Soutenance mémoire
Le TPL : diverses terminologies
Leclerc (2007) constate que depuis les quarante dernières années, plusieurs appellations ont été utilisées pour décrire ce qui a été nommé plus haut le trouble de personnalité limite (TPL) : syndrome borderline, organisation limite de la personnalité, état-limite, trouble de personnalité borderline, trouble de personnalité émotionnellement labile de type borderline, etc. Proposé par Stern en 1938, le terme « personnalité limite » qualifiait les gens qui n’étaient ni psychotiques ni névrotiques, mais à la frontière de l’un et de l’autre (Al- Alem & Omar, 2008). Le vocable « organisation limite de la personnalité » (ou étatlimite) a, quant à lui, été introduit par Otto Kernberg en 1975 et fait référence aux individus dont les patterns comportementaux et fonctionnels sont caractérisés par de l’instabilité et reflètent une organisation pathologique du soi (Leclerc, 2007; National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009). En 1978, Gunderson et Kolb ont, pour leur part, adopté l’ expression « trouble de personnalité limite » et l’ont défini selon ses diverses caractéristiques qui sont depuis lors utilisées comme critères diagnostiques dans les classifications psychiatriques connues (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009). Néanmoins, chacune d’ elles emploient des termes différents.
Par exemple, alors que le DSM-IV-TR fait référence au « trouble de personnalité borderline »1 (AP A, 2000), la classification internationale des maladies (CIM -10) a recours à l’appellation « trouble de personnalité émotionnellement labile de type borderline » (Leclerc, 2007). Bien qu’une 5e édition du DSM soit actuellement disponible (DSM-V), elle l’est uniquement en anglais et l’ appellation demeure inchangée; « Borderline Personality Disorder » (APA, 2013), laissant croire qu’ il en sera de même pour le terme francophone. En 200 1, Gui lé clarifie les différentes appartenances théoriques et la nature des termes utilisés dont la grande diversité peut parfois laisser perplexe en spécifiant que : [ … ] Le trouble de personnalité limite (<< Borderline Personality Disorder ») est un syndrome spécifique regroupant des comportements observables tels que l’instabilité relationnelle ou l’ impulsivité, tandis que le concept d’état limite (borderline condition) renvoie à une organisation de personnalité pathologique, c’est-à-dire à un ensemble de constituants de la personnalité qui ne sont pas immédiatement observables. Ces deux concepts se situent donc sur deux plans différents. Le trouble de personnalité appartient au plan des comportements observables, tandis que l’état limite renvoie au plan psychodynamique. (cité dans Leclerc, 2007, p. 1.12) Comme ces termes ne sont ni équivalents ni interchangeables, un choix s’ impose. Alors que le terme le plus communément utilisé dans la littérature anglophone est celui de « Borderline Personality Disorder », c’ est l’expression « trouble de personnal ité limite »2 (TPL) qui est habituellement utilisée au Québec (Leclerc, 2007). Ainsi, dans le cadre de cet écrit, indépendamment de toute allégeance théorique, ce sera ce dernier terme qUI. sera emp l oye, 1.
Adolescence et TPL
L’ adolescence est une étape (Santisteban et al., 2003), une phase (Bleiberg et al., 2012), une transition (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009) ou une période (Miller, Neft, & Golombeck, 2008) développementale durant laquelle se produisent des changements dans l’ensemble des sphères de vie du jeune. Plus précisément, des changements d’ordre physique (Miller, Neft et al., 2008; Santisteban et al., 2003), psychosocial, affectif et cognitif sont notés (Bleiberg et al., 2012; Miller, Neft et al. , 2008; Santisteban et al., 2003). Des auteurs constatent, entre autres, un mouvement d’autonomisation et d’ individuation de l’adolescent par rapport au milieu familial (Bleiberg et al., 2012; Foelsch et al., 2008; Miller, Neft et al., 2008; Santisteban et al., 2003) ainsi que la pression vécue par celui-ci d’être compétent dans plusieurs domaines tels que les décisions concernant sa carrière ou l’ intégration et le développement de la sexualité dans ses relations (Santisteban et al., 2003). Cette prise d’ indépendance peut d’ ailleurs être à l’origine de davantage de conflits entre le jeune et ses parents (Bleiberg et al., 2012). Certains accordent également une attention particulière au développement de l’ identité durant cette période d’ émancipation (Foelsch et al., 2008; Miller, Neft et al. , 2008) et plus précisément aux difficultés d’adaptation pouvant survenir lorsque des problèmes au nIveau de son intégration (diffusion de l’ identité) sont vécus (Foelsch et al., 2008).
L’adolescence, à travers ses différents bouleversements, constitue. un moment de vulnérabilité (Bleiberg et al., 2012; Foelsch et al., 2008). Une augmentation de la prise de risques une recherche de nouveauté et une envie de stimulation sont aussi remarquées (Bleiberg et al., 2012) .. Par exemple, 50 % des adolescents américains ont des rapports sexuels non protégés, font usage de substances illicites, se battent ou ont d’ autres comportements impulsifs (Bleiberg et al., 2012). Bien que riches en expériences et en apprentissages, l’ agitation psychologique, l’ impulsivité et les fluctuations rapides de l’humeur caractérisent également cette phase (Bleiberg et al. , 2012). Dans un même ordre d’ idée, une convergence des données épidémiologiques indique une augmentation marquée du taux de troubles psychiatriques internalisés et externalisés durant l’ adolescence par rapport à l’enfance (Bleiberg et al., 2012). La trajectoire développementale de plusieurs troubles psychiatriques sévères tels que la dépression, les troubles liés à l’ usage de substances, les troubles alimentaires, etc., montre que l’ adolescence joue un rôle significatif dans l’émergence, l’ organisation et l’ exacerbation de ces troubles (Bleiberg et al., 2012).
Un certain nombre d’adolescents inadaptés présentent une constellation de symptômes qui se distinguent difficilement du portrait clinique du TPL tels qu ‘une difficulté de régulation émotionnelle, de l’ impulsivité, une instabilité relationnelle et de l’image de soi, etc. (Bleiberg et al., 2012; Bondurant, Greenfield, & Tse, 2004). De plus en plus de données soutiennent d’ailleurs que le TPL est un trouble sévère et complexe (Schuppert et al., 2012) dont les symptômes se manifestent généralement durant l’adolescence (AI-Alem & Omar, 2008; Bleiberg et al., 2012; Chanen, McCutcheon et al., 2009; National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009; Schuppert et al., 2012). Bien que tous les adolescents fassent face à une crise développementale similaire, celui souffrant d’un TPL n’a ni les forces psychoaffectives ni un environnement facilitant son passage vers l’âge adulte (Bondurant et al., 2004). Le niveau et l’omniprésence de la douleur psychique, du désespoir et le risque élevé de suicide chez les adolescents TPL se situent bien au-delà de l’expérience d’une adolescence orageuse (Winograd et al., 2008).
Manifestations et symptômes associés au TPL Tel qu’énoncé précédemment, les symptômes du TPL tendent à se révéler durant l’adolescence (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009). Cette période est considérée par le jeune TPL comme intolérable comparativement à ses pairs « normaux », affectant ainsi considérablement sa qualité de vie et possiblement celle de son entourage (Miller, Neft et al., 2008). De plus, lorsque l’adolescent TPL est comparé à ceux souffrant de troubles de l’axe 1 ou d’autres troubles de l’axe II, il présente des dysfonctionnements considérés comme plus importants (Bleiberg et al., 2012). Quelle que soit notre compréhension du fonctionnement psychologique sous-jacent, les symptômes et les comportements liés au TPL sont de plus en plus reconnus (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009). Des manifestations similaires du TPL chez les adultes et les adolescents ont d’ ailleurs été documentées (Bleiberg et al., 2012). Malgré tout, le jeune TPL peut voir ses difficultés minimisées par son entourage qui les attribuent à l’adolescence, contribuant de ce fait à alimenter sa détresse (National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009). Plusieurs symptômes sont régulièrement associés au TPL à l’ adolescence dont l’ impulsivité (AI-Alem & Omar, 2008; Bleiberg et al., 2012; Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009; Dumas, 2007; Haugaard, 2004; Paris, 2007) et des difficultés à réguler et contrôler ses émotions (AI-Alem &Omar, 2008; Bleiberg et al., 2012; Crowell et al., 2009; Dumas, 2007; Foelsch et al., 2008; Haugaard, 2004; Jakubczyk, Zechowski, & Namyslowska, 2001 ; Miller, Neft et al., 2008; National Institute for Health & Clinical Excellence, 2009; Paris, 2007; Santisteban et al., 2003).
Celles-ci se manifestent à travers l’ instabilité (Dumas, 2007; Haugaard, 2004; Miller, Neft et al., 2008) et l’ intensité des émotions (colère, tristesse, angoisse, désespoir, etc.) (Dumas, 2007; Haugaard, 2004) ainsi que par le biais de divers comportements à risque et autodestructeurs (Al-Alem & Omar, 2008; Bleiberg et al., 2012; Dumas, 2007; Haugaard, 2004; Miller, Neft et al., 2008; Santisteban et al., 2003). L’ usage de substances (Bleiberg et al. , 2012; Dumas, 2007; Miller, Neft et al., 2008; Santisteban et al., 2003), les troubles alimentaires (Bleiberg et al., 2012; Miller, Neft et al., 2008), la promiscuité sexuelle, la fuite dans un monde artificiel à l’ aide d’ Internet ou de jeux vidéo (Bleiberg et al., 2012) ou tout autre comportement mettant à risque et menaçant l’ intégrité physique de l’ individu (Haugaard, 2004) en sont de nombreux exemples.
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Table des matières
Sommaire
Liste des tableaux
Remerciements
Introduction
Contexte théorique
Description du TPL à l’adolescence
Le TPL : diverses terminologies
Adolescence et TPL
Prévalence du TPL à l’ adolescence
Manifestations et symptômes associés au TPL
Problèmes associés au TPL
Étiologie du TPL
Facteurs déterminants
Modèles étiologiques
Théories des relations d’objet
Otto Kemberg
Margaret Mahler
James Masterson
Théories bio-psycho-sociales
Marsha Linehan
Anthony Bateman et Peter Fonagy
Enjeux relatifs au TPL à l’adolescence
Défis liés à l’évaluation diagnostique
Réticences face au diagnostic
Les TPL, une clientèle difficile
Traitements du TPL à l’adolescence
Les différents traitements du TPL à l’ adolescence
Efficacité des traitements du TPL à l’ adolescence
Thérapie dialectique comportementale
Thérapie centrée sur le transfert
Thérapie cognitive analytique
Thérapie basée sur la mentalisation
Entrainement à la régulation émotionnelle
Limites méthodologiques dans les études d’ efficacité
Pertinence et objectif de l’essai
Discussion
Ingrédients du succès des traitements
Paramètres de traitement
Modalités de traitement
Contextes de traitement
Durée du traitement
Fréquence des rencontres
Implication de la famille
Collaboration et partenariat.
Traitement pharmacologique
Structure et cohérence du traitement
Relation et alliance thérapeutique
Attitudes du thérapeute
Stratégies d’intervention
Supervision du thérapeute
Synthèse
Conclusion
Références
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