Soutenance mémoire
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Le diagnostic repose toujours sur l’identification formelle de l’Hb S. Elle peut se faire par différentes méthodes que sont : les tests de falciformation, les tests de solubilité, l’électrophorèse de l’Hb et la biologie moléculaire.
Les tests de falciformation
Le principe consiste à mettre les globules rouges porteurs d’ Hb S en anoxie afin de provoquer leur déformation en faucille. La lecture se fait à l’aide d’un microscope. Cette méthode diagnostique ne peut pas différencier les formes homozygotes des formes hétérozygotes.
La falciformationdes hématies peut être obtenue par deux méthodes (8,36):
₪ le test d’ EMMEL qui est réalisé avec une goutte de sang placée entre lame et lamelle étanchement isolées de l’air par recouvrement des bords avec du vernis à ongle. La lecture se fera aux 24 e et 48 e heures. Ce test est positif dès l’âge de 4 mois.
₪ le test au métabisulfite de DALAND et CASTLE est basé sur le même principe que la précédente, en présence d’une substance réductrice (le métabisulfite de sodium à 2%). La lecture se fait dans le quart d’heure.
Toutes les hématies contenant un taux d’hémoglobine supérieur à 7% subissent la falciformation. Cetest est positif à partirde 1 à 2 mois d’âge.
Le test de solubilité
Le principe a été énoncé par Itano (11) : en milieu dephosphate réducteur, l’Hb S précipite alors que l’Hb A conserve sa solubilité normale.
Il est réalisé par mélange de 1 à 2 gouttes desang (prélevé au pulpe du doigt) avec le réactif (saponine ou dithionine) en présence de tampon phosphaté. La lecture se fait à l’œil nu au boutde deux minutes.
C’est une méthode semi-quantitative qui ne permet pas de distinguer les diverses formes génétiques de drépanocytose. Elle ne peut pas être utilisée chez le nouveauné ni chez un sujet porteur d’un taux faible d’ Hb S.
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU REIN
L’ANATOMIE RENALE
Les aspects macroscopiques
Les reins sont deux organes pairs (40), rétro-péritionéaux rouge bruns, en forme de haricot allant de la 11 ème côte à l’apophyse transverse de la 3 ème vertèbre lombaire. Le rein droit est plus bas que le gauche. L’axe du rein est oblique en bas et en dehors, parallèle au bord externe du muscle psoas. Le pôle supérieur est plus près de la ligne médiane que lepôle inférieur. Le bord latéral convexe s’ incurve plus fortement au niveau des pôles. Sur le bord interne, se trouve le hile d’ où partent les vaisseaux, les nerfs et le bassinet.
Le rein de l’adulte pèse 120-300 mg. Sa hauteur est de 10 à 12 cm, sa largeur de 5 à 6 cm et son épaisseur de 4 cm.
Sur une section longitudinale du rein, on distingue deux parties : le cortex et la médullaire.
Le cortexde couleur brunâtre, large de 1 cmse place immédiatement sous la capsule fibreuse. Il est subdivisé en lobules rénaux où s’accumulent des points rouge foncés correspondant aux glomérules.
La médullaire(médulla) est constituée d’une zoneexterne rougeâtre et d’une zone interne qui est plus pâle. Elle est formée de plusieurs pyramides dont les sommets pénètrent dans le sinus.
La vascularisation du rein est assurée par l’artère et la veine rénales qui se placent au niveau du hile dans le tissu conjonctif lâche riche en graisse.
L’artère rénale principale se divise en artères lobaires qui pénètrent dans le parenchyme rénal et se ramifient en artères interlobaires. Ces dernières se dirigent radialement vers le cortex et donnent à la base de la médullaire en artères arquées.
Dans leur trajet radiaire cortical, elles abandonnent à des intervalles réguliers les artères afférentes qui fournissent le sangau corpuscule rénal et y forment des pelotons vasculaires du glomérule. Ces artères afférentes ont un rôle double fonctionnel et nourricier. Le sang quitte les glomérules par les artères efférentes et arrive dans le réseau capillaire péritubulaire. Le sang provenant des capillaires péritubulaires se draine dans les veines interlobulaires, puis dans les veines arquées et interlobaires.
Ainsi, dans le cortex se situe lepeloton vasculaire glomérulaire qui participe à l’ultrafiltration de liquide à partir du sang ; alors que dans la médullaire se trouvent les vaisseaux droits (vasa recta) participant aux échanges des liquides et des substances dissoutes entre l’urine primitive et le plasma. La conformation des vasa recta en épingle à cheveux est importante pour la concentration des urines par le biais du système des contre-courants.
Les aspects microscopiques
L’unité structurale du rein comprend le corpusculerénal de Malpighi et le tube qui lui est annexé (40).
Le corpuscule rénal ou glomérulea un diamètre de 200-300 µm. Il est situé dans le cortex. Le glomérule est constitué du floculuslogé dans la capsule de Bowman fait de deux feuillets : un pariétal et un viscéral. La fente entre ces deux parois reçoit l’urine primitive et la conduit au niveau du pôle urinaire.
La membrane filtrante est représentée par la membrane basale glomérulaire qui possède une épaisseur de 0,1 µm à 0,15 µm. Elle est constituée d’un feutrage de filaments baignant dans une masse glyco-protéinique. Ainsi, le passage des molécules volumineuses est empêché, à l’instar de la ferritine qui a un poids moléculaire (PM) de 4OO OOO daltons.
La membrane basale est tapissée sur sa face interne vasculaire de cellules endothéliales fenestrées qui empêchent le passage de cellules sanguines.
Les podocytes abandonnent sur la face externe de la membrane basale des prolongements appelés pédicelles. Ces dernières réalisent des fentes d’une largeur de 40 à 45 nm fermées par des diaphragmes qui ont des pores. Ces diaphragmes représentent la structure filtrante la plus fine qui retient les substances de PM supérieur à 70 000 daltons.
Chaque glomérule présente un système tubulaire qui lui est annexé.
Le tube proximal(TP) d’abord pelotonné à proximité du glomérule, devient rectiligne et se dirige vers la médulla.
L’anse de Henléfaisant suite au TP, comporte une branche descendante grêle et une branche ascendante large qui atteint la médulla. Les artérioles et les veinules droites sont parallèles à l’anse. Dans le prolongement de l’anse de Henlé se trouve la macula densa qui jouxte les capillaires glomérulaires.
Le tube distal (TD) débute par la partie large de l’anse de Henlé. Par l’intermédiaire du tube jonctionnel, il rejoint le tube collecteur(TC) situé en zone corticale, puis médullaire au sommet des papilles.
MANIFESTATIONS RENALES DE LA DREPANOCYTOSE
LA PHYSIOPATOLOGIE
Les atteintes rénales intéressent tout le néphron depuis les glomérules jusqu’à la papille. Elles peuvent être organiques ou fonctionnelles.
La médullaire rénale est caractérisée par un état d’hyperosmolarité, d’hypoxie et d’acidose nécessaire à son bon fonctionnement. Ces différents caractères constituent autant de facteurs favorisant lapolymérisation de l’Hb S.
L’accroissement secondaire de la viscosité sanguine entraîne un ralentissement du flux sanguin et la falciformation. Tout ceci est à l’origine de la formation de micro thrombi, point de départ des différentes atteintes rénales de la maladie drépanocytaire.
Les troubles fonctionnels
La raréfaction progressive de l’architecture vasculaire de la médullaire rénale va perturber les échanges à contre courant.Ce phénomène est à l’origine de troubles des fonctions tubulaires et glomérulaires. Ainsi, la perte du gradient de concentration de l’urée est responsable d’un défaut de concentration des urines.
Les troubles de l’osmolalité urinaire sont liés à une atteinte des néphrons juxta glomérulaires. Alors que, la préservation denéphrons corticaux explique l’absence de trouble de la dilution.
La perte du gradient de concentration des protons H + dans la lumière tubulaire est responsable de l’acidification des urines.
L’hématurie
Les théories sur l’hématurie drépanocytaire sont encore controversées (13, 19,44). Alors que Harrow pense qu’elle est liée à une nécrose fonctionnelle sans thrombus, Mostofi et coll. retrouvent des thrombi capillaires avec nécrose papillaire d’aval à l’histologie de reins drépanocytaires hématuriques. Ainsi, les micro-thrombi entraînent un infarctus dans le territoire adjacent avec ischémie papillaire et augmentation de la perméabilité des paroiscapillaires permettant le passage des hématies dans le tube contourné.
D’autre part, l’hématurie peut être due à uneextravasation des GR sans nécrose. Ceci est lié à la congestion vasculaire qui peut siéger au niveau du rein, du bassinet et même de l’uretère.
La glomérulopathie
L’ischémie médullaire entraîne une sécrétion in situ de prostaglandines responsables d’une vasodilatation de l’artériole afférente et d’une augmentation de la filtration glomérulaire (6, 45,46). Ainsi, il se produit une hypertrophie glomérulaire.
D’autres part, l’inflammation chronique par le biais des systèmes monocytes/macrophages et leucocytaires sollicités lors des troubles de la vascularisation médullaire, joue un rôle dans la genèse de la glomérulopathie. Des travaux expérimentaux ont retrouvé une augmentation des superoxides d’origine lipoprotéinique qui interviennent dans l’inflammation (19,47). L’altération de la paroi des capillaires glomérulaires qui en résulte conduit à une modification de la taille des pores d’où la protéinurie.
Les aspects histo-pathologiques des atteintes glomérulaires chroniques sont classiquement de deux types : les formessans dépôts de complexes immuns (hyalinose segmentaire et focale, glomérulonéphrite membrano-proliférative) et les formes auto immunes dues à la formation in situ de complexes immuns antigènesanticorps (Ag-Ac) dont la glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM) qui est rarement rapportée dans la littérature (48). Ces antigènes (Ag) sont le plus souvent d’origine tubulaire lors de l’ischémie (18,19)ou infectieuse (hépatite virale B- D-C, VIH, CMV) surtout chez ces sujets polytransfusés (49,50).
Les troubles tubulaires proximaux
Les sujets drépanocytaires sont exposés aux troubles de la réabsorption du sodium et à ceux de la sécrétion de l’acide urique et de la créatinine.
Le défaut de réabsorption de Na +
La baisse de la réabsorption proximale de Na + entraîne une hypersécrétion de rénine et d’aldostérone dont l’importance augmente avec l’âge (52). Il se développe une réponse inadéquate tubulaire avec hypotonie des urines au niveau du tubedistal. C’est ce qui explique la réponse minimale aux diurétiques.
La diminution de la sécrétion de l’acide urique
Elle entraîneune hyperuricémie chez les drépanocytaires. Ces derniers, ont un turnover érythrocytaire assez rapide responsable de l’hyperproduction d’acide urique. Ces sujets présentent en plus un défaut d’excrétion urinaire d’acide urique.
L’hyperuricémie associée à la protéinurie est un facteur de risque de survenue de la toxémie gravidique chez les parturientes drépanocytaires.
Par contre, la maladie goutteuse secondaire à la drépanocytose est rare (52).
L’augmentation de la sécrétion de la créatinine
Chez les drépanocytaires, les troubles de la sécrétion de la créatinine font que la clairance de la créatinine ne soit pas un bon marqueur de la fonction rénale.
La fonction tubulaire est mieux appréciée par le dosage de la béta 2 microglobuline et du rétinol bunding protein (19, 53, 54).
Les troubles de l’hémodynamique glomérulaire
Il est décrit chez les enfants drépanocytaires, l’existence d’une augmentation de la filtration glomérulaire et du débit plasmatique rénal. Avec l’âge, il se produit une baisse progressive du débit de filtration glomérulaire.
LES MANIFESTATIONS ORGANIQUES
L’hématurie
Elle peut être microscopique ou macroscopique. Ces formes cliniques surviennent tant chez les homozygotes SS que chez les hétérozygotes AS (13, 19,44). L’hématurie survient plus précocement chez les enfants homozygotes (13).
Le sex ratio est variable avec une prédominance soit masculine (13) soit féminine.
Elle est classiquement totale indolore et spontanée. La douleur est rare, elle est liée au sludgeprécipitant dans les vaisseaux de la papille.
La durée de l’épisode hématurique est variable. Elle va de quelques jours à 2 ans dans la série rapportée par Duvic (57). L’hématurie est chronique souvent bien tolérée. Elle est rarement abondante, mal tolérée nécessitant une néphrectomie en urgence.
Les facteurs favorisants sont constitués par l’exercice physique, l’altitude, la fièvre, le traumatisme, la grossesse. Un cas d’hématurie secondaire à la consommation excessive d’alcool a été rapporté dans la littérature (13).
L’hématurie drépanocytaire est considérée comme un diagnostic d’élimination.
Elle est retenue devant une hématurie d’origine rénale (totale), la tare drépanocytaire et l’absence d’autres étiologies.
Il s’agit d’une hématurie d’origine rénale parenchymateuse classiquement macroscopique et totale. Elle peut êtreaussi microscopique (57). La cytologie retrouve parfois dans les urines des hématies falciformées et/ou des cylindres hématiques.
La cystoscopie faite lors de l’épisode hémorragique confirme l’intégrité de la vessie et précise l’origine de l’hémorragie. Dans 52 à 75% des cas, il s’agit d’un saignement urétéral gauche (19, 44,48). En effet, la longueur de la veine rénale gauche favorise la stase sanguine et prédispose ainsi à la falciformation de hématies. L’origine du saignement est rarement bilatérale.
La tare drépanocytaire est retenue devant une histoire chronique de douleur ostéo-articulaire évoluant par épisodesdepuis le bas âge et un tracé électrophorétique en faveur.
Cependant, il faut éliminer toute autre pathologie cause d’hématurie. Le bilan d’hémostase par la mesure du temps de saignement, du temps de céphaline activée, du taux de prothrombine, du taux des plaquettes permet d’éliminer un trouble de la crase sanguine. Toutefois, il a été rapporté dans la littérature une association de l’hématurie drépanocytaire avec la maladie de WILLEBRAND (57).
L’examen cytobactériologique des urines et le culot urinaire aident à différencier l’hématurie drépanocytaire de celle due aux infections bactériennes et parasitaires dont la bilharziose.
L’urographie intraveineuse, mieux la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, objective des images de nécrose papillaire, demalformations calicielles uni ou bilatérales. Rarement, il s’agit d’images d’urétéro-hydronéphrose secondaires à l’obstruction urétérale par les caillots ou par les débris cellulaires, de pyélonéphrite et de néphrocalcinose (27). Elles permettent d’éliminer les images de déformations et d’effets de masses suspectes de néoplasie. D’autant plus que le carcinome médullaire rénal très pourvoyeur de saignement urinaire est fréquemment associé à la drépanocytose (19, 24,58).
Le diagnostic différentiel se fera aussi avec la polykystose rénale, les lithiases radio transparentes pyélo-urétérales. L’artériographie rénale n’est réalisée qu’en cas desuspicion de fistulisation artériellenécessitant un geste d’urgence.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- PREMIERE PARTIE : LA REVUE DE LA LITTERATURE
I-1- GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE
I-1-1- L’HISTORIQUE
I-1-2- LA PHYSIOPATHOLOGIE
I-1-2-1- LA POLYMERISATION
I-1-2-2- LES CONSEQUENCES RHEOLOGIQUES
I-1-2-3- LES FACTEURS MODIFIANTS
I-1-3- L’EPIDEMIOLOGIE
I-1-4 – LE DIAGNOSTIC
I-1-4-1- LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
I-1-4-2- LEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
I-2- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU REIN
I-2-1- L’ANATOMIE RENALE
I-2-2- LA PHYSIOLOGIE RENALE
I-3-MANIFESTATIONS RENALES DE LA DREPANOCYTOSE
I-3-1- LA PHYSIOPATOLOGIE
I-3-2- LES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES
I-3-3- LES MANIFESTATIONS ORGANIQUES
I-3-3-1- L’ HEMATURIE
I-3-3-2- LANEPHROPATHIE GLOMERULAIRE
I-3-3-3- LA NEPHROPATHIE TUBULAIRE
I-3-3-4- L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE
I-3-3-5- L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
I-3-3-6- LES AUTRES MANIFESTATIONS RENALES
I-4- PRISE EN CHARGE
I-4-1- LES BUTS
I-4-2- LES MOYENS
I-4-3- LES INDICATIONS
II- DEUXIEME PARTIE: NOTRE TRAVAIL
II-1- METHODOLOGIE
II-1-1- LES PATIENTS ET LA METHODE
II-1-1-1- LE CADRE D ’ETUDE
II-1-1-2- LE TYPE D’ ETUDE
II-1-1-3- LES PATIENTS
II-1-2- LE MATERIEL
II-1-2-1- LA BIOLOGIE
II-1-2-2- L’ ECHOGRAPHIE
II-1-2-3- LE MATERIEL DE SAISI
II-1-3- LA METHODOLOGIE
II-1-3-1- L’EXAMEN CLINIQUE
II-1-3-2- LE BILAN PARACLINIQUE
II-1-3-3- L’ANALYSE DES DONNEES
II-2- NOS RESULTATS
II-2-1- LES RESULTATS GLOBAUX
II-2-1-1- LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II-2-1-2- LES ASPECTS DIAGNOSTIQUES
II- PRISE EN CHARGE
II 2-1-3- LA -2-2- LES RESULTATS SELON LE TYPE D’ATTEINTE RENALE
II-2-2-1- LES TROUBLES ISOLES DE L’IONOGRAMME URINAIRE
II-2-2-2- L’ HEMATURIE
II-2-2-3- LA TOXEMIE GRAVIDIQUE
II-2-2-4 – LA NEPHROPATHIE TUBULO- INTERSTITIELLE
II-2-2-5 – LA NEPHROPATHIE GLOMERULAIRE CHRONIQUE
II-2-2-6- L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
II-3- COMMENTAIRES
II-3-1- LES COMMENTAIRES GLOBAUX
II-3-1-1- LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II-3-1-2- LES ASPECTS DIAGNOSTIQUES
II-3-1-3- LA PRISE EN CHARGE
II-3-2- LES COMMENTAIRES SELON LE TYPE D’ATTEINTE RENALE
II-3-2- 1- LES TROUBLES ISOLES DE L’IONOGRAMME URINAIRE
II-3-2- 2- L’ HEMATURIE
II-3-2-3- LA TOXEMIE GRAVIDIQUE
II-3-2-4- LA NEPHROPATHIE TUBULO-INTERSTITIELLE CHRONIQUE
II-3-2-5- LA NEPHROPATHIE GLOMERULAIRE CHRONIQUE
II-3-2-6- L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
II-4- CONCLUSION
II-5- REFERENCES BILIOGRAPHIQUES III- ANNEXES
III-1- FICHE DE RECUEIL DES DONNEES
III-2- FICHE RECAPITULATIVE DES SIGNES
III-3- LISTE DES ABREVIATIONS
