Soutenance mémoire
Mécanisme de transmission des pathogènes et lieux de transmission
Infection endogène
Ce mode de contamination se réalise via la flore du patient, à la suite souvent d’un acte invasif, par prolifération d’un micro-organisme. Celle-ci peut être évitée ou réduite drastiquement par respect de l’asepsie et une bonne maitrise de tout geste invasif (37,38). Ce mode de transmission ne nous concerne pas pour notre étude.
Infection exogène
Celles-ci peuvent résulter :
– D’infections croisées, d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments médicaux ou paramédicaux ;
– D’infections provoquées par les micro-organismes du personnel ;
– D’infections par contamination de l’environnement.
Les mécanismes de transmission croisée peuvent être :
– Air
– Gouttelettes
– Contact (dont transmission fécale-orale par ingestion du micro-organisme) : elle peut être directe ou indirecte par l’intermédiaire d’un « véhicule »
– Vectorielle
– Par produits biologiques
– Environnementale .
Parmi ces mécanismes, nous détaillerons ci-dessous ceux qui peuvent être observés en milieu de soins : Air, Gouttelettes et Contact.
Transmission Air et Gouttelettes
La transmission par voie respiratoire s’effectue :
– Soit par Gouttelettes provenant de sécrétions orales ou nasales expulsées lors de la discussion, de la toux ou de l’éternuement. La taille des gouttelettes s’étend de 5µm à 2000µm.
– Soit par Aérosol via des résidus solides des gouttelettes déshydratées (les Droplets Nuclei) ou poussières d’origine cutanée, textile ou végétale d’une taille inférieure à 5µm .
La distance de contamination par Gouttelettes varie selon les études et auteurs de moins de 1m (3 pieds) (45,46) jusqu’à 1,80m (6 pieds) (47,48). Le CDC (Centers for Disease Control) conseille en 2007 de rester prudent avec une marge entre 6 et 10 pieds soit 1,80m à 3m. La distance des gouttelettes dépend aussi de la source dont elles sont propulsées, de la densité des secrétions, et de l’environnement (49). Récemment une méta analyse publiée dans « The Lancet » conclut qu’une distance de plus d’1m permet de diminuer drastiquement le risque de contact avec des gouttelettes émises par un patient source (50). Ces données sont basées sur une image schématique du transfert par gouttelettes, ce qui laisse apparaitre des différences dans la distance retenue par les différents pays dans leurs recommandations Gouttelettes (51). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) suggère une distance d’1m (52) que semble suivre la France, alors que les anglosaxons retiennent une distance de 2m .
La transmission par Aérosol encore appelée transmission Air s’étale sur de longues distances . De plus, les droplets nuclei, lorsque les conditions sont réunies, peuvent rester en suspension dans l’air (56) et cela pendant plusieurs heures pour celles de plus petites taille .
La pénétration dans l’organisme se fait via les voies respiratoires, les muqueuses orales, nasales et oculaires (58) avec une probable prédominance via les voies aériennes basses pour la transmission Air (59). Ces deux modes de transmissions restent sensibles au déplacement d’air, et son renouvellement (60–62). Dans une même pièce, plus le taux d’occupation est élevé plus le risque de contamination augmente, cela étant le plus marqué pour la transmission croisée Air .
Le degré d’infectiosité diffère entre ces deux modes de transmissions. La dose virale infectieuse contenue dans un aérosol ou droplet nuclei semble être inférieure à celle d’une gouttelette . Ci-dessous sont repris les différences entre transmission « Gouttelette » et « Air » :
Gouttelette
• Contamination par exposition aux gouttelettes
• Taille > 5µm
• Durée de suspension aérienne courte, retombe rapidement
• Diffuse sur de courte distance
• Pénètre par les muqueuses et conjonctives
• Faible dose virale suffisante pour induire une infection
Air
• Contamination par inhalation d’aérosol porteur d’agents pathogènes
• Taille < 5µm
• Durée de suspension aérienne de plusieurs minutes
• Diffuse sur de longues distances (par courant d’air)
• Pénètre par les voies aériennes basses
• Dose virale plus importante semble être necessaire pour induire une infetion .
Transmission contact
La transmission contact peut se faire par contact direct, lorsque les agents pathogènes sont transférés du malade à une personne saine sans intermédiaire ; mais aussi par contact indirect à travers un objet ou personne intermédiaire contaminée .
Cas concret de transmission virale en cabinet de médecine générale
Ces modes de transmission croisée se rencontrent tout aussi bien en établissement de santé, qu’en exercice chez le médecin généraliste. Le risque de transmission croisée pour de nombreux virus (Grippe, SARS-CoV1, …) est bien connu dans les établissements de santé pour les patients et les soignants. Le risque de transmission virale « Air » ou « Gouttelettes » (MERS-CoV, Rougeole, SARS-CoV2, …) est également démontré dans les établissements de santé (77 79). En médecine de ville, le risque de transmission « Air » ou « Gouttelettes » a également été rapporté : plusieurs études mettent en évidence le cas d’épidémie de rougeole au sein de salles d’attente par transmission « Air » entre patients ne se croisant pas physiquement (54,80). Il existe aussi un risque d’infections variées que ce soit au sein de cabinet de médecine générale, ophtalmologie, et dentisterie.
La transmission « Contact » est dominée en établissement de santé par l’émergence et la propagation de micro-organismes résistants aux antibiotiques, en dehors du sujet de notre étude. Elle concerne aussi les pathologies virales : les virus peuvent survivre temporairement sur des surfaces inertes dont celles passant de mains en mains tel clenches de portes, magazines, etc. Le VRS en est l’exemple avec une durée de vie sur des mouchoirs souillés de mucus d’environ 30 à 45 minutes (82). Cette transmission peut aussi avoir lieu entre patient comme, par exemple, le VRS et les jouets pour enfant ou le mobilier (82,83). Les jouets, peuvent être jusqu’à 10% d’entre eux contaminés (84) dont par Rotavirus (85). La présence virale sur magazine n’étant pas retrouvé directement dans la littérature, il n’existe que de rare études de faible puissance étudiant la colonisation bactérienne de magazines à disposition des patients (86). Il est aussi démontré que la main d’un soignant ou encore son matériel peuvent transmettre des agents pathogènes.
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Table des matières
Introduction
1. Virologie de ces épidémies
2. Infections virales épidémiques
2A. Morbi-mortalité et recours aux soins
2B. Coût pour la société
3. Mécanisme de transmission des pathogènes et lieux de transmission
3A. Infection endogène
3B. Infection exogène
3C. Caractéristiques des viroses saisonnières les plus répandues
3D. Cas concret de transmission virale en cabinet de médecine générale
4. Principe de prévention de la transmission croisée des infections virales en milieu de soins
4A. Précaution standard
4B. Recommandations de prévention de la transmission « Contact »
4C. Recommandations air et gouttelette
4D. Place de la vaccination dans la réduction de transmission croisée
5. Données sur le risque de transmission en cabinet de ville
6. Protocole de nettoyage DGS, HAS puis SF2H et leurs applications
6A. DGS « Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé »
6B. HAS « Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical »
6Bb. L’aménagement de la salle d’attente
6C. SF2H : « Hygiène en libéral »
6D. Application des précautions aux viroses saisonnières
7. Application limitée des recommandations actuelles
8. Objectif
Méthodes
1. Population
2. Conception du questionnaire
2A. Première partie : Questionnaire
2B. Deuxième partie : observation des locaux
3. Recueil des données
4. Analyse statistique
Résultats
Discussion
1. Résultats principaux
2. Limites et forces de l’étude
2A. Limites
2B. Forces
3. Comparaison
4. Changements, conclusion et perspectives
Bibliographie
ANNEXES
Résumé
