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RAPPEL ANATOMIQUE
Anatomie du testicule
Généralités
Le testicule est la glande génitale masculine principale. Elle secrète les hormones sexuelles et produit les spermatozoïdes.
Le testicule, organe pair, a la forme d’un ovoïde aplati transversalement, dont le grand axe est oblique en bas et en arrière. Sa surface est lisse et nacrée. Sa consistance est ferme et régulière.
Il mesure, en moyenne, 4 à 5 cm de long, 2,5cm d’épaisseur et pèse 20 grammes.
Il présente :
– deux faces, latéral et médiale.
– deux bords, dorso-cranial et ventro-caudal.
– deux pôles, cranial et caudal.
Il est coiffé, comme un cimier de casque, par l’épididyme qui s’étend tout au long de son bord dorso-cranial. Il est entouré d’une enveloppe résistante, l’albuginée qui envoie des cloisons à l’intérieur du testicule, le segment en lobule qui contient les tubes séminifères (Figure 3).
L’albuginée présente un épaississement surtout localisé à la partie ventrale du bord dorso-cranial : le médiastinum testis qui va contenir le rete testis. Il présente des vestiges embryonnaires :
– appendice testiculaire (ou hydatide sessile)
– appendice épididymaire (ou hydatide pédiculée)
Enfin, il est fixé dans la bourse par un ligament, le gubernaculum testis.
Les enveloppes du testicule
Les enveloppes du testicule forment au-dessous du pénis et du périnée un sac allongé verticalement et qu’on nomme le scrotum. Une cloison médiane sépare la bourse droite de la bourse gauche généralement plus profonde. Les différentes enveloppes représentent les différents plans de la paroi abdominale qui semblent avoir été refoulés par la migration testiculaire, et sont d’ailleurs en continuité avec eux. De la profondeur à la superficie on trouve : la tunique vaginale ; le fascia spermatique interne, le muscle crémaster, le fascia spermatique externe ; la tunique celluleuse sous-cutanée ; le dartos (muscle peaucier) ; la peau ou scrotum. (Figure 4).
Vascularisation et innervation du testicule
Les artères
Trois artères concourent à la vascularisation du testicule, de son appareil excréteur et de ses enveloppes : l’artère testiculaire, et l’artère du conduit déférent et l’artère Cremastérique [21].
L’artère spermatique ou testiculaire
L’artère testiculaire naît classiquement de l’aorte abdominale au-dessous des artères rénales cheminant dans un plan sous péritonéal ; elle traverse le canal inguinal. Et abandonne des collatérales a destinée épididymaire : l’une antérieur qui gagne la tête de l’épididyme, l’autre postérieure destinée au corps et à la queue de l’épididyme ou elle s’anastomose avec les artères déférentielle et crémastérienne. L’artère testiculaire se divise ensuite en 2 rameaux terminaux qui pénètrent la glande dans laquelle ils se distribuent en cheminant sous l’albuginée sur les faces latérales et médiales (figure 5).
L’artère déférentielle
C’est l’artère du conduit déférent, branche collatérale du tronc ventral de l’artère iliaque interne (artère vésico-déférentielle). Elle chemine au contact du conduit sur tout son trajet et se termine au niveau de l’anse épididymo-déférentielle par deux ou trois rameaux dont l’un s’anastomose souvent avec l’artère épididymaire [22].
L’artère crémastérique ou funiculaire
Branche de l’artère épigastrique, elle suit la face postérieure du cordon donne des collatérales aux enveloppes du cordon puis vient s’anastomoser avec l’artère testiculaire et l’artère déférentielle au niveau de la queue de l’épididyme [22].
Les Veines
Sur le plan veineux, le testicule est très riche. Les veines sont regroupées sous forme de plexus : un plexus testiculaire antérieur, le plus volumineux, pampiniforme et un plexus testiculaire postérieur, moins important. A l’intérieur du plexus, les anastomoses sont très nombreuses. Il existe aussi une veine déférentielle qui suit latéralement l’artère déférentielle.
– Le plexus veineux spermatique antérieur ou plexus pampiniforme (en forme de vrilles de vigne) qui draine le sang du testicule et de la tête de l’épididyme.
– Le plexus veineux spermatique postérieur ou plexus crémastérien regroupant les veines funiculaires (qui drainent le sang du corps et de la queue de l’épididyme) et les veines déférentielles.
La veine testiculaire : L’une des veines principales des testicules, elle coiffe la tête de l’épididyme et accompagne l’artère spermatique dans le cordon ; au niveau de l’anneau inguinal superficiel, le plexus pampiniforme se résout en 4 à 5 veines testiculaires [22].
La veine spermatique : Naît de la queue de l’épididyme, le plus souvent unique. Elle est rectiligne. Elle reçoit des veines de drainage des enveloppes du testicule au niveau de la racine du scrotum. Elle se termine dans la veine épigastrique
La veine déférentielle : Elle naît du carrefour veineux du pole caudal du testicule. Le plus souvent unique. Elle chemine accolée au déférent. Cette
veine reçoit des filets anastomotiques du carrefour veineux ou d’une arcade veineuse du testicule.
A l’orifice profond du canal inguinal, les plexus veineux précédemment décrits divergent en trois courants :
Le plexus veineux pampiniforme donne naissance à la veine spermatique qui se jette dans la veine rénale à gauche et la veine cave inférieure à droite.
Le plexus crémastérien postérieur se draine dans la veine épigastrique qui se jette dans la veine iliaque externe ; la veine déférentielle rejoint le plexus vésico-prostatique qui se jette dans la veine hypogastrique.
Tous ces différents réseaux veineux sont largement anastomosés entre eux.
Les plexus antérieur pampiniforme et postérieur communiquent également avec les veines scrotales.
Il existe un véritable réseau veineux anastomotique continu depuis le cercle veineux exo-rénal jusqu’aux veines rétro-pubiennes et scrotales.
Pour le chirurgien, il est intéressant de noter qu’il existe au niveau de l’orifice inguinal plusieurs veines spermatiques dans 80% des cas et seulement dans 50% des cas en aval [23].
Les lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques du testicule cheminent tout d’abord dans le cordon spermatique, puis montent dans l’espace rétro péritonéal en suivant les vaisseaux spermatiques, et se drainent dans les ganglions lombo-aortiques qui s’échelonnent du pédicule rénal jusqu’au carrefour aortique. Sous les pédicules rénaux, de part et d’autre de l’aorte, se trouve le carrefour lymphatique des testicules : c’est le centre lymphatique de Chiappa.
A droite, les ganglions lymphatiques sont en regard de L2 sur le flanc droit de l’aorte, dans l’espace inter-aortico-cave.
A gauche, les ganglions lymphatiques sont en regard L1-L2 sur le flanc gauche de l’aorte, sous le pédicule rénal gauche [23].
Innervation
L’innervation du testicule vient du système nerveux autonome orthosympathique essentiellement. Il existe deux groupes nerveux issus des ganglions de la chaîne sympathique. Le plexus spermatique est constitué de deux ou trois rameaux issus soit du plexus rénal soit du ganglion aorticorénal et d’un ou deux autres issus soit du plexus intermésentérique soit du ganglion de Walter.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Comme les ovaires auxquels ils sont homologues, les testicules font partie de l’appareil reproductif en tant que gonades et du système endocrinien en tant que glandes endocrines. Leurs fonctions, respectivement, sont :
– la production des hormones stéroïdes mâles (dont la principale est La testostérone) : stéroidogenèse
– la production de cellules sexuelles mâles (les spermatozoïdes) : Spermatogenèse.
Les testicules sont localisés dans les bourses ou le scrotum. Cette localisation, un peu particulière, joue un rôle physiologique très important. Au niveau du scrotum la température est inférieure de 5 degrés par rapport à la température corporelle. Cette différence de température est due à une irrigation particulière au niveau du scrotum. Cette diminution de température est fondamentale pour la fonction des testicules et de la reproduction [5]. La descente physiologique du testicule est associée à un refroidissement marqué de son environnement thermique, soit d’environ 4 à 5 °C plus bas que la température abdominale. Lorsque ce processus est interrompu, la température du testicule cryptorchide augmente significativement. Cette hausse de température peut être un facteur concomitant ou principal à l’altération des fonctions testiculaires associées à la cryptorchidie
[24]. En effet, la température influence la fonction reproductive masculine en différents points majeurs [25]. Premièrement, l’étape de différenciation des cellules souches (gonocytes) en spermatogonies adultes sombres (Ad) est la plus importante. Cette réserve de cellules souches est essentielle pour que la spermatogenèse puisse avoir lieu à la puberté. Il a été montré qu’un délai d’orchidopexie à 1 ou 2 ans peut drastiquement réduire le nombre de spermatogonies Ad disponibles pour la future spermatogenèse [26,27]. Une perturbation de cette première étape de différenciation est aussi associée à la transformation des gonocytes en carcinoma in situ (CIS), pouvant mener au cancer testiculaire. La deuxième étape sensible à la chaleur dans la spermatogenèse est la transition des spermatocytes pachytènes en spermatides rondes. Une augmentation de la température augmente le risque de dommages oxydatifs de l’ADN des spermatozoïdes en développement, impliqués aussi dans la survie embryonnaire de la progéniture future des mâles affectés [25]. Les cellules de Sertoli semblent être sensibles à la température, mais les mécanismes impliqués ne sont pas clairs [25]. En fait, la chaleur n’affecte pas directement la synthèse d’ADN des cellules de Leydig et de Sertoli [28], mais les affecte indirectement, via les effets sur les cellules germinales [25]
ASPECT DIAGNOSTIC DU TESTICULE NON DESCENDU
Diagnostic positif
Circonstances de découverte :
C’est en général lors d’un examen systématique ou par les parents qu’est découverte la vacuité d’une ou des deux bourses. Plus rarement c’est une complication : hernie inguinale, torsion testiculaire, traumatismes, et troubles psychiatriques [2,23,15] ou encore une pathologie associée notamment malformative qui motive la consultation.
Examen clinique
L’interrogatoire
L’interrogatoire des parents est capital, de même que la connaissance des données de l’examen clinique néonatal figurant sur le carnet de santé (traitement hormonal pendant la grossesse, antécédent familial de cryptorchidie, d’infertilité ou de consanguinité, prématurité).
L’inspection
Le patient doit être examiné dans un Environnement chaud et relâché.
Observer de près le scrotum avant sa manipulation est Important, elle permet de mettre en évidence : Une bourse vide, une asymétrie du scrotum, une voussure inguinale.
La palpation
Elle doit être soigneuse avec des mains réchauffées, en essayant de mettre le patient en confiance et d’obtenir le meilleur relâchement musculaire.
Le patient est examiné en décubitus dorsal et en position demi-assise, cuisses écartées et jambes demi fléchies. L’examinateur se place du côté de la bourse vide, et va essayer avec ses deux mains de trouver le testicule.
Lorsqu’il s’agit du côté droit, l’index droit se coiffe du scrotum, alors que la main gauche racle la paroi abdomino-crurale de haut en bas de façon à faire descendre la gonade.
Cet examen est long et doit être répété dans diverses positions, on devrait pouvoir dire, en conclusion, si le testicule est palpable ou non palpable. Si le testicule est palpable, il faut préciser :
– sa situation par rapport à l’orifice inguinal ;
– son volume, normal ou atrophique. ;
– sa mobilité ;
– sa consistance.
Un examen clinique local est indispensable, pour chercher une hernie Inguinale associée, la présence d’un micro pénis, d’un hypospadias ou d’un syndrome de Prune Belly. On examine de la même manière le testicule controlatéral.
Un examen général à la recherche de malformations associées, syndromes dysmorphiques, retard mental, devrait être effectué systématiquement.
Au terme de cet examen clinique complet, trois situations différentes sont Identifiées :
– le patient se présente avec un testicule non descendu palpable unilatéral isolé sans anomalie génitale associée ;
– le testicule non descendu est associé à d’autres anomalies génitales, essentiellement micro pénis et hypospadias ;
– le testicule non descendu est non palpable sans anomalies génitales associées.
Examens paracliniques
Les examens biologiques
Ils sont demandés en fonction du type de cryptorchidie : uni ou bilatérale, avec un ou deux testicules non palpables.
En cas de testicule non descendu palpable sans anomalie génitale associée
: aucun bilan biologique n’est nécessaire.
En cas de testicule non descendu (uni ou bilatéral, palpable ou non) associé à des anomalies génitales essentiellement l’hypospadias ou le micro pénis : un caryotype est nécessaire
En cas de testicule non palpable bilatéralement : Un caryotype doit être réalisé :
si le patient a 46, XX, le diagnostic le plus suspect est l’hyperplasie congénitale des surrénales ; le dosage du 17 OH progestérone confirme le diagnostic
si l’enfant a 46, XY sur le caryotype : des examens sont effectués afin de démontrer la présence de tissu testiculaire :
Dosage de la testostérone
Test de stimulation aux gonadotrophines.
– Si le taux de la testostérone est normale, cela indique la présence de testicule et donc de cellule de Leydig. Une augmentation de 4 fois la norme signale la présence d’au moins un testicule [29].
– Si la réponse est nulle ou médiocre, le test à la LHRH sera nécessaire pour préciser l’origine du déficit, périphérique ou hypophysaire. Une revue rétrospective évaluant la valeur relative du test de stimulation à l’hCG des testicules non palpables bilatéraux a constaté que ce test a une valeur prédictive positive de 89% et une valeur prédictive négative de 100% [30]
Dosage du MFI (facteur anti müllerien)
Le MFI est présent si du tissu testiculaire existe, cet examen a une sensibilité de 94% et une spécificité de 96% [31]. Il s’agit d’un examen plus fiable que le dosage de la testostérone après test à l’hCG.
Les examens radiologiques
Plusieurs méthodes d’imagerie sont proposées pour localiser un testicule non palpable. En pratique, l’échographie est la technique la plus utilisée pour la recherche du testicule cryptorchide.
Echographie
Le testicule cryptorchide est identifié comme une masse tissulaire molle dans le canal inguinal ou la cavité péritonéale. Il est en général plus petit qu’un testicule normalement placé dans le scrotum et peut être mobile à la palpation. L’échostructure du testicule cryptorchide est homogène et hypoéchogène
. En vérité, l’échographie n’a pas de sensibilité suffisante pour dire si un testicule existe ou non. Elle ne visualise pas les testicules intra abdominaux et ne modifie pas la conduite du traitement chirurgical.
La seule indication qui nous semble pouvoir être retenue est le testicule non palpable chez l’enfant obese chez lequel le testicule est souvent présent mais d’accès difficile à l’examen clinique [32,33].
L’échographie et l’écho doppler couleur ont montré leur intérêt dans le suivi à long terme des testicules intra abdominaux opérés par la technique de Fowler – Stephens, en mesurant le volume testiculaire, examinant sa structure et évaluant sa vascularisation [34].
TDM abdomino pelvienne
La TDM est un examen plus fiable, sauf pour les testicules atrophiques. Sa sensibilité est bonne si le diamètre du testicule est supérieur à 1 cm et lorsque sa localisation est canalaire ou à proximité de l’orifice inguinal profond, en revanche, il est insuffisant si le testicule atrophique est de moins de 1 cm et s’il est situé en position intra-abdominale haute. La non-visualisation du testicule par la TDM ne prouve pas son absence. C’est un examen qui comporte trop de faux positifs et de faux négatifs.
IRM
L’IRM est nettement plus sensible que la TDM et légèrement supérieure à l’échographie.
L’IRM a l’avantage d’un meilleur contraste, d’un champ de vue plus large et d’une meilleure analyse morphologique avec en particulier une localisation plus précise dans les différents segments du canal inguinal [29].
Cependant, un testicule en position abdominale peut échapper à la détection IRM [35]. Pourtant, elle est peu utilisée en pratique courante vue son coût cher et ses difficultés techniques.
Les opacifications vasculaires spermatiques :
Ce sont des explorations assez fiables, permettant d’authentifier l’existence de la gonade, mais ces explorations sont agressives sur des vaisseaux de petit calibre.
– La phlébographie de la veine spermatique : opacifie le plexus pampiniforme drainant le testicule. Si celui-ci est absent, la veine est borgne. L’absence de veine signe l’absence de testicule.
– L’artériographie de l’artère spermatique : Peut aider également à la localisation de la gonade, mais à cause de son caractère invasif, elle n’est que rarement pratiquée [35].
Scintigraphie au Thallium, Gd-MRA (angiographie par Résonance Magnétique au Gadolinium)
Malgré une bonne sensibilité (96%) et spécificité (100%), cet examen n’est que rarement pratiqué. Elle est capable de visualiser le tissu testiculaire et la fourniture des Vaisseaux pampiniformes, donnant ainsi les informations anatomiques et morphologiques. Et permet l’identification précise des testicules agénésiques par sa capacité de démontrer la présence des vaisseaux pampiniformes en l’absence de tissu testiculaire [36].
L’exploration abdominale laparoscopique
La laparoscopie reste le seul examen permettant de définir avec certitude la présence ou l’absence d’un testicule intra-abdominal, la localisation exacte du testicule et sa nature. C’est donc la méthode d’exploration de choix, d’autant qu’elle permet dans le même temps un geste thérapeutique [23].
Diagnostic différentiel
– Le testicule évanescent qui est une entité correspondant à un testicule ayant existé mais ayant involué par torsion du cordon spermatique ou autres processus entraînant une ischémie [1].
– Le testicule oscillant ou « ascenseur », correspond à un testicule pouvant descendre spontanément dans la bourse et migrant de façon répétitive au niveau de l’orifice inguinal superficiel ou profond. Il s’agit en fait du diagnostic différentiel de base de la cryptorchidie.
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
1.1. Le stade indifférencié
1.2. Le stade différencie masculin
1.2.1.Différenciation testiculaire
1.2.2.Différenciation des voies génitales
1.2.3.Différenciation des glandes accessoires
1.2.4.La migration testiculaire normale
1.2.4.1.la phase trans-abdominale
1.2.4.2.La phase inguino-scrotale
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1. Anatomie du testicule
2.1.1.Généralités
2.1.2.Les enveloppes du testicule
2.2. Vascularisation et innervation du testicule
2.2.1.Les artères
2.2.2.Les Veines
2.2.3.µLes lymphatiques
2.2.4.Innervation
3. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
4. MECANISME DE LA NON DESCENTE TESTICULAIRE
5. ASPECT DIAGNOSTIC DU TESTICULE NON DESCENDU
5.1. Diagnostic positif
5.1.1.Circonstances de découverte :
5.1.2.1.L’interrogatoire
5.1.2.2.L’inspection
5.1.2.3.La palpation
5.1.3.Examens paracliniques
5.1.3.1.Les examens biologiques
5.1.3.2.Les examens radiologiques
5.1.3.3. Scintigraphie au Thallium, Gd-MRA (angiographie par Résonance Magnétique au Gadolinium)
5.1.3.4.L’exploration abdominale laparoscopique
5.2. Diagnostic différentiel
6. ASPECTS THERAPEUTIQUES
6.1. Objectifs
6.2. Méthodes
6.2.1. Traitement Hormonal
6.2.2. Le traitement chirurgical
6.2.2.1. Orchidopexie conventionnelle ou classique : Figure N°9a, b,c,d,e,f,g
6.2.2.2.La chirurgie en deux temps
6.2.2.3.Technique de Fowler et Stephens
6.2.2.4.Autres techniques
6.2.2.4.1. Auto transplantation testiculaire
6.2.2.4.2. Voie scrotale haute
6.2.2.5.La laparoscopie
6.2.2.6.L’orchidectomie
6.2.2.7.Prothèse testiculaire
6.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ÉTUDE
2. PATIENTS ET MÉTHODE
2.1. Patients
2.2. Méthode
3. RÉSULTATS
3.1. Age des patients au moment de la prise en charge
3.2. Circonstances de découverte
3.3. Aspect clinique du Testicule non descendu
3.4. Malformations associés
3.5. Données paracliniques
3.5.1.Les résultats des spermogrammes avant chirurgie
3.5.2.Les résultats de l’échographie
3.5.3.TDM Abdomino-pelvienne
3.6. Données thérapeutiques
3.6.1.Exploration peropératoire des testicules
3.6.2.Gestes effectuées
3.7. Les données postopératoires
3.7.1.Complications
3.7.2.Aspect morphologique des testicules
3.7.3.Résultats de spermogramme
3.7.4.Grossesses naturelles
4. DISCUSSION
4.1. Moyenne d’âge
4.2. Circonstances de découverte
4.3. Côté atteint
4.4. Topographie des testicules
4.5. Malformations associées
4.6. Traitement effectué
4.7. Résultats thérapeutiques
4.7.1.La morphologie testiculaire
4.7.2.Paramètres spermatiques
4.7.3.Grossesses naturelles
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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