Matériel et technique de base de la cœlioscopie 

Les différents types de source de lumière

Plusieurs types de sources sont actuellement disponibles sur le marché. Les deux principaux types sont munis d’une lampe halogène ou d’une lampe au xénon. Leur principale différence est liée à la différence des températures de couleurs mesurées en degrés Kelvin (5000-5600 °K pour l’halogène et 6000-6400 °K pour le xénon). Cette différence se traduit dans le rendu des couleurs qui tire légèrement sur le bleu pour le xénon. Cependant la plupart des caméras actuelles, analysent et compensent ces variations grâce à une balance automatique des blancs (2100 à 10000 °K) et permettent d’obtenir la même quel que soit le type de source.

La puissance

Le facteur déterminant est représenté par la quantité de lumière disponible à chaque endroit de la chaîne. La puissance de la source est donc un élément important à considérer. Cependant, l’augmentation de la puissance pose un réel problème quant à la chaleur dégagée. En effet, cette lumière est définie comme une lumière froide. Il ne faut pas se méprendre sur cette définition. Une lumière habituelle (ampoule électrique) produit pour 100% d’énergie utilisée environ 2% de lumière et 98% de chaleur. Une lumière dite froide abaisse ce rapport en produisant plus de lumière, mais sans réduire la chaleur à zéro. Ce fait implique un dégagement de chaleur important, d’autant plus fort que la source est puissante. Actuellement les sources sont protégées contre la transmission d’une chaleur trop forte. La dispersion de la chaleur se fait essentiellement au cours du transport, le long du câble, lors de la connexion avec l’endoscope et le long de l’endoscope. Certains accidents ont été rapportés par des brûlures dues à la chaleur de l’optique [72]. Il est donc important de tester ce matériel et particulièrement si l’on utilise des ensembles qui ne sont pas de marque identique.

La régulation

Les sources lumineuses possèdent plusieurs réglages. Un réglage manuel, permet de régler la source à une puissance définie par l’opérateur. Cependant, lors de l’utilisation des caméras vidéo, la vision de près est gênée par une lumière trop importante, alors que pour la vision de loin, les images peuvent être sombres. Pour pallier à ce problème, la plupart des sources actuelles possèdent une régulation lumineuse. Ce système est basé sur le principe suivant: la caméra vidéo transforme l’image en un signal électronique. Ce signal électronique est codé pour être transporté. Le codage dissocie la luminance et la chrominance de l’image. La luminance est la quantité de lumière du signal (noir et blanc) traduisant la bonne qualité de l’image finale. Lorsque l’image possède trop de lumière (lorsque l’endoscope est près des structures) le signal de luminance sur un oscilloscope monte. Au contraire, quand la luminosité est faible, (vue de loin ou environnement rouge) la luminance est faible et le signal électronique est très abaissé.
Un signal de luminance de bonne qualité est calibré à 1 millivolt.
Les images surexposées font passer lesignal électronique au-dessus du millivolt, alors que les images sous exposées font passer le signal en dessous du millivolt. Les sources lumineuses équipées d’une régulation analysent la luminance. Si le signal est beaucoup plus fort que 1 millivolt, elles abaissent leur puissance et ramènent ce signal dans les normes. A l’inverse, si le signal est trop faible, elles augmentent leur intensité.
De tels systèmes sont extrêmement valables, autorisant le travail à distance variable de la cible dans de bonnes conditions de vue.
Cependant, les caméras actuelles sont souvent dotées d’un système de régulation qui leur est propre, et l’achat d’une source à régulation associée à une caméra régulée est un double achat qui n’est pas nécessaire.

La caméra vidéo

Les premières caméras cœlioscopiques ont réellement fait leur apparition entre 1984 et 1986. Elles étaient alors d’une sensibilité faible exprimée en lux (20 lux). C’est la quantité de lumière nécessaire pour l’obtention d’une image correcte. Elles étaient aussi d’une définition modeste exprimée en pixels(150.000 pixel). C’est le nombre de cellules photo-sensibles, sous forme de points, à la surface du capteur de la caméra.
Depuis lors, les caméras ont subi de nombreuses évolutions.

Les câbles optiques

Ces câbles sont constitués d’un faisceau de fibres optiques serti aux deux bouts. Ces câbles véhiculent la lumière grâce à la réfraction lumineuse à l’intérieur des fibres. Ils sont d’une très haute qualité de transmission optique, mais sont fragiles. En effet, au fur et à mesure de leur utilisation, un certain nombre de fibres optiques se rompent.
La perte des fibres optiques peut se voir lorsqu’on regarde à jour frisant l’une des extrémités du câble, les fibres cassées sont représentées par des points noirs. Pour améliorer la longévité de ces câbles optiques, il faut les manipuler avec prudence et éviter de les plier. En fin d’intervention, il est préférable de déconnecter le câble de l’endoscope et d’attendre son refroidissement avant de le manipuler.
La plupart des sources de lumière disposent d’une fiche permettant de fixer le câble en attendant son refroidissement.

Les câbles à gel

Ces câbles sont constitués d’un fourreau rempli d’un gel optiquement clair serti aux deux bouts par du quartz. Ces câbles de lumière ont été conçus pour éviter le problème de l’altération des fibres optiques.
Le sertissage quartz aux extrémités est extrêmement fragile lorsque le câble est chaud. Le moindre choc sur une paillasse peut détériorer l’embout quartz et entraîner une perte de transmission lumineuse.
Ces câbles sont responsables d’une transmission de chaleur supérieure à celle des câbles à fibres optiques.
Enfin, ils sont rigidifiés par une armature métallique qui rend leur maintenance et leur rangement plus difficiles.
En conclusion, bien que le choix soit difficile, il est préférable d’utiliser les câbles à fibres optiques, d’une fragilité égale au câble à gel, mais dont la souplesse permet une maintenance plus aisée.

Les critères de choix du matériel

Ces critères sont multiples mais certains sont essentiels :

La qualité de l’image

Il est essentiel d’utiliser le meilleur matériel vidéo car la caméra est l’œil du chirurgien. Il importe donc qu’au moment de l’achat, le chirurgien lise la fiche technique de la caméra et s’intéresse aux différents points décrits dans le tableau I.

Le prix

Il est évident que la qualité a un prix. Le budget disponible reste donc un facteur limitant. Il faut cependant insister sur l’importance de la vision en laparoscopie. Il est préférable de surseoir à l’achat d’un laser ou de tout matériel onéreux pour privilégier dans un premier temps la qualité et la robustesse de l’équipement de base.

La cohésion

Nous avons vu l’importance de chacun des éléments de la chaîne de la vision. Le niveau de qualité de chacun des éléments doit être optimal tout en évitant les redondances (régulation sur la source et sur la caméra par exemple). Il ne faut pas négliger la qualité de l’endoscope tant son influence est grande sur le résultat final. Il nous semble qu’il faille privilégier l’achat des différents éléments dans la même marque.

La fiabilité du matériel

Il faut considérer que l’équipement vidéo devient un matériel chirurgical. Sans la caméra, l’acte de coeliochirurgie devient pratiquement impossible. Le prix de ce matériel ne permet pas l’acquisition, au moins dans un premier temps, de deux équipements.
Il faut donc privilégier la qualité.

Le service après vente

Pour les raisons que nous venons d’évoquer, il faut privilégier les sociétés qui sont à même de fournir un service après vente rapide et de qualité. C’est à dire celles capables de fournir un équipement en prêt en cas de panne. Le tableau I résume les critères que le chirurgien doit exiger lors de l’achat de son équipement.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Techniques d’anesthésie

Toute intervention cœliochirurgicale doit être réalisée dans un bloc opératoire sous anesthésie générale avec intubation [72].
Ses objectifs sont multiples: anamnésie, analgésie, nécessité d’une ventilation assistée avec curarisation et intubation. Elle doit être précédée d’une consultation d’anesthésie préopératoire, avec un examen clinique et un bilan paraclinique complet .Un monitoring strict des fonctions cardiaque et respiratoire est impératif.
Les différents temps de l’anesthésie sont: la prémédication (anxiolytiques et vagolytiques), l’induction profonde et l’intubation endo-trachéale après curarisation. La curarisation peut être faite d’emblée ou secondairement après l’introduction de l’aiguille du pneumopéritoine. L’entretien de lacurarisation est nécessaire pour éviter les poussées abdominales, gênantes pour la vision endoscopique et dangereuses pendant le geste chirurgical.

Préparation de la malade

La préparation digestive, 3 jours avant l’intervention, en gynécologie est de permettre un refoulement correct du tube digestif, ce qui facilite l’exposition du pelvis.
La patiente doit être en décubitus dorsal, jambes allongées et légèrement écartées après mise en place du manipulateur utérin. Le siège déborde légèrement de la table et les points de compression doivent être évités. Cette installationpermet, lors de la mise en place des instruments sus-pubiens, de manœuvrer en toute quiétude avec un large mouvement de rotation. Afin de permettre la mise en position de Trendelenburg correctement, il est mis systématiquement une épaulière droite et les jambes sont maintenues soit par des jambières, soit par des bandes de velpeau.
Concernant la position des bras, le bras gauche situé, le plus souvent du côté de l’opérateur est fixé le long du corps. Le bras droit est mis à angle droit par rapport aucorps et reste accessible pour l’anesthésiste [29,72].

Introduction des trocarts

Mise en place du trocart ombilical

Il s’agit le plus souvent d’un trocart de 10 -12 mm car destiné à recevoir l’optique. La technique doit être rigoureuse car l’introduction se fait à l’aveugle. On réalise sur la margelle inférieure ou latérale gauche de l’ombilic une ouverture cutanée permettant une mise en place facile. Après avoir retiré l’aiguille d’insufflation, le trocart est introduit selon un trajet en baïonnette qui décale l’ouverture cutanée de celle de l’aponévrose prévenant lerisque postopératoire de hernie ombilicale directe. Il est indispensable d’éviter une introduction mal contrôlée brutale et profonde du trocart, pour cela il faut parer la pénétration profonde à l’aide de la main gauche placé le long du trocart associé à un mouvement de rotation qui limite la force verticale transmise au trocart. Utiliser un instrument de bonne qualité et bien aiguisé diminue là encore le risquede mouvements mal contrôlés.

Un pavillon de gynécologie

Ce secteur réservé pour la prise en charge des pathologies gynécologiques comprend 12 lits d’hospitalisation et une salle de consultation.

Une unité d’hospitalisation de première catégorie

Ce secteur comporte 10 chambres individuelles et une salle de consultation. Les tarifs y sont plus élevés.

Une unité de consultations externes

C’est dans ce secteur que se déroulent les consultations gynécologiques et celles de la planification familiale. C’est, aussi, dans ce secteur que sont recrutées, suivies et préparées les patientes devant subir une intervention chirurgicale cœlioscopique.
Cette unité de consultation est abritée depuis Avril 1999 dans un Centre Pilote de Soins Intégrés construit au sein de la C.G.O. grâce au financement des Nations Unies (FNUAP). Ce centre comporte 5 salles de consultation ,2 salles de soins, 2 salles d’échographie, 1 salle de colposcopie, 2 salles pour le suivi pédiatrique ( vaccination , méthode  » kangourou « ), la consultation pour la planification familiale dont la planification familiale naturelle, une salle d’Information Education Communication ( I.E.C) , des bureaux et une salle d’archives.

Un Centre de Formation et deRecherche en Santé de la Reproduction (CEFOREP)

Il a été créé en 1996 et constitue une institution à vocation régionale dont la mission est de contribuer à la promotion de la Santé de la Reproduction en Afrique. Le CEFOREP entreprend diverses activités dans les domaines de la formation, de la recherche opérationnelle et du suivi / évaluation en matière de Santé de la Reproduction, de l’information et de la documentation.
Ses domaines d’intervention sont variés et concernent entre autres :
• -Les avortements à risque et leur prévention ;
• -La planification familiale ;
• -Les infections sexuellement transmissibles et le VIH/SIDA ;
• -la santé des adolescents ;
• -la santé maternelle et la maternité sans risque ;
• -la santé sexuelle ; etc.

Les activités

La C.G.O. reçoit des patientes de la région de Dakar ou évacuées de l’intérieur du pays. Elle fonctionne 24 heures sur 24 heures, avec une équipe de garde présente en permanence. Elle a une activité hospitalière importante par le flux de 20 à 25 admissions qui y sont reçues avec 12 à 17 accouchements par jour soit entre 4000 et 6000 accouchements par an. Des interventions obstétricales (césariennes, forceps, hystérectomies, embryotomies …) et gynécologiques y sont pratiquées.
La C.G.O. fait partie du C.H.U. et sert de centre de formation pratique aux étudiants en médecineet aux médecins effectuant leur spécialisation en Gynécologie et Obstétrique. Par ailleurs, la C.G.O. est un cadre de formation d’élèves sages-femmes et d’élèves infirmiers.

MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude prospective et descriptive portant sur une série continue de cas d’endoscopies gynécologiques diagnostiques et / ou opératoires effectués à la C.G.O. durant la période allant du 01 juin 2000 au 24 avril 2004.

Patientes

Toutes les femmes ayant bénéficié d’une intervention cœlioscopique à la C.G.O., durant la période d’étude, ont été inclues dans notre étude. Les patientes sont reçues, lors de leur première consultation, dans le secteur de la consultation externe où un médecin gynécologue établit un dossier médical sur la base d’un examen clinique complet et des résultats des examens para cliniques. Elles sont ensuite adressées au médecin anesthésiste pour une visite préanesthésique. Un bilan pré-opératoire est demandé, sauf dans les casd’urgence. Ce bilan comprend :
ƒ un groupage sanguin – rhésus,
ƒ une glycémie, une créatininémie,
ƒ une numération formule sanguine,
ƒ un taux de prothrombine et un temps de Céphaline kaolin (T.C.K.) ;
ƒ un électrocardiogramme et
ƒ une radiographie pulmonaire.
Ce bilan clinique et para-clinique est fait par le gynécologue et par le médecin-anesthésiste, le dossier est soumis à l’avis du staff médical, qui réuni tous les médecins de la structure, pour discuter les indications et proposer des stratégies opératoires.
Les patientes sont ainsi proposées pour un acte cœlioscopique dans un but diagnostique et / ou thérapeutique. La programmation se fera en première phase du cycle, après les menstruations et après traitement de toute infection génitale.
Pour chaque patiente, une fiche d’enquête individuelle a été remplie et les paramètres suivants ont été étudiés:
9 les paramètres sociodémographiques et cliniques :
¾ la provenance, le niveau socio-économique ;
¾ l’âge, la parité, le nombre de grossesse(s) ;
¾ les antécédents de contraception et le type ;
¾ les antécédents d’infection sexuellement transmissible ;
¾ les antécédents médicaux et chirurgicaux ; et
¾ la pathologie en cause.
9 les données opératoires :
¾ les indications ;
¾ le déroulement de l’acte cœlioscopique ;
¾ les gestes éventuellement réalisés ;
¾ les incidents ainsi que les difficultés opératoires ;
‰ -les suites à court, moyen et long terme.

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : REVUE DELA LITERRATURE 
I – HISTORIQUE
II – MATERIEL ET TECHNIQUE DE BASE DE LA COELIOSCOPIE
III – TECHNIQUE OPERATOIRE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL 
I – CADRE DE L’ETUDE
II – MATERIEL ET METHODES
III – RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES 
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES 
FICHE SIGNALETIQUE 
ABREVIATIONS 1
SERMENT D’HIPPOCRATE

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