MECANISME DE LA TORSION

MECANISME DE LA TORSION

REPARTITION GEOGRAPHIQUE :

Le volvulus du sigmoïde est une rare cause d’occlusion colique dans le monde développé, sa fréquence est beaucoup plus importante dans les pays en voie de développement, avec cependant une grande variabilité selon les populations étudiées [13. 14. 15. 16]. Son incidence dans les pays développés est en constante réduction, dans les rapports de Guibé, au début du XX siècle, il représentait 16,9% de toutes les occlusions intestinales [17]. Actuellement le volvulus du sigmoïde est un événement rare, il représente 3,7 à 6% de toutes les occlusions intestinales en Europe occidentale et en Amérique du Nord, aux Etats Unis il représente la 3ème cause des occlusions intestinales, derrière les occlusions sur cancer et sur diverticulites [18. 27. 29]. Par contre dans les autres pays, il montre une incidence beaucoup plus élevée, en parle de « ceinture du volvulus du sigmoïde » (volvulus belt) incluant l’Amérique du Sud, l’Afrique et l’Asie : Il représente 24% en Inde de l’Est [19], 40% en l’Inde du Nord[20], 32% en Iran[21], 31% au Zimbabwe[22, 28], 54% en Ethiopie[23], 33% au Soudan[24], 99% au Nigéria[25],79% au Pérou[26], 59% en Australie [13], 9,2% en Jordanie [27], (Tableau VI). La variation de la fréquence de cette pathologie d’un pays à l’autre pourrait s’expliquer par plusieurs éléments tels que :

La richesse en fibres du régime alimentaire dans les pays en voie de développement.

La fréquence élevée du mégacôlon qui complique la maladie de Chagas en Amérique latine [38].

La haute altitude enregistrée dans certains pays d’Amérique du sud.

Vovulus du sigmoïde : L’anse dilatée, alourdie et atone soutenue par la mésentérite rétractile devient incapable de faire progresser son contenu. La détorsion après la torsion physiologique de l’anse devient laborieuse voire impossible et la torsion s’accentue [49]. Un mouvement péristaltique précipité apporte de lourdes matières fécales dans la partie supérieure de l’anse, celle-ci se renverse pendant que la partie inférieure se soulève. Dans cette étape, la torsion est possible grâce à la rigidité du méso [1]. Quand les matières viennent dans la partie supérieure, les gaz s’accumulent dans la partie inférieure et portent celle-ci vers le haut. Le poids des matières fait basculer la partie supérieure, ainsi on a une torsion de 180 degré (Fig. 13). Dans cette anse tordue, les matières se décomposent et libèrent des gaz qui la gonflent d’avantage. Par un péristaltisme très vif, La torsion s’accentue et provoque par la suite une stase dans la circulation du méso, menant ainsi à la strangulation avec lésion de la paroi intestinale.

Volvulus chronique : Il survient chez les malades avec constipation chronique et ATCDs d’épisodes subocclusifs. Il est fait de douleurs abdominales intermittentes accompagnées de ballonnement avec arrêt des matières et des gaz. Cet arrêt est spontanément résolutif à la faveur d’une débâcle diarrhéique parfois sanglante. En dehors de ces épisodes la seule anomalie décelée au L.B est un dolichosigmoïde avec les deux pieds de l’anse rapprochés. Ce qui permet d’évoquer le diagnostic de volvulus intermittent [1]. L’évolution dure des mois avec alternance de diarrhée et de constipation. Ces épisodes occlusifs traduisent soit la coudure passagère du colon pelvien sur un segment fixe, soit les bascules de l’anse autour du pied mésentérique. Quand l’intestin redresse son axe, par un péristaltisme vif, la désobstruction aura lieu avec vidange colique. Dans le cas inverse, il peut rejoindre l’une des deux formes précédemment citées [49]. Ce polymorphisme clinique rend difficile voire impossible d’évoquer le diagnostic, en se basant seulement sur l’examen clinique.

Volvulus du grêle associé Forme rare de diagnostic difficile. Le tableau clinique est soit celui d’une occlusion basse aiguë avec douleur, défense iliaque gauche et un toucher rectal douloureux, soit celui d’une occlusion haute avec douleurs violentes, vomissements précoces et arrêt du transit. L’évolution est aigue, et se fait rapidement vers la péritonite généralisée et le sepsis. Le traitement endoscopique est contre-indiqué. L’état général est souvent altéré et l’abdomen est modérément distendu à l’examen. ALVERT et al. [75] ont rapporté que 55.9% des patients, avec double volvulus du sigmoïde et du grêle, se sont présentés en état de choc hypovolémique. Le double volvulus atteint avec prédilection le sexe masculin dans 80% des cas, la moyenne d’âge est 40 ans. A part les facteurs anatomiques prédisposants, d’autres facteurs secondaires on été rapportés : la grossesse à terme, l’hernie trans-mésentérique, la diverticulite de Meckel, ou encore un caecum flottant [76]. Dans notre série, 6 patients avaient un double volvulus du sigmoïde et du grêle.

Intubation rectosigmoïdienne : Le principe de la détorsion non chirurgicale du v.s a été initialement introduite par Bruusgaard en 1947[11] ; depuis, cette méthode est restée le traitement de choix des patients ne présentant pas de signe de souffrance intestinale, ni clinique ni à l’imagerie. Il s’agit d’un geste délicat réalisé par le chirurgien lui-même avec douceur et patience. Il consistera à monter par le rectum, le plus souvent sous contrôle d’un rectosigmoïdoscope rigide, une sonde de faucher bien lubrifiée de diamètre de 8mm et d’une longueur de 60 cm, jusqu’ au siège de la torsion. Il sera poussé avec délicatesse dans la zone de détorsion (fig. 25) [97]. Le rectosigmoïdoscope flexible serait une meilleure méthode décompressive permettant de visualiser directement l’état de la muqueuse.

Toute manoeuvre de force étant proscrite, de même il faut éviter le choc de décompression brutale en permettant l’évacuation progressive des gaz et de liquide en rétention [49]. Ce succès est éventuellement jugé sur une débâcle diarrhéique et gazeuse et le soulagement du malade. La sonde sera fixée et laissée en place pendant 4 à 5 jours pour prévenir une récidive immédiate et permettre la préparation du colon pour une chirurgie à froid. L’A.S.P de contrôle est obligatoire pour s’assurer de la décompression et exclure une perforation. Das et al ont décrit une méthode de fixation de la sonde rectale par endoclip guidé par rectosigmoïdoscope souple, permettant de diminuer le risque de récidives à court terme [97] (fig. 26) Dans la série de BELKHAYAT et al. [71] la réduction par sonde rectale de faucher a été entreprise chez 27 malades avec 92% de succès. El IDRISSI et al. [45] ont rapporté 18 réductions par sonde avec 11 succès. Dans notre série la détorsion par sonde rectale de faucher a été tentée chez 27 patients, et réussie chez 23, le taux de succès est de 81%.

Détorsion par colonoscopie : Après l’introduction de la colonoscopie comme moyen thérapeutique par GHAZI et al en 1975 [94], elle est devenue la méthode décompressive non chirurgicale de préférence adoptée par plusieurs équipes. La colonoscopie flexible permet d’atteindre tout le colon, de le réduire sous contrôle continu de la vue et de vérifier l’aspect de la muqueuse colique [37]. Plusieurs séries publiées sont d’accord sur les bons résultats du traitement endoscopique (Tableau XI). Le taux élevé de récidive justifie l’exérèse colique à froid après préparation colique durant la même hospitalisation [37]. CHUNG et al. [98] ont rapporté qu’environ 50% des malades ont refusé la chirurgie après détorsion endoscopique, et dont 85% ont développé une récidive par la suite après une durée moyenne de 2.8 mois. Dans la série de LAU et al. [13] il y a eu un taux élevé de récidive précoce de 43% chez les patients traités uniquement par détorsion endoscopique après une durée moyenne de 32 jours. Dans notre série 3 patients ont pu bénéficier d’une détorsion endoscopique par colonoscopie, les trois tentatives étaient réussies. Tous les patients ayant bénéficiés d’une détorsion endoscopique ont été proposés pour sigmoïdectomie à froid, réalisée au cours de la même hospitalisation, après un délai moyen de 10 jours et après préparation colique. 5 patients ont cependant refusé la chirurgie. Aucune récidive n’a été notée durant la période d’étude.

Résection et anastomose primaire La résection en urgence avec anastomose en un seul temps ou colectomie idéale du colon continue à être un sujet de controverse. Ses principaux avantages sont : un seul temps chirurgical, prévient le risque de récurrence et une courte durée d’hospitalisation. Sa principale complication est le lâchage anastomotique. Touré et al ont rapporté 50 cas traités à Dakar, dont 13 avaient bénéficiés d’une colectomie idéale, la mortalité était lourde (31%) liée aux complications sévères de ce type d’approche : choc septique, lâchage anastomotique et pneumopathie [40] ; par contre Akcan et al ont prôné les avantages de la résection avec anastomose primaire, dans une étude comparant cette méthode incluant 91 patients versus la colostomie type Hartmann chez 45 patients, la mortalité était de 5,5 et 4,4% respectivement dans les deux groupes [102] . Certains auteurs [101] ont proposé le lavage peropératoire qui, théoriquement, permettrait de diminuer le risque infectieux, Nyam et al ont cependant prouvé que la charge bactérienne intraluminale ne différait pas avec ou sans lavage [103]. Cette technique a également ses propres risques : un temps opératoire prolongé (60 min), l’utilisation de plusieurs litres de soluté pour le lavage, et risque de sepsis voire perforation [101].

Dans ce cas le lavage colique peropératoire est réalisé à l’aide d’une sonde de foley introduite par la base appendiculaire après appendicectomie. L’évacuation du liquide de lavage et des selles se fait en amont de la torsion, par l’intermédiaire d’une tubulure cannelée de préférence, reliée à un réservoir dans le but de maintenir le contenu hyperseptique dans un système clos. L’absence de préparation colique n’empêche pas la résection avec anastomose d’urgence, car dans le volvulus du colon pelvien la distension est faite essentiellement de gaz et porte surtout sur l’anse sigmoïde et le haut rectum, qui sont vidés par la sonde rectale. Le colon d’amont est en règle de volume normal, contient des selles solides, et peut être anastomosé sans risque [102]. KUZU et al. [104] rapportaient dans une série de 57 anastomoses primaires sans lavage, 7% de lâchage d’anastomose, 2% d’abcès intra-abdominaux, 14% d’infections de paroi et 10% de reprise de laparotomie pour complications.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
I. PATIENT
II. Méthodes de travail :
1 – Critères d’inclusion:
2 – Méthode de recueil des données :
3 – Définition des variables analysées :
4 – Analyse des données
RESULTATS
I – EPIDEMIOLOGIE
1- FREQUENCE
2- AGE
3- SEXE
4- ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES
II- DONNES CLINIQUES
1- SIGNES FONCTIONNELS
2- SIGNES GENERAUX
3- SIGNES PHYSIQUES
III- PARA-CLINIQUES
1- RADIOLOGIE
2- BIOLOGIE
IV– TRAITEMENT
1- TRAITEMENT MEDICAL
2- TRAITEMENT NON OPERATOIRE
3- TRAITEMENT CHIRURGICAL
DISCUSSION
I. Rappel anatomique
II. Epidémiologie
1- REPARTITION GEOGRAPHIQUE
2- AGE
3- SEXE
III- Pathogénie
1- FACTEURS FAVORISANTS
2- MECANISME DE LA TORSION
IV- Anatomopathologie
1- aspect macroscopique
2- conséquences
V- diagnostic positif
1- FORMES CLINIQUES
2- FORMES ASSOCIES
3- EXAMENS PARACLINIQUES
VI- Diagnostic DIFFERENTIEL
VII- Prise en charge thérapeutique
1- TRAITEMENT MEDICAL
2- TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
3- TRAITEMENT CHIRURGICAL
VIII- Indications
1- Existence de signes clinique et/ou radiologiques
faisant craindre une nécrose
2- Absence de signes en faveur de nécrose
IX- Complications
1- PRE-OPERATOIRES
La prise en charge des fractures de la palette humérale chez l’adulte
2- PER-OPERATOIRES
3- POST-OPERATOIRES
X- PRONOSTIC
1- MORTALITE GLOBALE
2- FACTEURS INFLUENÇANT
X- Prévention
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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