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Incidence
Beaucoup d’espoir est mis sur le registre Magredial pour déterminer l’incidence de l’IRCT [62]. En attendant, il est admis que l’incidence de l’IRCT se situerait entre 100 et 150 patients par million d’habitants c’est-à-dire que plus de 3000 marocains arriveraient chaque année au stade terminal de la MRC. En Afrique du Nord, l’incidence rapportée varie selon le pays de 74 à 200 mph [9].
L’absence de registre national fait que l’incidence de l’IRC soit méconnue dans plusieurs pays notamment au Sénégal, dans le service de médecine interne-néphrologie de l’hopital A. le Dantec de Dakar l’incidence de l’IRC a été estimée à 87 nouveaux cas /an [36].
Maladies rénales responsables d’IRCT
Il n’existe pas encore de système de classification uniforme des maladies rénales entre les différents pays. Toutefois, des efforts ont été faits pour harmoniser les classes des maladies rénales en 10 catégories à partir des 3 principaux registres : américain, européen et australien/néo-zélandais [71].
Ainsi, on distingue 10 classes: la maladie rénale artériopathique, les glomérulonéphrites, le diabète, les néphropathies obstructives ou infectieuses, les maladies congénitales, les maladies héréditaires ou familiales, les néphropathies toxiques, les néoplasmes, causes diverses et causes inconnues. Selon l’étude comparative publiée par Maisonneuve P. et al. [71], les causes d’IRCT selon les trois registres sont présentées dans le Tableau II (valeurs en %) :
Actuellement, la cause principale de l’IRCT dans la plupart des pays est le diabète : 44% aux Etats Unis, 25% en Australie et 40% en France [48,60]. Ce fardeau de la MRC due à la pandémie diabétique constitue un des plus grands défis médicaux du XXI ème siècle.
En 2007, le registre Magredial a permis de préciser les néphropathies causales d’IRCT auprès des patients prévalents en dialyse au niveau de quatre régions du Royaume (Grand Casablanca, Rabat Salé Zemmour Zaër, Gharb Cherarda Beni Hsen, Tanger Tétouan) et de confirmer le rôle prédominant du diabète et de l’hypertension artérielle avec respectivement 17,8 et 10,1% des cas
[62]. La comparaison avec le registre Rein (France) est présentée dans la figure 3 ci-après.
Enfin, les premières données sur les patients incidents au niveau du registre Magredial, notamment pour deux régions (Tanger-Tétouan & Oriental) confirment, avec une étude indépendante à Casablanca, la prédominance du diabète et de l’hypertension artérielle chez les patients incidents [10].
La dialyse et ses techniques
La dialyse chronique est l’un des traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique terminale. La transplantation rénale concerne les patients ne présentant pas de contre-indication à la transplantation. La dialyse permet d’éliminer les toxines qui s’accumulent dans l’organisme et de maintenir l’équilibre de l’eau et la composition du sang.
Il existe 2 techniques de dialyse basées sur les échanges entre le sang et «le dialysat ». Elles sont d’efficacité comparable durant les premières années. Le choix de la technique, en l’absence de contre-indication à l’une ou l’autre des méthodes, est fait par le patient aidé dans sa démarche par l’équipe soignante. Le passage d’une technique à l’autre est possible.
La dialyse péritonéale (DP) :
Elle utilise le péritoine. Un liquide, le « dialysat », est injecté dans la cavité abdominale grâce à un tuyau souple, le cathéter péritonéal, implanté chirurgicalement dans la cavité abdominale, est laissé à demeure. Il doit être implanté, plusieurs semaines ou mois avant son utilisation.
Plusieurs techniques de DP pourront être proposées en fonction des besoins et de la préférence du patient : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) qui nécessite trois à quatre changements manuels quotidiens de poches de dialysat, ou la dialyse péritonéale automatisée (DPA) nécessitant une machine. Ces techniques se font à domicile, par le patient qui peut, si nécessaire, être assisté par une infirmière.
Après quelques années d’utilisation, le péritoine peut perdre son efficacité. Il est alors nécessaire de changer de technique.
L’hémodialyse (HD) :
Elle utilise une circulation sanguine extracorporelle à travers une membrane artificielle (dialyseur), assurée par une machine (générateur d’hémodialyse). Cette technique nécessite d’avoir un abord vasculaire. Il s’agit d’une fistule artério-veineuse : une veine de l’avant-bras ou du bras est reliée à une artère, ce qui va permettre à la veine de grossir et d’être facilement ponctionnable. La fistule artério-veineuse doit être créée chirurgicalement plusieurs semaines ou mois avant son utilisation. En l’absence de fistule, il est nécessaire de mettre en place un cathéter dans une veine dite centrale (veine jugulaire interne ou veine fémorale). Les séances d’hémodialyse sont réalisées le plus souvent trois fois par semaine et durent quatre heures au minimum. Cette technique se fait dans des structures et lieux appropriés, éventuellement à domicile.
Le temps consacré au traitement est comparable dans les deux techniques, mais réparti différemment : la DP est quotidienne, l’HD est intermittente [13].
L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
Définition de l’EPP
En France le décret du 14 avril 2005 [29] définit l’évaluation des pratiques professionnelles comme : « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé [HAS] et (qui) inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. » Cette démarche d’EPP est intégrée à l’exercice médical. C’est une démarche structurée d’amélioration des pratiques, d’amélioration continue de la qualité des soins dans le but d’assurer un meilleur service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. L’objectif de la démarche consiste à comparer régulièrement les pratiques réelles et les résultats obtenus, avec les pratiques attendues, le plus souvent décrites dans les recommandations professionnelles. Le constat d’écarts entre la pratique et la référence doit conduire à mettre en œuvre des actions correctives, à défaut de les motiver. Cette démarche est inspirée du « formative assessment » des anglo-saxons. L’évaluation des pratiques se traduit par un double engagement des médecins : premièrement, ils s’engagent à fonder leur exercice clinique sur des recommandations et deuxièmement ils mesurent et analysent leurs pratiques en référence à celles-ci.
Historique de l’EPP
En France, la formation médicale continue (FMC) est une obligation depuis 1996 mais faute de décrets et de moyen, elle n’avait pas été mise en place.
L’EPP a d’abord été mise en place en médecine libérale, dès 1999, sous l’égide des Unions Régionales de Médecine Libérale (URML), mais sur la base du volontariat [34,67].
Le décret de 1999 a été abrogé suite à la publication du décret de 2005 [29]. La loi du 13 août 2004 soumet tous les médecins, quelles que soient leurs modalités d’exercice, à une obligation d’évaluation individuelle de leurs pratiques professionnelles [65]. L’objectif de la FMC et les missions du Conseil national et régional de la FMC ont été explicités dans des textes de loi [63,64]. Cette démarche a été soutenue par l’Ordre National des Médecins et la Haute Autorité de Santé (HAS) [28,78].
L’EPP est désormais liée réglementairement à la FMC pour les médecins. La loi et les décrets concernant la FMC ont été publiés de 2003 à 2006 [6,27,30,64,65].Désormais le Conseil régional de la FMC validera l’obligation de FMC pour chaque médecin pour une période de 5 ans (250 crédits). Les formations prises en compte au titre de la FMC se répartissent en 4 catégories.
La catégorie 4 regroupe les dispositifs d’EPP (100 crédits par période de 5 ans pour ceux ayant satisfait à l’obligation d’évaluation dans les conditions fixées par la HAS) [24-31].
L’accréditation de la qualité des pratiques professionnelles et des équipes médicales exerçant en établissement de santé pour les activités dites à risque (anesthésie-réanimation, Gynécologie- Obstétrique, échographie obstétricale….)
[23,33,65] représente un moyen de satisfaire aussi à l’obligation d’EPP. Cette accréditation est volontaire, contrairement à l’EPP ou à la FMC.
Par ailleurs, suite au bilan des visites selon la version 1 de l’accréditation des établissements de santé (ordonnance du 14 avril 1996), il a été constaté entre autre que la pratique médicale avait été laissée de côté. Le manuel V2 de la certification des établissements de santé (effectif depuis 2005) a voulu mieux rendre compte de la qualité des soins aux patients et mieux impliquer les médecins dans la dynamique de l’amélioration de la qualité [50,51].
Dispositif actuel de l’EPP
Le concept
La HAS propose aux professionnels une évaluation :
– Formative (et non sanctionnante), elle vise à favoriser la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques. En aucune manière, il ne s’agit d’une procédure de vérification à échéances régulières des pratiques.
– Intégrée à l’exercice clinique (et non surajoutée à celui-ci); il doit devenir habituel, voire routinier, pour les équipes médico-soignantes de mettre en œuvre une analyse régulière de leurs pratiques.
La finalité n’est pas l’évaluation des pratiques qui n’est qu’un moyen, mais bien l’amélioration des pratiques.
La mise en œuvre
– La HAS incite les professionnels à favoriser des modalités d’exercice comportant un volet d’évaluation, mais ne recommande pas une méthode spécifique.
– Ainsi, l’EPP pourra revêtir des modalités diverses tels les groupes d’analyse de pratiques entre pairs, les réunions de concertation pluridisciplinaire, les réseaux de soins, les staffs EPP, les revues de morbidité-mortalité utilisant, le cas échéant, différentes méthodes telles que l’audit clinique, les chemins cliniques, les revues de pertinence, le suivi d’indicateurs.
– Des fiches synthétiques présentant ces différentes démarches et méthodes d’EPP sont disponibles sur le site internet de la HAS.
Les médecins pourront mettre en œuvre leur EPP de manière individuelle ou, le plus souvent, collective (monodisciplinaire, multidisciplinaire ou multiprofessionnelle) :
– soit en auto-organisation dans le cadre de leur exercice ;
– soit avec l’aide d’organismes agréés par la Haute Autorité de Santé pour l’EPP.
La qualité en médecine
Plusieurs définitions de la qualité existent. Pour le domaine de la santé, la qualité des soins selon l’OMS ≪ doit permettre de garantir à chaque patient un ensemble d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultat et de contacts humains à l’intérieur du système de soins≫.
La démarche qualité correspond donc à l’ensemble des actions menées par l’entreprise pour améliorer la sécurité et la qualité. Dans le domaine de la santé, cela correspond à mettre en place des procédures systématiques pour obtenir un résultat, à détecter les erreurs qui peuvent survenir et en corriger les causes. Dans le domaine industriel, l’attention portée aux clients est cruciale, car leur satisfaction est conditionnée à leur écoute. En effet, le résultat d’une prestation de service reste très dépendant des attentes du client. Il faut distinguer en réalité différents types de qualité.
– La qualité attendue : par le client se construit autour des besoins et des expériences antérieures de l’usager, et dans le domaine médical autour des informations délivrées par les professionnels.
– La qualité vécue : par le client est celle qu’il expérimente; elle dépend de la qualité attendue et de la qualité effectivement délivrée.
– La qualité voulue : par l’entreprise devrait être formulée sous forme de critères explicites à partir de la qualité attendue.
– La qualité effectivement délivrée : par l’entreprise doit correspondre à la qualité (conformité de la qualité délivrée). Dans le domaine de la santé, on insistera surtout sur la qualité délivrée déterminée par la maîtrise d’une prestation de qualité (qui doit respecter les recommandations de bonne pratique édictées) et la qualité de l’information délivrée au patient [45].
Le concept de l’évaluation
On distingue l’évaluation par des méthodes implicites et l’évaluation par des méthodes explicites. L’évaluation par des méthodes implicites utilise des méthodes de type revue de dossiers par des pairs. Elle repose sur le jugement clinique du ou des évaluateurs. Les critères de jugement ne sont pas formulés explicitement.
L’évaluation par des méthodes explicites utilise des méthodes de type audit clinique. Elle consiste à définir des critères de qualité sur une pratique donnée, réalistes pour le contexte dans lequel on se trouve, puis de mesurer les pratiques réelles et enfin de mettre en œuvre les actions visant à faire converger la pratique constatée vers les critères retenus (Giraud, 1992) [50].
LES BONNES PRATIQUES D’HEMODIALYSE
Description de l’hémodialyse en centre
Implantation
Le centre d’hémodialyse prend principalement en charge des patients dont l’état de santé nécessite, au cours de la séance, la présence permanente d’un médecin. Le centre d’hémodialyse peut également accueillir des patients en déplacement ou en séjour de vacances sur des postes d’hémodialyse pouvant être réservés à cet effet. Le centre doit être implanté au sein d’un établissement de santé disposant de lits d’hospitalisation complète (médecine et chirurgie) [25,26].
Personnel
Deux néphrologues au minimum composent l’équipe médicale du centre d’hémodialyse ; l’équipe doit être complétée par un troisième néphrologue au-delà de 15 postes de traitement chronique. Un néphrologue supplémentaire est nécessaire par tranche supplémentaire de 8 postes.
Un(e) infirmier(e) ne peut pas prendre en charge plus de 4 patients tout le long de la séance. Il ou elle est aidé(e) par un(e) aide-soignant(e) qui ne peut pas prendre en charge plus de 8 patients. L’aide-soignant(e) peut être remplacé(e) par un(e) infirmier(e) supplémentaire. Au-delà de 8 patients un(e) infirmier(e) supplémentaire est obligatoire.
Le centre d’hémodialyse doit pouvoir faire appel à une diététicienne, un(e) psychologue et un(e) assistant(e) social(e) pour répondre aux besoins des patients.
Le centre doit disposer d’un ou de plusieurs techniciens formés à l’utilisation et l’entretien des générateurs d’hémodialyse et des systèmes de traitement de l’eau en mesure d’intervenir à tout moment pendant les heures d’ouverture [25,26].
Locaux :
Un centre d’hémodialyse doit disposer de locaux permettant la circulation aisée des patients à mobilité réduite ou en fauteuil roulant, d’un local spécifique pour la formation à l’autodialyse ou à la dialyse à domicile, ainsi que de locaux techniques comportant :
– un local réservé au stockage du linge propre et des consommables,
– un local réservé au stockage du linge sale et des déchets, sans communication avec le précédent,
– un local de pharmacie comportant une armoire à pharmacie fermant à clef et un réfrigérateur fermant à clef,
– un local de traitement d’eau,
– un local technique permettant le rangement des générateurs de secours et pouvant servir d’atelier.
dispose de locaux de consultation permettant :
– l’accès à un bureau de consultation médicale,
– l’accès à une salle servant aux entretiens avec l’assistant social, le psychologue ou la diététicienne.
dispose d’autres locaux :
– une salle d’attente dont une partie peut être isolée et aménagée pour le repos allongé d’un patient,
– des vestiaires avec placards ou casiers individuels,
– des sanitaires accessibles aux personnes handicapées,
– un lavabo
une douche dans le cas de création, reconstruction ou réaménagement d’un centre [25,26].
Equipements
Pour assurer une bonne activité d’hémodialyse en centre, plusieurs équipements sont nécessaires:
– le centre doit comporter au moins 8 postes d’hémodialyse de traitement. Un même poste ne peut servir à plus de 3 patients par 24 heures ;
– il doit exister au moins 1 générateur d’hémodialyse de secours réservé à cet usage pour 8 postes de traitement installés, un poste de repli et 2 postes de dialyse réservés à l’entraînement (sauf si unité individualisée) ;
– il doit exister au moins 2 boxes pour les patients nécessitant un isolement.
– la superficie par poste doit être d’au moins 10 m2 (12 m2 si création, reconstruction ou réaménagement d’un centre existant). Il doit exister au moins 1,50 m entre chaque fauteuil ou lit destiné au patient lorsque ceux-ci ne sont pas séparés par une cloison fixe ou mobile ;
– les générateurs d’hémodialyse doivent avoir moins de 7 ans d’âge et moins de 30 000 heures de fonctionnement ;
– l’installation des postes doit permettre une surveillance permanente du patient, y compris par vidéosurveillance si nécessaire ;
il doit exister un système d’appel du personnel infirmier pour chaque poste et au moins 1 lavabo par tranche de 4 postes, des fluides médicaux et un système d’aspiration par le vide dans chaque salle de traitement. Pour chaque poste en cas de construction ou réaménagement d’un centre, un ECG avec scope, un défibrillateur, un chariot d’urgence régulièrement vérifié permettant l’intubation trachéale et la ventilation manuelle au masque, un groupe électrogène de secours [25,26].
Fonctionnement
Organisation des consultations
Le centre doit assurer régulièrement à chaque patient une consultation de néphrologie avec un examen médical complet dans un local de consultation.
Organisation des replis
Le repli en hospitalisation des patients dialysés dans le centre doit être bien organisé :
– existence de lits dédiés à la néphrologie pour l’hospitalisation liée à une urgence médicale ou à une complication du traitement, dans l’établissement où le patient est dialysé ou dans un autre établissement.
– les modalités de repli doivent faire l’objet d’un protocole entre services si le repli en hospitalisation est effectué dans l’établissement accueillant le centre et qu’il s’agit de la même entité juridique ou d’une convention garantissant la continuité du traitement dans les autres cas.
Un repli doit être assuré par le centre pour les patients dialysés en UDM (unité de dialyse médicalisée), ou autodialyse ou à domicile :
– formalisation de l’organisation des replis pour les patients traités hors du centre et pour lesquels le centre assure le repli.
Organisation de l’accès aux différentes modalités de traitement et à l’information pré-dialyse
– formalisation de l’organisation dans la convention,
– formalisation de l’organisation des modalités de transmission d’informations du dossier médical du patient,
– existence de protocoles précisant les modalités de la coopération entre les équipes médicales et paramédicales et de la concertation.
Organisation du contrôle et de la maintenance des matériels et dispositifs médicaux
– contrôle des matériels et dispositifs médicaux lors de leur première mise en service dans l’établissement et lors de toute remise en service,
– vérification de leur bon état et de leur bon fonctionnement avant toute utilisation sur un patient,
– maintenance organisée adaptée à leurs conditions d’utilisation conformément à l’art L 5212-1 du CSP.
Organisation du contrôle du traitement de l’eau Existence d’une procédure pour la surveillance [25,26].
Description des bonnes pratiques
Le manuel d’accréditation est un manuel qui constitue pour tous les établissements hospitaliers (publics et privés) le document de référence rassemblant les objectifs de qualité à atteindre.
Ce manuel est un manuel transversal : il n’envisage pas la qualité de l’établissement service par service mais permet d’évaluer la qualité de l’ensemble de l’organisation (implication de tous les services, qu’ils soient administratifs, médico-techniques, cliniques ou logistiques) sur des thèmes prédéfinis.
La composition du manuel d’accréditation regroupe trois chapitres et dix référentiels :
Le patient et sa prise en charge
Droits et information du patient
Les établissements doivent veiller à ce que l’information médicale et sociale des personnes soignées soit assurée et que les moyens mis en œuvre soient adaptés aux éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous l’égalité d’accès à l’information.
Il revient à l’établissement et aux professionnels de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé.
Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé et le secret médical n’est pas opposable au patient. Toutefois, la volonté d’une personne de ne pas être informée du diagnostic ou du pronostic la concernant doit être respectée, sauf si son état de santé présente des risques de transmission à des tiers.
Le médecin doit, au cours d’un entretien individuel, donner à la personne une information accessible, intelligible et loyale. Cette information doit être renouvelée si nécessaire. Le médecin répond avec tact et de façon adaptée aux questions qui lui sont posées. L’information porte sur les investigations, traitements ou actions de prévention proposés ainsi que sur leurs alternatives éventuelles. Dans le cas de la délivrance d’une information difficile à recevoir pour le patient, le médecin peut, dans la mesure du possible, proposer un soutien psychologique.
Dans le cas ou les informations médicales à délivrer relèvent en partie de la compétence d’autres professionnels de santé, le médecin organise le parcours de la personne ou, à défaut, lui indique les professionnels auxquels il est souhaitable qu’elle s’adresse pour obtenir une information médicale complète.
Afin que la personne malade puisse participer pleinement, notamment aux choix thérapeutiques qui la concernent et à leur mise en œuvre quotidienne, les médecins et le personnel paramédical participent à son information et son éducation, chacun dans son domaine de compétences [100].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ET DEFINITIONS
I.1. Insuffisance rénale chronique
I.2. Situation épidémiologique
I.2.1. Prévalence
I.2.2. Incidence
I.2.3. Maladies rénales responsables d’IRCT
I.3. La dialyse et ses techniques
I.4. L’évaluation des pratiques professionnelles
I.4.1. Définition de l’EPP
I.4.2. Historique de l’EPP
I.4.3. Dispositif actuel de l’EPP
I.4.3.1. Le concept
I.4.3.2. La mise en œuvre
I.5. La qualité en médecine
I.6. Le concept de l’évaluation
II. BONNES PRATIQUES D’HEMODIALYSE
II.1. L’hémodialyse en centre
II.1.1. Implantation
II.1.2. Personnel
II.1.3. Locaux
II.1.4. Equipements
II.1.5. Fonctionnement
II.2. Description des bonnes pratiques
II.2.1. Le patient et sa prise en charge
II.2.1.1. Droits et information du patient
II.2.1.2. Dossier du patient et cahier de dialyse
II.2.1.3. Organisation de la prise en charge des patients
II.2.2. Management et gestion au service du patient
II.2.2.1. Management de l’établissement et des secteurs d’activité
II.2.2.2. Gestion des ressources humaines
II.2.2.3. Gestion des fonctions logistiques
II.2.2.4. Gestion du système d’information
II.2.3. Qualité et prévention
II.2.3.1. Gestion de la qualité et prévention des risques
II.2.3.2. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
II.2.3.3. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
II. OBJECTIFS
II.1. Objectifs généraux
II.2. Objectifs spécifiques
III. MATERIEL ET METHODES
III.1. Méthodologie
III.2. Le matériel
III.2.1. La fiche d’audit.
III.2.2. Le questionnaire d’enquête de satisfaction
III.2.3. La fiche d’évaluation des séances d’hémodialyse
IV. RESULTATS
IV.1. Audit qualité
IV.1.1. Locaux et fonctionnement
IV.2.1. Activités auditées
IV.2. Questionnaire de satisfaction des patients
IV.3. Fiche d’évaluation des séances d’hémodialyse
IV.3.1. Accueil, préparation et installation du patient
IV.3.2. Préparation du geste et préparation de l’IDE
IV.3.3. Déroulement du geste
IV.3.4. Restitution et débranchement
V. DISCUSSION
V.1. Etat des lieux
V.2. Analyse des activités du centre
VI. PERSPECTIVES ET CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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