Soutenance mémoire
Le paludisme est une maladie parasitaire très répandue dans le monde. Il touche non seulement la santé de millions d’individus mais affecte la richesse des pays déjà pauvres. Il sévit de manière endémique en Afrique Sub-saharienne et ce sont les très jeunes enfants qui payent le plus lourd tribu à cette maladie en termes de gravité des cas et de mortalité [13]. L’organisme qui est en cause est un parasite microscopique du genre Plasmodium, et transmis par des femelles de moustiques appartenant au genre Anopheles. L’espèce responsable de la forme la plus dangereuse est Plasmodium falciparum; qui selon l’OMS, a causé en 2013, 198 millions de cas et 584 000 décès, dont 78% chez les enfants de moins de cinq ans [68]. Le paludisme constitue au Sénégal un problème sanitaire publique important. En effet, il sévit de manière quasi permanente avec une recrudescence saisonnière pendant l’hivernage. Il représente, au Sénégal, 5,6% des motifs de consultation, avec une mortalité proportionnelle de 7,14% [56]. Le traitement de cette maladie a été fait pendant plus de 30 ans par la chloroquine puis une résistance du parasite à cette molécule est apparue accompagnée d’une augmentation drastique de la mortalité [69]. Ainsi, en Afrique, des taux élevés de chloroquino-résistance ont conduit certains pays endémiques dont le Sénégal à utiliser la SulfadoxinePyriméthamine (SP) en première ligne vers les années 2000 ce qui a conduit à l’apparition de souches résistantes dans certaines régions [27, 40, 60]. Au Sénégal, le PNLP a changé sa politique nationale de traitement de l’accès palustre simple en introduisant l’association SP/Amodiaquine en 2003 [58]. Et depuis 2006, l’OMS a recommandé l’utilisation de combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine (CTA) et de retirer progressivement dans le marché les monothérapies à base d’artémisinine [57]. Pour lutter contre cette affection, des interventions essentielles ont été préconisées par l’OMS; à savoir, l’utilisation des moustiquaires imprégnées, l’application de pulvérisation intradomiciliaire, ainsi qu’un diagnostic rapide des cas présumés, et un traitement efficace des cas confirmés [57]; le traitement préventif intermittent (TPI) chez les femmes enceintes et chez les nourrissons, et récemment la chimioprévention saisonniere du paludisme (CSP) [43]. Le TPI a montré ses avantages dès les premières années de son introduction, ainsi il a fait baisser de 30% la fréquence du paludisme clinique chez les nourrissons [8]. Aussi en Afrique Subsaharienne il a été estimé que 35 millions de femmes enceintes tireraient avantage d’un TPI [42]. Il devient donc important de surveiller d’éventuelles sélections par la SP de souches résistantes de P. falciparum, pour garantir son efficacité dans le traitement et la prévention du paludisme afin de pouvoir instaurer des stratégies thérapeutiques efficientes.
Généralités sur le paludisme
Le paludisme est une maladie parasitaire potentiellement mortelle transmise par des moustiques. On pensait à l’origine que cette maladie provenait des zones marécageuses, d’où le nom de paludisme dérivé du nom ancien « palud » c’est-àdire marais [25].
EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
Classification
Le parasite appartient au Phylum des Apicomplexa, à la classe des Sporozoea, à la sous – classe des Coccidia, à l’ordre des Eucoccidiida, au sous – ordre des Haemosporina, à la famille des Plasmodiidae et au genre Plasmodium [30, 62]. Les quatre espèces couramment reconnues pathogènes chez l’homme sont: P. falciparum, P. malariae, P .ovale et P. vivax. Actuellement, une cinquième espèce zoonotique du singe appelée P. knowlesi, est reconnue responsable d’un nombre important d’infections humaines en Asie du Sud-Est [14, 66].
Morphologie
Les parasites appartenant au genre Plasmodium sont des protozoaires très petits (1-2µm) qui présentent plusieurs formes: trophozoïte, schizonte, gamétocyte. La morphologie de ces formes évolutives et des hématies parasitées varie en fonction de l’espèce plasmodiale .
La coloration de May Grunwald-Giemsa montre qu’ils sont constitués d’un cytoplasme bleu pâle entourant une vésicule nutritive de teinte claire et contenant un noyau rouge et du pigment brun doré ou noir (hémozoïne).
ASPECTS CLINIQUES DU PALUDISME
Pour les quatre espèces plasmodiales, on distingue deux manifestations et l’accès palustre simple. Le paludisme est une urgence médicale. Il faut y penser devant toute fièvre, que le malade vive en zone d’endémie, ou qu’il l’ait quitté il y’a plusieurs mois.
➤ Primo invasion
Après une incubation silencieuse de 8-15 jours on note un syndrome grippal; asthénie, arthralgie, myalgie, céphalées et parfois un tableau de gastro-entérite et de fièvre continue. Les urines sont souvent foncées, et on trouve à ce stade une hépatomégalie sensible mais la rate reste non sensible. Ce tableau est surtout dû à P. falciparum, les autres espèces provoquent à ce stade des symptômes beaucoup plus frustres.
➤ Accès palustre simple
Il évolue en trois phases :
– Frissons intenses avec sensation de froid et élévation de la température à 39,5 – 40°C;
– Chaleur: les frissons disparaissent mais la peau devient brûlante et sèche;
– Sueurs: la fièvre disparait rapidement et le malade est recouvert de sueurs.
L’évolution est rapidement favorable sous traitement, mais ces accès se renouvellent périodiquement en absence de thérapie en:
– Fièvre tierce: pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale
– Fièvre quarte: pour P. malariae .
Ils peuvent évoluer vers un accès pernicieux pour p. falciparum, ou bien régresser.
➤ Accès pernicieux
L’accès pernicieux ou neuropaludisme est causé essentiellement par P. falciparum; il survient surtout chez les sujets non immuns. Le début est brutal ou progressif en quelques heures avec des symptômes évoquant une primo-invasion, de fortes céphalées voire une certaine prostration. La phase d’état se manifeste par une fièvre à 40°C avec tachycardie, troubles neurologiques très marqués: confusion, coma, convulsion. On peut observer une abolition des réflexes, une paralysie faciale ou encore un déficit pyramidal. L’évolution spontanée est mortelle surtout chez l’enfant et l’adulte non immuns. Sous traitement rapide, les troubles régressent et disparaissent sans laisser de séquelles, mais l’enfant peut garder quelques troubles neurologiques résiduels.
➤ Paludisme viscéral évolutif
Il survient essentiellement chez les enfants vivant en zones tropicales rurales ou chez l’adulte résidant Outre-mer pendant la chimio prévention par la Chloroquine. Dans ces deux cas les sujets ont acquis une immunité mais non suffisante pour les protéger des infestations massives. L’anémie est le symptôme majeur, s’y associent une asthénie et une anorexie. L’examen clinique retrouve une splénomégalie importante chez l’enfant. Cette phase, d’évolution chronique entraine un retard staturo-pondéral chez l’enfant et un amaigrissement important avec troubles digestifs chez l’adulte. L’évolution spontanée peut se faire vers une guérison et l’apparition d’une immunité efficace.
➤ Paludisme et grossesse
● Retentissement du paludisme sur la grossesse
Le sang placentaire parasité favorise un paludisme congénital. Le principal danger pour le fœtus est la possibilité d’un accès palustre maternel. La fièvre, souvent brutale et élevée, peut entrainer un avortement ou un accouchement prématuré. Pour la femme immune, son immunité régresse pendant la grossesse, ce qui peut entrainer une crise fébrile.
● Retentissement de la grossesse sur le paludisme
Les symptômes classiques du paludisme sont accentués quel que soit le stade de la grossesse et il y’a toujours un risque d’accès pernicieux .
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : Généralités sur le paludisme
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Agents pathogènes
1.1.1. Classification
1.1.2. Morphologie
1.1.3. Biologie
1.2. Le vecteur
1.3. Modalités épidémiologiques
2. ASPECTS CLINIQUES DU PALUDISME
3. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
3.1. Diagnostic parasitologique
3.2. Diagnostic immunochromatographique: TDR
3.3. Diagnostic moléculaire
4. TRAITEMENT
4.1. Traitement du paludisme simple
4.1.1. Principales molécules antipaludiques
4.1.2. Autres molécules antipaludiques
4.2. Traitement du paludisme grave
4.3. Directives thérapeutiques au Sénégal
4.3.1. Instructions pour l’application des protocoles de traitement du paludisme
4.3.2. Directives relatives au traitement du paludisme grave au Sénégal
4.3.3. Paludisme chez la femme enceinte
5. CHIMIORESISTANCE DU PALUDISME
5.1. Notions de définition
5.2. Mécanisme
5.2.1. Perte du mécanisme d’accumulation d’un lysosomotrope (la chloroquine)
5.2.2. Modification de la cible d’un antimétabolite : les antifolates
5.3. Apparition
5.4. Propagation
5.5. Méthodes de surveillance de la chimiorésistance
5.5.1. Tests in vivo
5.5.2. Tests ex vivo
5.5.3. Etude des marqueurs moléculaires de la résistance
6. PROPHYLAXIE
6.1. Chimioprophylaxie
6.2. Lutte anti vectorielle
6.3. Vaccination
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.1.1. Présentation de la région de Thiès
1.1.1.1. Démographie générale
1.1.1.2. Situation sanitaire
1.1.2. Présentation de la SLAP
1.2. Type et période d’étude
1.3. Population d’étude
1.3.1. Critères d’inclusion des patients
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. Collecte des échantillons
1.4.1. Prélèvement
1.4.2. Transport et conservation
1.5. Extraction de l’ADN
1.6. Génotypage par la méthode de High Resolution Melting (HRM)
1.6.1. Principe de la méthode HRM
1.6.2. Matériel et réactifs
1.6.3. Mode opératoire
1.6.3.1. Préparation du mélange réactionnel
1.6.3.2. PCR et analyse de la HRM
1.6.3.3. Analyse et interprétation des données
2. RESULTATS
2.1. Résultats relatifs aux patients
2.1.1. Caractéristiques de la population d’étude
2.1.2. Répartition des patients selon le sexe
2.1.3. Répartition des patients selon l’âge
2.1.4. Répartition des patients en fonction de la densité parasitaire
2.2. Résultats relatifs au génotypage
2.2.1. Résultats des mutations du gène dhfr
2.2.2. Résultats des mutations du gène dhps
2.2.3. Résultats des mutations combinées des gènes dhfr et dhps
2.2.4. Mutations des gènes dhfr et dhps en fonction du sexe
2.2.5. Mutations des gènes dhfr et dhps en fonction de l’âge
3. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
