et de prévenir des accidents.
Les précautions universelles reposent sur l’hypothèse suivant lequel tout sang ou liquide biologique est toujours potentiellement infectieux, donc à manipuler avec le maximum de précaution (11).
Les précautions universelles comportent 5 pratiquesnormalisées (43) (44) :
manipulation et élimination sans risque des objetspiquants et tranchants, décontamination correcte des instruments et autresmatériels contaminés, lavage des mains,
utilisation de barrières de protection contre le contact direct avec les liquides organiques, telles que gants, masque, lunettes, bottes, tablier,
élimination sûre des déchets contaminés par des liquides organiques.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Généralités sur le VIH/SIDA
1.1. Définition
1.1.1. Qu’est ce que le SIDA
1.1.2. VIH et ses caractéristiques
1.2. Etiopathogenie
1.2.1. Mode de transmission
1.2.2. Mécanisme d’entrée du VIH dans la cellule
1.2.3. Physiopathologie
1.2.4. Histoire naturelle
1.3. Méthodes de dépistage du VIH
1.3.1. Méthode de dépistage directe
1.3.2. Méthode de dépistage indirecte
1.4. Epidémiologie
1.4.1. Un tournant dans les pays développés
1.4.2. A Madagascar
1.4.3. Modalités épidémiques
1.4.4. Ampleur et gravité de l’infection à VIH et SIDA
1.5. Mesures préventives
1.5.1. Prévention de la transmission sexuelle du VIH
1.5.2. Prévention de la transmission sanguine du VIH
1.5.3. Prévention de la transmission du VIH par des aiguilles ou seringues contaminées
1.5.4. Prévention de la transmission de VIH périnatale
2. Programme de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH/SIDA (PTME)
2.1. Définition
2.2. Objectifs…
2.3. Intérêts et avantages…
2.4. Facteurs de risque favorisant la transmission mère-enfant
2.5. Stratégie d’approche à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH/SIDA
2.6. Composante de programme de la PTME
2.7. Prise en charge des femmes enceintes selon la PTME…
2.8. Evaluation du risque de transmission du VIH
de la mère à l’enfant…
2.9. Procédures diagnostiques
2.10. Précautions universelles
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Matériels et méthodes
1.1. Objectifs de l’étude
1.2. Cadre de l’étude
1.3. Méthodologies
1.4. Matériels d’étude
2. Résultats de l’étude
2.1. Résultats de l’étude descriptive
2.1.1. Nombres des femmes enceintes venues en 1ère CPN par rapport au nombre de grossesses attendues
2.1.2. Proportion des femmes ayant accepté le dépistage
2.1.3. Selon l’arrondissement
2.1.4. Selon l’âge
2.1.5. Niveau scolaire
2.1.6. Activités des femmes enceintes
2.1.7. Situation matrimoniale
2.1.8. Notion d’ulcération vaginale dans les 12 derniers mois
2.1.9. Notion d’écoulement vaginal dans les 12 derniers mois
2.1.10. Conduite tenue devant les IST
2.1.11. Comportement sexuel à risque
2.1.12. Connaissance du VIH /SIDA
2.1.13. Résultats sérologiques
2.1.14. Selon la gestité
2.1.15. Selon la parité
2.2. Résultats de l’étude analytique
2.2.1. Selon les résultats du sérodiagnostic de la syphilis et l’union avec le conjoint
2.2.2. Selon les résultats du sérodiagnostic du VIH et la connaissance du SIDA
2.2.3. Selon la profession et la notion d’antécédents d’écoulements vaginaux
2.2.4. Selon la profession et la notion d’antécédents d’ulcérations vaginales
2.2.5. Selon les résultats du sérodiagnostic de la syphilis et la connaissance du SIDA
2.2.6. Selon la tranche d’âge et la notion d’antécédents d’écoulements vaginaux
2.2.7. Selon l’arrondissement et la notion d’ulcération vaginale
2.2.8. Selon la parité et l’âge
2.2.9. Selon la tranche d’âge et partenaire sexuel inhabituel
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES-DISCUSSIONS-SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions…
2. Suggestions
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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