Soutenance mémoire
Marqueurs virologiques du VHB
Indications thérapeutiques
Le traitement s’adresse aux patients porteurs chroniques d’une hépatite B associée à une réplication virale (ADN-VHB positif), une cytolyse (transaminases élevées) et à la présence sur la biopsie d’une activité nécrotico- inflammatoire et/ ou d’une fibrose significative. Il n’y a pas de bénéfice à traiter un patient en état d’immunotolérance ou porteur inactif du VHB (69). Il n’existe pas de consensus sur les indications des molécules antivirales et sur leur séquence d’utilisation .
Traitement de l’hépatite chronique B à virus sauvage
Les patients AgHBe (+) bénéficieront, en première intention, d’un traitement par interféron pégylé pour au moins un an, lorsque les facteurs prédictifs de bonne réponse sont présents : patient jeune, absence de cirrhose, transaminases 3 fois supérieur à la normale, charge virale faible (Inférieur ou égale à sept log 10) (69). Un traitement par analogues sera prescrit chez les autres patients : porteurs d’un VHB sauvage avec critères de mauvaise réponse à l’interféron ou présentant des contre indications ou des effets secondaires à celui- ci (69). Du fait des risques de rechute à l’arrêt de la lamivudine et d’échappement en cas de prolongement du traitement et pour éviter la rechute, il est possible d’envisager en première ligne dans le cadre d’infections liées à un VHB sauvage, un traitement par interféron pégylé pour 12 mois si le traitement s’avère efficace à 3 mois. On peut alors espérer un arrêt durable de la multiplication virale chez un tiers des malades. En cas d’échec ou en l’absence de réponse virologique à 3 mois, un traitement par lamivudine (100mg par jour) ou adéfovir (10mg par jour ) sera proposé jusqu’à l’obtention d’une séroconversion durable (41).Chez les malades porteurs d’une hépatite B chronique positive pour l’antigène HBe, plusieurs essais cliniques ont montré que l’interféron alpha induit la négativation de l’AgHBe dans 30 à 50% des cas contre 5 à 10 % en l’absence de traitement. Ultérieurement, les malades peuvent éliminer l’AgHBs circulant (74).
Traitement de l’hépatite chronique à virus mutant
Chez les patients AgHBe négatif, l’interféron n’est pas la meilleure option, car il devrait être maitenu au moins 2 ans, voire plusieurs années, ce qui est difficilement envisageable à cause des effets indésirables, ce qui justifie un recours privilégié aux analogues nucléotidiques (41,69). Comme pour les virus sauvages, les analogues nucléotidiques sont efficaces sur les mutants pré-C, mais il existe des risques de rechute à l’arrêt de traitement et un risque d’échappement virologique lié à l’émergence de mutants résistants au niveau du site YMDD de la polymérase virale, pouvant être associé à des réactivations sévères. La tendance, face à une infection par un virus mutant pré-C est donc l’utilisation des nouveaux analogues nucléotidiques pour des durées longues et indéfinies (41). Di Marco et al ont étudié l’impact clinique de la réponse virologique (définie par un ADN du VHB< 105 copies/ml) à un traitement prolongé par lamivudine chez 656 malades atteints d’hépatite chronique B AgHBe négatif (hépatite chronique : 54%, cirrhose : 46%). Six cent seize malades (93,9%) ont eu une réponse virologique sous traitement. Une réponse virologique prolongée était observée chez 39% des malades après 4 ans (75). Tassopoulos et al, ont réalisé une étude évaluant l’efficacité et la tolérance de la lamivudine chez les malades présentant une hépatite B chronique associée à un profil sérologique de mutant pré-C. Les malades étaient randomisés pour recevoir 100 mg de lamivudine par jour pendant 52 semaines (60 malades) ou de placebo pendant 26 semaines (65 malades) (76). Une proportion significativement plus importante de malades recevant la lamivudine (63%) a eu une réponse complète à la 24ème semaine, par comparaison aux malades recevant le placebo (6%). Concernant la réponse histologique, 6% des malades traités par la lamivudine présentaient une amélioration du score nécrotico-inflammatoire de Knodell d’au moins 2 points à la 52ème semaine, 29% ne montraient pas de variation et 12% montraient une détérioration histologique (76). A la 52ème semaine, 27% des malades ayant reçu la lamivudine présentaient un mutant du gène de la polymérase associé à une résistance à la lamivudine (76).
Cirrhose virale B
La tolérance de l’interféron alpha est un facteur limitant important de son utilisation au cours des cirrhoses et les effets secondaires, parfois sévères, ont incité certaines équipes à réduire les posologies dans cette indication. Ce problème est encore plus marqué chez les malades présentant une cirrhose décompensée, chez lesquels l’administration de l’interféron alpha est contre indiquée. En effet, il existe souvent une leucopénie ou une thrombopénie qui en limitent l’emploi, de même, l’altération de la fonction hépatique et les complications infectieuses qui peuvent être induites par l’interféron alpha (47). La lamivudine a révolutionné le traitement de la cirrhose virale B décompensée grâce à son efficacité et à sa tolérance (76). Dans une étude québécoise, prés de 80% des 35 malades porteurs d’une cirrhose virale B décompensée (10 Child-Pugh de classe B et 25 de classe C) ont été traités pendant au moins 6 mois par la lamivudine. Ce traitement a apporté un bénéfice biochimique et clinique avec une amélioration du score de Child-Pugh d’au moins 2 points. Le bénéfice observé était maximal après 9 à 12 mois de traitement (77).
Prévention de l’hépatite virale B :
Les traitements actuels de l’hépatite chronique B sont encore insuffisants en terme d’efficacité, ont pour certains (l’interféron) de nombreux effets secondaires et induisent fréquemment une résistance (lamivudine). Seule la vaccination permet une protection efficace (77).
Mesures générales de prévention
Elles comprennent : – L’éviction des dons du sang positifs pour l’antigène HBs, pour les anticorps anti-HBc et ayant une activité sérique des aminotransférases supérieure à la limite supérieure des valeurs normales. – L’utilisation de préservatifs. – L’utilisation de matériel médico-chirurgical et dentaire à usage unique chaque fois que cela est possible, ou de matériel correctement stérilisé. – Le port de gants lors des prélèvements réalisés par le personnel de santé. – L’utilisation de matériel à usage unique ou correctement stérilisé pour l’acupuncture, les tatouages, le piercing. – La proscription absolue du partage entre individus de matériel pouvant entrer en contact avec le sang (brosse à dent, rasoirs, peignes, aiguilles, seringues, coupe ongles, ciseaux…) (33). Au Maroc, les taux élevés d’analphabétisation et de pauvreté représentent une des causes majeures de la prévalence élevée de l’hépatite virale B du fait de l’ignorance des modes de transmission et de prévention du VHB par la population. Ainsi, une enquête a été réalisée au niveau du centre régional de transfusion sanguine de Casablanca ayant comme objectif d’évaluer les connaissances sur les modes de transmission des virus des hépatites B et C et de l’immunodéficience humaine. Les modes de transmission du VIH semblent mieux connus que ceux de l’hépatite B avec respectivement 85 % et 60 % de réponses justes. Des efforts doivent être faits en matière d’information sur les modes de transmission du virus de l’hépatite B pour une meilleure prévention
Vaccination
Tous les travaux menés dans le monde entier ont démontré l’efficacité de la vaccination dans la prévention des infections aigues et chroniques par le virus de l’hépatite B et en particulier la survenue de carcinome hépatocellulaire dans les pays de forte endémie (66).Approche épidemiologique et profil évolutif du porteur chronique du VHB.Il est donc d’importance majeure en terme de santé publique de prévenir une infection par le virus de l’hépatite B plutôt que d’envisager son traitement.
¾ Principes : La vaccination contre le virus de l’hépatite B est fondée sur l’injection d’antigène HBs, destinée à induire la production d’anticorps anti- HBs neutralisants. Les vaccins actuellement disponibles sont produits par génie génétique et contiennent de l’antigène HBs recombinant, éventuellement associé à d’autres épitopes de l’enveloppe virale (33).
¾ Modalités pratiques et schémas vaccinaux : Trois vaccins sont actuellement disponibles en France : Engerix B, GenHevac B contenant en plus de l’antigène PréS2, HB-VAX DNA (33). Il existe une forme adulte, dosée à 20ug d’antigène HBs et une forme enfant, dosée à 10ug. Deux schémas de vaccination, dont l’efficacité semble identique, peuvent être utilisés : – Le schéma dit « classique » : 3 injections sous cutanées à 1 mois d’intervalle, suivies d’un rappel à 1 an, puis tous les 5ans. C’est le schéma de choix pour les populations à risque car l’apparition des anticorps protecteurs est plus rapide, – Le nouveau schéma : 2 injections sous cutanées à 1 mois d’intervalle, suivies d’un rappel à 6 mois, puis tous les 5 ans. C’est le schéma de choix pour la vaccination de masse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I- Critères d’inclusion
II- Critères d’exclusion
III- Origine des informations
RESULTATS
I- Données épidémiolgiques
1- Age
2- Sexe
3- Facteurs de risque
4- Antécédents
II- Données cliniques
1- Circonstances de découverte
2- Signes cliniques
III- Données paracliniques
1-Marqueurs virologiques du VHB
1-1 Sérologie virale
1-2 Charge virale
2 – Marqueurs du VHC et de l’HIV
3 -Tests hépatiques
3-1 Enzymes hépatiques
3-2 Bilan d’hémostase
3-3 Electrophorèse des protides
4- Echographie abdominale
5- Fibroscopie digestive haute
6 – Ponction biopsie hépatique
IV –Profils évolutifs et complication
1 –Porteurs inactifs
2 – Hépatite virale active
3- Immunotolérants
4- Cirrhose virale B
5 – Carcinome hépatocellulaire
V – Infections associées à l’hépatite virale B
VI – Prise en charge
1 – Porteurs inactifs
2 – Hépatite chronique active
3 – Patients immunotolérants
4 – Cirrhose virale B
5 – Carcinome hépatocellulaire
VII – Evolution
DISCUSSION
I – Virologie de l’hépatite B
1– Classification
2 – Structure
3 – Variabilité génétique du VHB
II – Epidémiologie
1–Prévalence
1 – 1 Age
1 – 2 Sexe
2 – Modes de transmission
2- 1 – Transmission parentérale
2- 2 – Transmission sexuelle
2- 3–Transmission Périnatale ou maternofoetale
2-4 –Transmission horizontale
III – Histoire de la maladie
IV – Diagnostic positif de l’hépatite chronique B
1 – Diagnostic clinique
2 – Diagnostic paraclinique
2 -1- Marqueurs virologiques du VHB
a – Marqueur HBS
b – Marqueur HBc
c – Marqueur HBe
d – ADN du VHB
2 -2- Biologie
2 -3- Imagerie
2 -4- Endoscopie
2 -5- Ponction biopsie hépatique
V – Profils évolutifs et complications de l’hépatite chronique B
1 – Immunotolérants
2 – Hépatite chronique active
3 – Porteurs inactifs du VHB
4 – Cirrhose virale B
5 –Carcinome hépatocellulaire
6– Hépatite virale B et virus Delta
7 – Hépatite virale B et VHC
8 – Coinfection VHB/ VIH
VI – Prise en charge
1 – Traitement de l’hépatite chronique B
1-1– Objectifs thérapeutiques
1-2 – Moyens thérapeutiques
a – Traitement immunomodulateur
a1- Interféron alpha standard
a2 – Interféron alpha pégylé
b – Traitement par les analogues nucléotidique
b1 – Lamivudine
b2 – Adéfovir
b3 – Autres analogues nucléotidiques
c – Associations thérapeutiques
1-3 – Indications thérapeutiques
2 – Prévention de l’hépatite virale B
2-1 – Mesures générales de prévention
2-2 – Vaccination contre le VHB
2-3 – Immunoprophylaxie anti- HBs
CONCLUSION
RESUMES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES
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