Marqueurs virologiques du VHB
Indications thรฉrapeutiquesย
Le traitement sโadresse aux patients porteurs chroniques dโune hรฉpatite B associรฉe ร une rรฉplication virale (ADN-VHB positif), une cytolyse (transaminases รฉlevรฉes) et ร la prรฉsence sur la biopsie dโune activitรฉ nรฉcrotico- inflammatoire et/ ou dโune fibrose significative. Il nโy a pas de bรฉnรฉfice ร traiter un patient en รฉtat dโimmunotolรฉrance ou porteur inactif du VHB (69). Il nโexiste pas de consensus sur les indications des molรฉcules antivirales et sur leur sรฉquence dโutilisation .
Traitement de lโhรฉpatite chronique B ร virus sauvageย
Les patients AgHBe (+) bรฉnรฉficieront, en premiรจre intention, dโun traitement par interfรฉron pรฉgylรฉ pour au moins un an, lorsque les facteurs prรฉdictifs de bonne rรฉponse sont prรฉsents : patient jeune, absence de cirrhose, transaminases 3 fois supรฉrieur ร la normale, charge virale faible (Infรฉrieur ou รฉgale ร sept log 10) (69). Un traitement par analogues sera prescrit chez les autres patients : porteurs dโun VHB sauvage avec critรจres de mauvaise rรฉponse ร lโinterfรฉron ou prรฉsentant des contre indications ou des effets secondaires ร celui- ci (69). Du fait des risques de rechute ร lโarrรชt de la lamivudine et dโรฉchappement en cas de prolongement du traitement et pour รฉviter la rechute, il est possible dโenvisager en premiรจre ligne dans le cadre dโinfections liรฉes ร un VHB sauvage, un traitement par interfรฉron pรฉgylรฉ pour 12 mois si le traitement sโavรจre efficace ร 3 mois. On peut alors espรฉrer un arrรชt durable de la multiplication virale chez un tiers des malades. En cas dโรฉchec ou en lโabsence de rรฉponse virologique ร 3 mois, un traitement par lamivudine (100mg par jour) ou adรฉfovir (10mg par jour ) sera proposรฉ jusquโร lโobtention dโune sรฉroconversion durable (41).Chez les malades porteurs dโune hรฉpatite B chronique positive pour lโantigรจne HBe, plusieurs essais cliniques ont montrรฉ que lโinterfรฉron alpha induit la nรฉgativation de lโAgHBe dans 30 ร 50% des cas contre 5 ร 10 % en lโabsence de traitement. Ultรฉrieurement, les malades peuvent รฉliminer lโAgHBs circulant (74).
Traitement de lโhรฉpatite chronique ร virus mutantย
Chez les patients AgHBe nรฉgatif, lโinterfรฉron nโest pas la meilleure option, car il devrait รชtre maitenu au moins 2 ans, voire plusieurs annรฉes, ce qui est difficilement envisageable ร cause des effets indรฉsirables, ce qui justifie un recours privilรฉgiรฉ aux analogues nuclรฉotidiques (41,69). Comme pour les virus sauvages, les analogues nuclรฉotidiques sont efficaces sur les mutants prรฉ-C, mais il existe des risques de rechute ร lโarrรชt de traitement et un risque dโรฉchappement virologique liรฉ ร lโรฉmergence de mutants rรฉsistants au niveau du site YMDD de la polymรฉrase virale, pouvant รชtre associรฉ ร des rรฉactivations sรฉvรจres. La tendance, face ร une infection par un virus mutant prรฉ-C est donc lโutilisation des nouveaux analogues nuclรฉotidiques pour des durรฉes longues et indรฉfinies (41). Di Marco et al ont รฉtudiรฉ lโimpact clinique de la rรฉponse virologique (dรฉfinie par un ADN du VHB< 105 copies/ml) ร un traitement prolongรฉ par lamivudine chez 656 malades atteints dโhรฉpatite chronique B AgHBe nรฉgatif (hรฉpatite chronique : 54%, cirrhose : 46%). Six cent seize malades (93,9%) ont eu une rรฉponse virologique sous traitement. Une rรฉponse virologique prolongรฉe รฉtait observรฉe chez 39% des malades aprรจs 4 ans (75). Tassopoulos et al, ont rรฉalisรฉ une รฉtude รฉvaluant lโefficacitรฉ et la tolรฉrance de la lamivudine chez les malades prรฉsentant une hรฉpatite B chronique associรฉe ร un profil sรฉrologique de mutant prรฉ-C. Les malades รฉtaient randomisรฉs pour recevoir 100 mg de lamivudine par jour pendant 52 semaines (60 malades) ou de placebo pendant 26 semaines (65 malades) (76). Une proportion significativement plus importante de malades recevant la lamivudine (63%) a eu une rรฉponse complรจte ร la 24รจme semaine, par comparaison aux malades recevant le placebo (6%). Concernant la rรฉponse histologique, 6% des malades traitรฉs par la lamivudine prรฉsentaient une amรฉlioration du score nรฉcrotico-inflammatoire de Knodell dโau moins 2 points ร la 52รจme semaine, 29% ne montraient pas de variation et 12% montraient une dรฉtรฉrioration histologique (76). A la 52รจme semaine, 27% des malades ayant reรงu la lamivudine prรฉsentaient un mutant du gรจne de la polymรฉrase associรฉ ร une rรฉsistance ร la lamivudine (76).
Cirrhose virale B
La tolรฉrance de lโinterfรฉron alpha est un facteur limitant important de son utilisation au cours des cirrhoses et les effets secondaires, parfois sรฉvรจres, ont incitรฉ certaines รฉquipes ร rรฉduire les posologies dans cette indication. Ce problรจme est encore plus marquรฉ chez les malades prรฉsentant une cirrhose dรฉcompensรฉe, chez lesquels lโadministration de lโinterfรฉron alpha est contre indiquรฉe. En effet, il existe souvent une leucopรฉnie ou une thrombopรฉnie qui en limitent lโemploi, de mรชme, lโaltรฉration de la fonction hรฉpatique et les complications infectieuses qui peuvent รชtre induites par lโinterfรฉron alpha (47). La lamivudine a rรฉvolutionnรฉ le traitement de la cirrhose virale B dรฉcompensรฉe grรขce ร son efficacitรฉ et ร sa tolรฉrance (76). Dans une รฉtude quรฉbรฉcoise, prรฉs de 80% des 35 malades porteurs dโune cirrhose virale B dรฉcompensรฉe (10 Child-Pugh de classe B et 25 de classe C) ont รฉtรฉ traitรฉs pendant au moins 6 mois par la lamivudine. Ce traitement a apportรฉ un bรฉnรฉfice biochimique et clinique avec une amรฉlioration du score de Child-Pugh dโau moins 2 points. Le bรฉnรฉfice observรฉ รฉtait maximal aprรจs 9 ร 12 mois de traitement (77).
ย Prรฉvention de lโhรฉpatite virale B :
Les traitements actuels de lโhรฉpatite chronique B sont encore insuffisants en terme dโefficacitรฉ, ont pour certains (lโinterfรฉron) de nombreux effets secondaires et induisent frรฉquemment une rรฉsistance (lamivudine). Seule la vaccination permet une protection efficace (77).
Mesures gรฉnรฉrales de prรฉvention
Elles comprennent : – Lโรฉviction des dons du sang positifs pour lโantigรจne HBs, pour les anticorps anti-HBc et ayant une activitรฉ sรฉrique des aminotransfรฉrases supรฉrieure ร la limite supรฉrieure des valeurs normales. – Lโutilisation de prรฉservatifs. – Lโutilisation de matรฉriel mรฉdico-chirurgical et dentaire ร usage unique chaque fois que cela est possible, ou de matรฉriel correctement stรฉrilisรฉ. – Le port de gants lors des prรฉlรจvements rรฉalisรฉs par le personnel de santรฉ. – Lโutilisation de matรฉriel ร usage unique ou correctement stรฉrilisรฉ pour lโacupuncture, les tatouages, le piercing. – La proscription absolue du partage entre individus de matรฉriel pouvant entrer en contact avec le sang (brosse ร dent, rasoirs, peignes, aiguilles, seringues, coupe ongles, ciseauxโฆ) (33). Au Maroc, les taux รฉlevรฉs dโanalphabรฉtisation et de pauvretรฉ reprรฉsentent une des causes majeures de la prรฉvalence รฉlevรฉe de lโhรฉpatite virale B du fait de lโignorance des modes de transmission et de prรฉvention du VHB par la population. Ainsi, une enquรชte a รฉtรฉ rรฉalisรฉe au niveau du centre rรฉgional de transfusion sanguine de Casablanca ayant comme objectif dโรฉvaluer les connaissances sur les modes de transmission des virus des hรฉpatites B et C et de lโimmunodรฉficience humaine. Les modes de transmission du VIH semblent mieux connus que ceux de lโhรฉpatite B avec respectivement 85 % et 60 % de rรฉponses justes. Des efforts doivent รชtre faits en matiรจre dโinformation sur les modes de transmission du virus de lโhรฉpatite B pour une meilleure prรฉvention
Vaccinationย
Tous les travaux menรฉs dans le monde entier ont dรฉmontrรฉ lโefficacitรฉ de la vaccination dans la prรฉvention des infections aigues et chroniques par le virus de lโhรฉpatite B et en particulier la survenue de carcinome hรฉpatocellulaire dans les pays de forte endรฉmie (66).Approche รฉpidemiologique et profil รฉvolutif du porteur chronique du VHB.Il est donc dโimportance majeure en terme de santรฉ publique de prรฉvenir une infection par le virus de lโhรฉpatite B plutรดt que dโenvisager son traitement.
ยพ Principes : La vaccination contre le virus de lโhรฉpatite B est fondรฉe sur lโinjection dโantigรจne HBs, destinรฉe ร induire la production dโanticorps anti- HBs neutralisants. Les vaccins actuellement disponibles sont produits par gรฉnie gรฉnรฉtique et contiennent de lโantigรจne HBs recombinant, รฉventuellement associรฉ ร dโautres รฉpitopes de lโenveloppe virale (33).
ยพ Modalitรฉs pratiques et schรฉmas vaccinaux : Trois vaccins sont actuellement disponibles en France : Engerix B, GenHevac B contenant en plus de lโantigรจne PrรฉS2, HB-VAX DNA (33). Il existe une forme adulte, dosรฉe ร 20ug dโantigรจne HBs et une forme enfant, dosรฉe ร 10ug. Deux schรฉmas de vaccination, dont lโefficacitรฉ semble identique, peuvent รชtre utilisรฉs : – Le schรฉma dit ยซ classique ยป : 3 injections sous cutanรฉes ร 1 mois dโintervalle, suivies dโun rappel ร 1 an, puis tous les 5ans. Cโest le schรฉma de choix pour les populations ร risque car lโapparition des anticorps protecteurs est plus rapide, – Le nouveau schรฉma : 2 injections sous cutanรฉes ร 1 mois dโintervalle, suivies dโun rappel ร 6 mois, puis tous les 5 ans. Cโest le schรฉma de choix pour la vaccination de masse.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- Critรจres dโinclusion
II- Critรจres dโexclusion
III- Origine des informations
RESULTATS
I- Donnรฉes รฉpidรฉmiolgiques
1- Age
2- Sexe
3- Facteurs de risque
4- Antรฉcรฉdents
II- Donnรฉes cliniques
1- Circonstances de dรฉcouverte
2- Signes cliniques
III- Donnรฉes paracliniques
1-Marqueurs virologiques du VHB
1-1 Sรฉrologie virale
1-2 Charge virale
2 โ Marqueurs du VHC et de lโHIV
3 -Tests hรฉpatiques
3-1 Enzymes hรฉpatiques
3-2 Bilan dโhรฉmostase
3-3 Electrophorรจse des protides
4- Echographie abdominale
5- Fibroscopie digestive haute
6 โ Ponction biopsie hรฉpatique
IV โProfils รฉvolutifs et complication
1 โPorteurs inactifs
2 โ Hรฉpatite virale active
3- Immunotolรฉrants
4- Cirrhose virale B
5 โ Carcinome hรฉpatocellulaire
V โ Infections associรฉes ร lโhรฉpatite virale B
VI โ Prise en charge
1 โ Porteurs inactifs
2 โ Hรฉpatite chronique active
3 โ Patients immunotolรฉrants
4 โ Cirrhose virale B
5 โ Carcinome hรฉpatocellulaire
VII โ Evolution
DISCUSSION
I โ Virologie de lโhรฉpatite B
1โ Classification
2 โ Structure
3 โ Variabilitรฉ gรฉnรฉtique du VHB
II โ Epidรฉmiologie
1โPrรฉvalence
1 โ 1 Age
1 โ 2 Sexe
2 โ Modes de transmission
2- 1 โ Transmission parentรฉrale
2- 2 โ Transmission sexuelle
2- 3โTransmission Pรฉrinatale ou maternofoetale
2-4 โTransmission horizontale
III โ Histoire de la maladie
IV โ Diagnostic positif de lโhรฉpatite chronique B
1 โ Diagnostic clinique
2 โ Diagnostic paraclinique
2 -1- Marqueurs virologiques du VHB
a – Marqueur HBS
b – Marqueur HBc
c – Marqueur HBe
d – ADN du VHB
2 -2- Biologie
2 -3- Imagerie
2 -4- Endoscopie
2 -5- Ponction biopsie hรฉpatique
V โ Profils รฉvolutifs et complications de lโhรฉpatite chronique B
1 โ Immunotolรฉrants
2 โ Hรฉpatite chronique active
3 โ Porteurs inactifs du VHB
4 โ Cirrhose virale B
5 โCarcinome hรฉpatocellulaire
6โ Hรฉpatite virale B et virus Delta
7 โ Hรฉpatite virale B et VHC
8 โ Coinfection VHB/ VIH
VI โ Prise en charge
1 โ Traitement de lโhรฉpatite chronique B
1-1โ Objectifs thรฉrapeutiques
1-2 โ Moyens thรฉrapeutiques
a โ Traitement immunomodulateur
a1- Interfรฉron alpha standard
a2 โ Interfรฉron alpha pรฉgylรฉ
b โ Traitement par les analogues nuclรฉotidique
b1 โ Lamivudine
b2 โ Adรฉfovir
b3 โ Autres analogues nuclรฉotidiques
c โ Associations thรฉrapeutiques
1-3 โ Indications thรฉrapeutiques
2 โ Prรฉvention de lโhรฉpatite virale B
2-1 โ Mesures gรฉnรฉrales de prรฉvention
2-2 โ Vaccination contre le VHB
2-3 โ Immunoprophylaxie anti- HBs
CONCLUSION
RESUMES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES
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