Malnutrition et risque cardiovasculaire

Malnutrition et risque cardiovasculaire

Les maladies cardio-vasculaires : quelques chiffres

Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde: on estime à 17,3 millions le nombre de décès qui leurs est imputable, soit 30% de la mortalité mondiale totale . Elles représentent en France la deuxième cause de mortalité avec près de 150.000 décès annuels (soit27.5 % des décès), juste derrière les cancers (29.6%) . En France toujours , elles représentent le poste le plus important de la consommation de soins et de biens médicaux.Elles vont être responsables de 11.5 % des hospitalisations et d’un tiers des motifs d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD).

L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) : quelques chiffres

L’insuffisance rénale chronique (IRC) représente un enjeu majeur de santé publique, du fait d’une augmentation régulière de son incidence. La maladie rénale chronique concerne plus d’un sujet sur dix dans la population générale, dont 4/100 000 atteindront le stade de la dialyse . Aux États-Unis  et en Europe la maladie rénale chronique affecte jusqu’à 13 % . Il est estimé que d’ici 2030, plus de 2 millions de personnes aux États-Unis auront besoin de dialyse. Au Maroc, on compte près de 20000 cas d’insuffisance rénale terminale, dont 13000 cas en hémodialyse et 7000 cas sont en attente de prise en charge . L’atteinte cardiovasculaire (CV) est devenue un sujet majeur de préoccupation pour le néphrologue car elle constitue la principale cause de morbidité et de mortalité des patients atteints d’IRC, et concerne tous les stades de la maladie, y compris les plus précoces.
Un patient urémique a plus de risque de mourir d’une atteinte CV que d’atteindre le stade de la dialyse [9]. La mortalité de cause CV est de trois à vingt fois plus élevée chez les dialysés que dans la population générale de même âge . Une prévalence élevée de comorbidité CV est observée dès le début du traitement de suppléance et elle est prédictive de la mortalité ultérieure en dialyse . En effet l’atteinte CV se développe bien avant le début de la dialyse car ses facteurs de risque sont présents dès le stade débutant de l’IRC.
L’insuffisance cardiaque et les coronaropathies sont les atteintes les plus fréquentes. La mort subite et les valvulopathies concernent essentiellement les patients dialysés. La mort subite est la première cause de décès des hémodialysés et représente 25% de la mortalité totale, alors que l’insuffisance cardiaque est classiquement responsable de 15 à 25 % de l’ensemble des décès de ces patients.
Les études ultérieures, à travers le monde, ont confirmé que les maladies CV représentent chez les dialysés 40 à 50% de toutes les causes de décès . Aux Etats-Unis, les statistiques de l’USRDS indiquaient un taux de mortalité de 23,1% par an chez les patients dialysés, dont 52% de cause CV.
Au Canada, sur une cohorte de 433 patients dialysés suivis pendant une durée moyenne de 41 mois, 149 décès sont survenus, dont 58% de cause CV.
Au Japon, la proportion des décès de cause CV relevée en 1996 chez les patients hémodialysés était de 49,2% . En France, une enquête prospective conduite auprès de la totalité des centres de dialyse d’Ile-de-France, en 1998, a recensé 461 décès, dont 50,3% de cause CV.
De plus, l’incidence des décès de cause CV en dialyse est deux à trois fois plus élevée chez les diabétiques que chez les non-diabétiques.
Dans notre contexte, faut-il toujours s’acharner sur l’importance du risque et des complications cardiovasculaires chez les hémodialysés chroniques ? Qu’en est-il de la mortalité chez cette catégorie de patients ?
Afin de répondre à ces questions, nous avons tenu dans notre etude à évaluer le risque cardiovasculaire chez cette population tout en analysant ces facteurs de risques spécifiques.

Population et méthodes

Type d’étude :

Nous avons mené une étude à la fois rétrospective multicentrique associée à un suivi prospectif des malades sur une durée de un an du Février 2016 à Février 2017, qui continuera pour une deuxième année à savoir du Février 2017 à Février 2018.

Population :

La ville de Marrakech compte près de 700 patients en IRCT au stade d’hémodialyse répartis entre 2 centres d’hémodialyse public et 6 centres privés.
Echantillon :
Nous avons inclus dans l’étude 208 patients, à partir de deux centres d’hémodialyse :
Un centre public de l’Hôpital IBN Tofail et un centre privé. Les deux centres ont accepté de participer à notre étude. L’échantillon comptait 29 patients (13,95 %) du secteur public et 179 (86,05%) du secteur libéral.

Objectifs:

Objectifs principaux:

• Evaluer le risque cardiovasculaire de la population en question à travers deux scores posant sur les facteurs de risques cardiovasculaires.
• Comparaison des complications cardiovasculaire et la mortalité globale prévues et observées.

Objectifs secondaires :

• Etude des facteurs de risque classiques, spécifiques et complications cardiovasculaires dans notre contexte.
• Etablir une corrélation entre les deux scores.

Méthodes:

Interrogatoire:

Nous avons recueilli des données sur une fiche d’exploitation préétablie.

• Précisant les caractéristiques du sujet : âge, sexe, antécédents, étiologie de l’IRCT, ancienneté et nombre des séances d’hémodialyse, médicaments en cours, poids, taille, activité physique, coexistence des facteurs de risque CV (tabac, diabète, dyslipidémie…)
• La présence des signes fonctionnels cardio-vasculaires : (Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, claudications intermittentes des membres inférieurs, syncopes) . La dyspnée a été classée selon la classification de la New York Heart Association (NYHA).

Facteurs de risque classiques :

HTA :

Est un facteur de risque majeur dans l’IRC, dont elle est à la fois une cause et une conséquence. Sa prévalence augmente avec la sévérité de l’IRC. Dans l’étude de la NHANES III qui incluait des patients âgés de 20 ans et plus, la prévalence de l’HTA (définie par une pression artérielle 140/90 mmHg), augmentait de façon inversement proportionnelle au DFG: pour un DFG à 90ml par minute, 40% des patients étaient hypertendus, un DFG de 60ml par minute, 55% avaient une HTA, et, à un DFG de 30ml par minute, plus de 75% des patients étaient hypertendus [32]. L’HTA constitue, avec l’anémie, le principal mécanisme en cause dans l’HVG du patient insuffisant rénal, qui, du fait d’une demande accrue en oxygène, prédispose à l’apparition d’une cardiopathie ischémique. L’HTA est également responsable d’artériopathies et contribue au développement de la plaque d’athérosclérose.

Table des matières

INTRODUCTION
I. Les maladies cardio-vasculaires : quelques chiffres 
II. L’insuffisance rénale chronique terminales (IRCT) en chiffres 
PROTOCOLE D’ETUDE 
I. Population et méthodes 
1.Type d’étude
2. Population
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères d’exclusion
II. Objectifs 
1. Objectifs principaux
2. Objectifs secondaires
III. Méthodes 
1. Interrogatoire
2. Paramètres étudiés
3. Examen physique
4. Evaluation échocardiographique
5. Examens biologiques
6. Evaluation à travers des scores
7. Analyse statistique
RESULTATS 
I. Caractéristiques générales de la population 
1. Répartition des sujets
2. Caractères généraux de la population
2.1. Répartition selon l’âge
2.2. Répartition selon les tranches d’âges
2.3. Répartition selon le sexe
3. Caractéristiques relatives à l’hémodialyse
3.1. Ancienneté de l’hémodialyse
3.2. Etiologies de l’IRCT ( La néphropathie causale)
3.3. Séances d’hémodialyse
3.4. L’accès veineux
II. Caractéristiques cliniques de la population 
1 Données de l’interrogatoire et examen clinique
1.1. Facteurs de risque cardiovasculaire classiques
1.2. Signes Fonctionnels
1.3. Signes Physiques
2. Evaluation échocardiographie
3. Examens biologiques
3.1. Numération et formule sanguines
3.2. Bilan phosphocalcique
4. Evaluation par des scores
4.1. Score de Framingham (2013)
4.2. AROii Score
III Complications Cardiovasculaires 
1. Les complications liées à l’athérosclérose
2. La Cardiopathie urémique
3. Calcification
IV. Mortalité 
DISCUSSION 
I. Facteurs de risque classiques 
1. HTA
2. Diabète
2.1. Description de la cardiomyopathie et de l’insuffisance cardiaque du diabétique
2.2. HTA et diabète
3. Dyslipidémie
3.1. Mécanismes de la dyslipidémie
3.2. L’influence des membranes de dialyse sur les paramètres lipidiques
3.3. Dyslipidémie et risque cardiovasculaires des dialysés
4. Age
II. Facteurs de risque cardiovasculaire spécifiques 
1. Anémie
2. Métabolisme phosphocalcique et la PTHi
3. Inflammation chronique
4. Le stress oxydant
5. Malnutrition et risque cardiovasculaire
6. L’hyperhomocystéinémie
7. Fistules artério-veineuse
III. Complications cardiovasculaires 
1. Fréquence des complications cardiovasculaires
1.1. Complications athérosclérotiques
1.2. Les calcifications cardiovasculaires
1.3. Cardiopathie urémique
IV. Evaluation des scores et de la mortalité 
1. Evaluation des scores
1.1. Score de Framingham
1.2. Score de mortalité globale : AROii Score
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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