MECANIQUE OBSTETRICALE DANS LA PRESENTATION DU SIEGEย
Accouchement eutociqueย
Lโaccouchement du siรจge est celui dโun mobile รฉvoluant comme une tour, cette unicitรฉ est capitale, car il est important que le mobile fลtal constitue ยซ un bloc homogรจne ยป avec solidarisation de la tรชte en flexion, du tronc et des membres, permettant ainsi de parcourir la filiรจre pelvi-gรฉnitale avec ses plus petits diamรจtres. Lโaccouchement se dรฉroule comme un processus continu, sans arrรชt ni retour en arriรจre. Ses diffรฉrentes รฉtapes sont intriquรฉes, se commandent les unes les autres, et se font presque simultanรฉment. Chacune des รฉtapes comprend un engagement, une descente et rotation et un dรฉgagement.
Accouchement du siรจge
โย Engagement
Cโest le diamรจtre bitrochantรฉrien qui sโoriente suivant un diamรจtre oblique du bassin. Il est suffisamment petit pour nโavoir pas besoin de sโamoindrir. Le siรจge franchit de faรงon synclite le plan du dรฉtroit supรฉrieur (figure 6). Lโengagement est toujours facile et prรฉcoce dans le siรจge dรฉcomplรฉtรฉ, il est plus laborieux dans le siรจge complet oรน il est prรฉcรฉdรฉ dโun tassement sacro tibial.
โย Descente et rotation
La rotation du siรจge, quโelle sโeffectue en spirale en mรชme temps que la descente ou seulement aprรจs elle sur le pรฉrinรฉe, nโest jamais que dโun huitiรจme de cercle. En effet, la rotation amรจne le diamรจtre bitrochantรฉrien dans le diamรจtre antรฉropostรฉrieur du dรฉtroit infรฉrieur (figure 7). Sโil sโagit dโune variรฉtรฉ sacroiliaque antรฉrieure, la rotation se fait en arriรจre; sโil sโagit dโune variรฉtรฉ sacro-iliaque postรฉrieure, la rotation se fait en avant. De toute faรงon, le sacrum se trouve sur le diamรจtre transverse du bassin.
โย Dรฉgagement
La hanche antรฉrieure se dรฉgage la premiรจre et se cale sous la symphyse. Puis la hanche postรฉrieure se dรฉgage ร son tour en parcourant la concavitรฉ sacro coccygienne, puis toute la longueur du pรฉrinรฉe postรฉrieur, jusquโร ce quโelle ait franchi la commissure vulvaire. Ce mouvement est facile dans le siรจge complet grรขce ร lโincurvation latรฉrale du tronc du fลtus. Il est particuliรจrement spectaculaire dans le siรจge dรฉcomplรฉtรฉ, oรน il est plus difficile. Les membres infรฉrieurs relevรฉs ยซen attellesยป le long du tronc en empรชchent lโincurvation latรฉrale. Le siรจge dรฉcomplรฉtรฉ se dรฉgage, en pointant vers le haut comme un monolithe (figure 8). Parfois, le siรจge continue sa descente selon lโaxe ombilico-coccygien, bute contre le pรฉrinรฉe postรฉrieur et nโarrive ร se dรฉgager quโau prix dโune รฉpisiotomie .
Accouchement des รฉpaules
Lโaccouchement obรฉit ร la mรชme mรฉcanique que celle de lโaccouchement du sommet.
โย Engagement
Le diamรจtre d’engagement est diffรฉrent selon les variรฉtรฉs. Dans les variรฉtรฉs antรฉrieures, il est le mรชme que celui utilisรฉ par le diamรจtre bitrochantรฉrien. Ceci s’explique par le mouvement de restitution que fait le bitrochantรฉrien hors de la vulve aprรจs le dรฉgagement des deux membres infรฉrieurs (figure 9). Dans les variรฉtรฉs postรฉrieures, l’accouchement des รฉpaules est prรฉcรฉdรฉ d’une rotation d’arriรจre en avant qui place le diamรจtre biacromial dans le diamรจtre oblique perpendiculaire .
Descente et rotation
Elles sont simultanรฉes ou successives. La rotation, pour les classiques, amรจne le diamรจtre biacromial dans le diamรจtre longitudinal du dรฉtroit infรฉrieur. En fait, les รฉpaules sโorientent souvent sur son diamรจtre transverse .
โย Dรฉgagement
Les รฉpaules se dรฉgagent en transverse, comme lโa montrรฉ lโรฉcole de Nancy avec Vermelin et Ribon [98]. Successivement, comme par une sorte dโasynclitisme, les bras tombent lโun aprรจs lโautre hors de la vulve pendant que le dos est orientรฉ en avant.
Accouchement de la tรชte derniรจre
โย Engagement
Il est contemporain ร la descente et au dรฉgagement des รฉpaules. La tรชte sโoriente sur un diamรจtre oblique du bassin, perpendiculaire ร celui que vient dโemprunter le diamรจtre biacromial, occiput en avant ; elle sโengage flรฉchie, abordant le dรฉtroit supรฉrieur suivant le diamรจtre sous occipito- frontal (11cm).
โย Descente et rotation
La tรชte descend en tournant dโun huitiรจme (1/8) de cercle ; lโocciput doit tourner en avant pour arriver mรฉdian au dรฉtroit infรฉrieur (figure 10).
โย Dรฉgagement
Le sous-occiput prend point dโappui sous la symphyse. La tรชte se flรฉchit progressivement ; la face, le front, le crรขne se dรฉgagent successivement de la commissure postรฉrieure.
Accouchement dystociqueย
Au cours de l’รฉvolution du travail et de l’accouchement en prรฉsentation du siรจge, diffรฉrents types de dystocies peuvent survenir.
Dystocies communes
โคย Dystocies mรฉcaniques [88]
โย Dรฉfaut d’engagement
Dans le siรจge complet, il arrive que l’engagement ne se produise pas, lโamoindrissement des diamรจtres รฉtant insuffisant. Ce dรฉfaut d’engagement peut aussi tรฉmoigner d’une disproportion foetopelvienne par macrosomie fลtale ou par rรฉtrรฉcissement du bassin.
โย Dรฉfaut de progression
La progression peut รชtre ralentie ou interrompue dans l’excavation surtout en cas de siรจge dรฉcomplรฉtรฉ ร cause des membres infรฉrieurs relevรฉs en attelle le long du tronc empรชchant l’incurvation latรฉrale.
โคย Dystocie dynamique [88]
C’est la plus frรฉquente et la plus facile ร rรฉsoudre pour un praticien expรฉrimentรฉ, car sa persistance est une indication impรฉrative de voie haute. Cette dystocie dynamique peut รชtre d’origine utรฉrine (contractions utรฉrines inefficientes, de mauvaise qualitรฉ) et/ou d’origine cervicale (anomalies de la dilatation : stagnation ou lenteur). Ces deux causes sont interdรฉpendantes. Ceci est corroborรฉ par la thรจse de Misson: ยซย la qualitรฉ de la contraction utรฉrine qui assure le tassement, la cohรฉsion du mobile fลtal, le pousse dans le segment infรฉrieur, efface et dilate le colย ยป [88].
โคย Procidence du cordon
Elle est beaucoup plus frรฉquente dans les siรจges complets, et chez la primipare en cas dโaccouchement prรฉmaturรฉ. Elle serait dโun meilleur pronostic que dans les prรฉsentations cรฉphaliques. Cette notion classique de moindre nocivitรฉ, du fait de la raretรฉ de la compression funiculaire est actuellement contestรฉe par deux remarques
– le siรจge dรฉcomplรฉtรฉ mode de fesse est aussi dangereux que le sommet ;
– et mรชme dans le siรจge complet la bรฉnignitรฉ nโest que relative puisque le pronostic est inversement proportionnel au temps รฉcoulรฉ entre sa survenue et la fin du travail. Quoiquโil en soit, la procidence du cordon exige une solution rapide et le fait quโelle soit un peu mieux tolรฉrรฉe permet au praticien dโapporter un traitement adรฉquat [12].
Dystocies propres
Ce sont essentiellement des dystocies d’expulsion, pouvant รชtre le rรฉsultat d’une dystocie dynamique ou d’une erreur thรฉrapeutique. Les principales sont les suivantes:
โฆย Relรจvement des bras [93, 107]
Il est souvent dรป ร une erreur technique telle quโune traction intempestive sur les membres infรฉrieurs, ou expression abdominale ou ร des efforts expulsifs prรฉmaturรฉs ร travers un col insuffisamment dilatรฉ (figure 11). Cette dystocie peut survenir spontanรฉment et de nombreux auteurs proposent de la prรฉvenir par des manลuvres dites ยซย prรฉventives du relรจvement des bras ยป [93,107].
โฆย Rรฉtention de tรชte derniรจre
Elle crรฉe une situation dramatique survenant aprรจs l’expulsion du siรจge et du tronc. La rรฉtention peut se situer ร plusieurs niveaux :
au-dessus du dรฉtroit supรฉrieur : signant une disproportion foetopelvienne, une rotation en arriรจre du dos avec un accrochage du menton au bord supรฉrieur de la symphyse, ou la dรฉflexion de la tรชte ;
au niveau du dรฉtroit moyen ou du dรฉtroit infรฉrieur. Au-dessus du col elle est le rรฉsultat de l’expulsion du corps fลtal ร travers un col insuffisamment dilatรฉ, d’autant plus frรฉquente que la tรชte est anormalement volumineuse par rapport au corps ; la rรฉtention dans un vagin atrรฉsique ou au niveau d’un pรฉrinรฉe rรฉsistant ou trop court est possible (figure 12). Elle est la plus facile ร vaincre par une large รฉpisiotomie et la moins dramatique de ces situations. Les consรฉquences traumatiques fลtales sont รฉvidemment bien diffรฉrentes selon le niveau et la cause de la rรฉtention. Toute disproportion cรฉphalo-pelvienne peut entraรฎner des lรฉsions du crรขne et la lenteur de l’extraction conditionnera le degrรฉ d’anoxie.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. PARTICULARITES DE LA PRESENTATION DU SIEGE
III.1. Frรฉquence
III.2. Modes de siรจge
III.2.1. Prรฉsentation du siรจge complet
III.2.2. Prรฉsentation du siรจge dรฉcomplรฉtรฉ
III.3. Repรจre
III.4. Diamรจtres
III.5. รtiologies
III.5.1. Causes maternelles
III.5.2. Causes ovulaires
III.5.3. Causes fลtales
IV. DIAGNOSTIC DE LA PRESENTATION DU SIEGE
IV.1. Examen
IV.3. Examen paraclinique
IV.2.1. รchographie obstรฉtricale
IV.2.2. Radiographie du contenu utรฉrin
V. MECANIQUE OBSTETRICALE DANS LA PRESENTATION DU SIEGE
V.1. Accouchement eutocique
V.1.1. Accouchement du siรจge
V.1.2. Accouchement des รฉpaules
V.1.3. Accouchement de la tรชte derniรจre
V.2. Accouchement dystocique
V.2.1. Dystocies communes
V.2.2. Dystocies propres
VI. Pronostic maternel
VI.1.1 Morbiditรฉ
VI.1.2 Mortalitรฉ
VI.2. Pronostic Fลtal
VI.2.1 Mortalitรฉ
VI.2.2 Morbiditรฉ
VI.2.2.1. Accidents immรฉdiats
VI.2.2.2. Devenir ร long terme des enfants
VII. CONDUITE A TENIR EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGE
VII.1. Pendant la grossesse
VII.1.1. Bilan pronostique
VII.I.2. Recommandations internationales sur la conduite ร tenir devant une prรฉsentation de siรจge ร 36 SA
VII.1.3. Critรจres dโexclusion de la voie basse
VII.1.4. La version par manลuvre externe (VME)
VII.1.4.1. But
VII.1.4.2. Indications
VII.1.4.3. Technique
VII.1.4.4. Facteurs prรฉdictifs du succรจs de la VME
VII.1.5. Facteurs prรฉdictifs de cรฉsarienne
VII.2. Conduite ร tenir pendant lโaccouchement
VII.2.1. Conduite pendant la phase de dilatation
VII.2 2. Conduite ร tenir au cours de la phase dโexpulsive
VII.2.2.1. Attitude abstentionniste
VII.2.2.2. Attitude interventionniste ou aide ร lโexpulsion
VII.2.3. Conduite pendant la phase de dรฉlivrance
CONCLUSION