Maturation par ballonnet et obésité

Maturation par ballonnet et obésité

Modalités de la maturation par ballonnet

En ce qui concerne les modalités de la maturation cervicale à proprement parler, le ballonnet le plus utilisé était la sonde à double ballonnet de Cook® (n = 45 ; 68,2 %), puis les sondes de Dufour (n = 17 ; 25,8 %) et les sondes de Foley (n = 3 ; 4,6 %). Dans un seul dossier le type de ballon utilisé n’était pas précisé (1,4 %).
L’indication du déclenchement la plus fréquente, lorsqu’il existait une pathologie obstétricale, était une suspicion échographique de RCIU (n = 14 ; 21,2 %). Nous retrouvions 14 ensuite une diminution des MAF (n = 9 ; 13,6 %), un diabète gestationnel sous insuline (n =8 ; 12,1 %), une suspicion de macrosomie fœtale (n = 7 ; 10,6 %), une grossesse prolongée (n = 6 ; 9,1 %), une pré-éclampsie (n = 5 ; 7,6 %), un diabète antérieur à la grossesse (n =3 ; 4,6 %), des ARCF (n = 3 ; 4,6 %), une cholestase gravidique (n = 2 ; 3,0 %). Dans les pathologies fœtales autres plus rares, nous retrouvions les pathologies de quantité de liquide amniotique (2 hydramnios, 2 oligoamnios, un anamnios), une anémie fœtale après allo-immunisation anti-D, une présentation dystocique (transverse) tournée en présentation céphalique après version par manœuvre externe et bandage de Pinard juste avant la maturation, une grossesse gémellaire bichoriale-biamniotique, un petit poids pour l’âge gestationnel (PAG).

Issues d’accouchement

Notre critère de jugement principal, à savoir un accouchement par les voies naturelles, a été obtenu dans 31 cas (47 %), 27 cas sans extraction instrumentale et 4 cas avec extraction 18 instrumentale (ventouse, spatules ou forceps) pour ARCF ou défaut de progression du mobile fœtal. Dans la sous-population de patientes obèses, nous retrouvions 45,8 % d’AVB (11/24) et 47,6 % d’AVB chez les patientes présentant un IMC < 30 kg/m−2 (22/42) (p = 0,89). Cinquante-six patientes (84,8 %) ont bénéficié d’une analgésie, majoritairement par analgésie péridurale (n = 53, 80,3 %), 3 ont eu une rachianesthésie (4,5 %). Des ocytociques ont été ajoutés chez 57 patientes (86,4 %) avec une dose maximale atteinte moyenne de 10,1mUI (± 5,6) par minute (de 2 à 20 mUI par minute).Parmi nos 66 patientes, 37 mises en travail ont été obtenues (56 %). Neuf sont survenues après retrait du ballonnet (13,6 %, 9/66). La patiente s’est soit mise en travail durant le pose du ballonnet, soit le ballonnet est tombé en raison de la dilatation cervicale provoquée puis le mise en travail s’est faite dans les heures qui ont suivi. Vingt-huit patientes ont eu recours à un déclenchement par ocytociques suite à la maturation par ballonnet pour se mettre en travail (42,4 %, 28/66).

Morbidité maternelle

En ce qui concerne la morbidité maternelle, les effets secondaires rencontrés pendant la pose se sont avérés relativement fréquents, nous avons collecté 15 cas (22,7 %). Il s’agissait de douleurs pour 11 patientes (16,7 %) dont 8 modérées, 2 intenses et une, pour qui, les douleurs ont provoqué la survenue d’un malaise vagal lors de la pose. Nous avons retrouvé 2 cas de métrorragies (3 %) et 2 cas de rupture (3 %). Aucune hyperthermie n’a été notée. 20 Lors de la phase de travail, nous avons été confrontés à la survenue d’indicateurs d’infection chez 28 patientes (42,4 %). Nous avons constaté 7 hyperthermies (température > 38°), 14 tachycardies maternelles (fréquence cardiaque (FC) > 100 battements par minute (BPM)), 8 tachycardies fœtales (RCF > 160 BPM pendant plus de 30 minutes) et 11 anomalies de coloration du LA avec 8 patientes pour qui le liquide était teinté et 3 méconial. Nous retrouvons beaucoup de données manquantes sur les partogrammes concernant ces indicateurs. Trois températures ne sont pas renseignées, 4 FC maternelles et 3 RCF.

Morbidité fœtale

Le poids moyen des nouveau-nés à la naissance était de 3011g (± 745). Le score d’Apgar (défini par la FC, la respiration, le tonus, la réactivité, la coloration du nouveau-né) moyen à 1, 3 et 5 min était respectivement de 9,3 (± 2,0), 9,9 (± 1,5) et 10 (± 1,5). Le pH moyen au cordon était de 7,22 (± 0,09) et les lactates de 3,95 (± 2,06). Dix nouveau-nés ont nécessité une réanimation néonatale (1,9 %), 1 par aspiration laryngée, 9 par ventilation au masque. Un enfant a eu besoin des deux gestes précédents associés à un massage cardiaque. Cinq nouveau-nés ont présenté de la fièvre à la naissance (7,5 %). Onze frottis gastriques sur 22 les 46 réalisés sont revenus positifs, majoritairement à Streptocoque B. Une IMF a été évoquée dans 3 cas au total.
Une hospitalisation en unité de réanimation néonatale a été nécessaire pour 12 enfants (17,9 %). La durée moyenne du séjour était de 18 jours. Les causes de transfert en néonatalogie sont : 4 RCIU (dont un enfant porteur d’une trisomie 21), 1 cardiopathie congénitale, 1 IMF à Streptocoque B, 1 atrésie duodénale, 2 détresses respiratoires, un enfant présentant un syndrome polymalformatif associant une tétralogie de Fallot, une dysplasie rénale et un RCIU qui a dû être transféré secondairement à Nantes pour prise en charge chirurgicale, 1 suspicion d’extrasystoles ventriculaires avec nécessité de scope pendant 24h et 1 allo-immunisation foeto-maternelle anti-D.

Antécédent ou non de césarienne

Dans notre cohorte, nous comptons deux sous-populations, celle regroupant les patientes qui présentent un antécédent de césarienne (53 patientes) et celle qui comporte les femmes avec un utérus sain (13 patientes). Nos deux populations ne sont pas comparables par l’âge. Les patientes présentant un antécédent de césarienne sont plus âgées, 32,1 ans (±4,9) que celles avec un utérus sain, 27,1 ans (± 5,9) (p = 0,0003). Cela s’explique par la proportion majoritaire de nullipares dans le groupe utérus sain (76,9 %). Par définition, l’autre groupe ne comprend que des patientes multipares. Nous retrouvons également une différence significative concernant l’IMC, puisqu’il est de 26,4 kg/m−2 (± 5,8) chez les patientes avec utérus cicatriciel versus 32,3 kg/m−2 (± 8,9) chez les utérus sains (p = 0,001).
Concernant les modalités de la mise en travail et l’issue d’accouchement entre les deux sous groupes, nous ne mettons en évidence pas de différence significative.

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Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Patientes et méthode
2. Protocole de maturation
3. Variables étudiées
4. Analyse statistique
RÉSULTATS
1. Caractéristiques maternelles
2. Modalités de la maturation par ballonnet
3. Issues d’accouchements
4. Morbidité maternelle
5. Morbidité fœtale
6. Antécédent ou non de césarienne
7. Facteurs pronostiques à un accouchement par voie basse
8. Comparaison de la maturation par ballonnet à celle par prostaglandines
DISCUSSION
1. Issues d’accouchements
2. Maturation par ballonnet et obésité
3. Déclenchement et hypertonie utérine
4. Modalités de la maturation par ballonnet
5. Score de Bishop initial et gain du score de Bishop
6. Morbidité maternelle
7. Comparaison des maturations mécaniques aux maturations médicamenteuses
8. Maturations et économie de santé
9. Limites et forces de notre étude
CONCLUSION