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Epidémiologie analytique
Si la malnutrition a pour cause majeure une insuffisance d’apport alimentaire au plan quantitatif et qualitatif, d’autres facteurs interdépendants contribuent à sa survenue qu’ils soient favorisants, déclenchant, précipitants ou aggravants. On distingue :
Variables régionale et environnementale
Au Sénégal chaque région naturelle présente une spécificité propre en matière de climat, d’activités économiques, de ressources naturelles et de pratiques alimentaires. Dans certaines régions, il existe des variétés d’aliments, riches en nutriments, dans d’autres ces aliments sont rares ou presque inexistants à cause des conditions climatiques défavorables aux activités agricoles et piscicoles. Certaines zones sont favorables à l’installation des hommes, d’autres par contre sont enclavées ou difficilement accessibles, ce qui fait que les aliments de qualité en provenance des régions voisines soient de plus en plus rares sur le marché.
Facteurs politico-économiques
Conflits et guerres
Explosion démographique
Faiblesse des revenus et mauvaise répartition des dépenses familiales
Déficit et mauvaise répartition du personnel et des infrastructures sanitaires Absence de dépistage précoce et de suivi nutritionnel des enfants
Facteurs socioculturels
Interdits alimentaires
Analphabétisme (53% des femmes au Sénégal n’ont aucun niveau d’instruction)
Ignorance par les parents des besoins nutritionnels de l’enfant
Mode et durée de l’allaitement
Pratique de sevrage et aliments de complément
Caractéristiques démographiques de la mère et de l’enfant
Age de la mère à la naissance (2% des femmes entre 25-49ans ont enregistrées au moins une naissance avant l’âge de 15ans) [5]
Age de l’enfant
Sexe de l’enfant : 8% de garçons contre 6% de filles chez les enfants de moins de 5ans au Sénégal.
Rang de naissance
Intervalle inter génésique
L’existence de pathologie infectieuse sous-jacente: VIH, rougeole, paludisme…
Physiopathologie:
Le marasme et le kwashiorkor sont les deux manifestations cliniques de la malnutrition aigüe sévère. Ils peuvent coexister chez un même individu. Les éléments en cause sont des carences en nutriments de type I, II et les « Noxae » (agression oxydante)
Le Kwashiorkor:
C’est une réponse inadaptée à une agression oxydante et à une carence en nutriments de type I. Il survient suite à un déséquilibre entre la surproduction de radicaux libres et la baisse des systèmes de défense antioxydant.
Ces radicaux libres induisent la perforation des cellules et la libération du liquide intracellulaire entrainant ainsi la formation des œdèmes.
Le marasme
Dénutrition globale due principalement à la carence en nutriments de type II. Il se caractérise par une carence énergétique globale (glucides, lipides et protéines) à l’origine :
✓ D’un ralentissement du métabolisme cellulaire ;
✓ D’une utilisation des réserves lipidiques et de l’azote des muscles striés. Par Conséquent, une disparition du pannicule adipeux et fonte des masses musculaires (ou autophagie).
Evaluation de l’état nutritionnel
Anthropométrie
L’anthropométrie correspond à des mensurations physiques prises comme indicateur de croissance et de l’état nutritionnel d’un individu [32].
C’est l’unique méthode à la fois universellement applicable, bon marché et non invasive permettant d’apprécier la corpulence, les proportions et la composition du corps humain.
En outre, la croissance de l’enfant et les dimensions corporelles quel que soit l’âge a une traduction de l’état global de santé et de bien être des individus et par conséquent l’anthropométrie peut être utilisée pour prévenir les aptitudes, l’état de santé et la survie [72].
Mesure:
Le poids:
Le premier signe de dénutrition est l’amaigrissement. C’est à dire que le malade devra être pesé. Le poids sera évalué : malade nu ou en sous-vêtements, sans chaussures, vessie vide et si possible le matin à jeun, chez le nourrisson, les couches seront enlevées. [83]
C’est la mesure la plus facile à obtenir, et elle doit être systématique à chaque consultation. Le poids est mesuré à l’aide d’une balance électronique ou mécanique. Cette dernière doit être tarée à zéro avant qu’on ne place le patient dessus. Elle sera contrôlée régulièrement avec des poids de mesures connues.
Les enfants et les nourrissons sont pesés avec une marge d’erreur de 100g et 10g respectivement.
La taille:
Avant deux ans la taille est mesurée en position couchée, après deux ans elle est prise debout. Dans le cas où un enfant de moins de deux ans refuserait de s’allonger, pour que sa taille couchée soit mesurée, il faudrait alors mesurer sa taille debout et ajouter 0,7cm pour convertir en taille couchée. Dans l’hypothèse où un enfant de deux ans ou plus serait dans l’impossibilité de se tenir debout, il faudrait le mesurer en position allongée et soustraire 0,7 cm pour convertir sa taille couchée en taille debout. La mesure couchée se fait à l’aide d’une toise pédiatrique avec une partie fixe (butée) appliquée sur la tête et une partie mobile (curseur) au niveau des pieds. La mesure de la taille en position couchée nécessite deux opérateurs. L’un tenant fermement la tête de telle sorte que le plan contenant le bord externe de l’orbite oculaire et le bord supérieur du pavillon de l’oreille soit perpendiculaire au plancher. La mesure en position debout s’effectue avec une toise munie d’un curseur glissant facilement, et perpendiculairement à la toise ; Il peut aussi s’agir d’un mètre ruban fixé au mur, la mesure se précise à un millimètre près. Pour la mesure debout, l’enfant doit être en position debout, les talons, les fesses, la nuque contre la toise. Ceci peut ne pas être possible chez l’enfant obèse. Ce dernier se mettra debout et aussi droit que possible. Les talons sont assemblés cote-à-côte, les membres supérieurs pendants. La tête est dans une position telle que le plan contenant le bord externe de l’orbite oculaire et le bord supérieur du pavillon de l’oreille soit parallèle au plancher. [83]
Le périmètre crânien (PC) :
Cette mesure doit donc être inclue dans l’évaluation de la croissance et de l’état nutritionnel chez l’enfant de moins de cinq ans. On utilise un ruban-mètre non élastique gradué en millimètres. Le ruban-mètre est enroulé autour de la tête en passant sur le front en supra orbital et sur la nuque. On ajuste jusqu’à obtenir le plus grand diamètre. Le ruban-mètre doit être au même plan aux deux côtés de la tête et bien à plat sur le crâne.
Le périmètre brachial (PB) :
Encore appelé circonférence brachiale, le PB a été proposé comme indicateur de l’état nutritionnel pour les cas où il est difficile de mesurer la taille et le poids (exemple de situations d’urgences, famine, camps de réfugiés…).
On utilise un ruban-mètre non élastique gradué en millimètres, enroulé autour du bras. Il se prend à mi-distance du bras (entre l’acromion et l’olécrane), le coude en extension, le membre supérieur complètement relâché ; on veillera à ce qu’il n’y ait pas de compression ou bâillement entre ruban-mètre et bras ; ceci permet d’avoir une mesure précise et reproductible. C’est un indicateur de la masse musculaire et des réserves protéiques.
Les plis cutanés:
La mesure des plis cutanés permet d’évaluer la masse grasse à partir du compartiment de graisse sous cutanée ; ceci est fondé sur deux principes :
– les sites de mesure choisis sont représentatifs de l’épaisseur moyenne du tissu adipeux sous cutané,
– l’existence d’un rapport constant entre le dépôt graisseux sous cutané et la graisse périe viscérale.
La mesure se fait avec un compas d’épaisseur (adipomètre) qui exerce une pression constante de 10 g/mm2 quel que soit l’écartement des branches. La surface de contact avec la peau est de 90mm. La précision de la mesure est de 0,1mm. Il existe plusieurs marques (la Pince de Harpenden est représentée ci-dessous) La technique de la mesure est la suivante : la peau est prise entre le pouce et l’index suffisamment profondément pour saisir toute l’épaisseur du tissu sous-cutané au-dessus du plan musculaire et le pli est placé entre les branches du compas. Son épaisseur est lue sur le cadran après avoir relâché la poignée. Cette méthode indolore est bien acceptée par les enfants. Les sites de mesure sont standardisés : quatre sites sont choisis et par convention, du côté gauche:
✓ Le pli tricipital est mesuré sur le membre supérieur en position relâchée, à la face
postérieure du bras à mi-distance entre l’acromion et l’olécrane. La direction du pli est parallèle à l’axe du bras;
✓ Le pli bicipital est mesuré à la même hauteur à la face antérieure du bras ;
✓ Le pli sous-scapulaire est mesuré en dessous et en dehors de la pointe de l’omoplate. Sa direction est inclinée d’environ 45° par rapport à la colonne vertébrale
✓ Le pli supra-iliaque est mesuré sur la ligne axillaire moyenne entre la dernière côte et la crête iliaque. La direction du pli forme un angle d’environ 45° avec la ligne axillaire moyenne.
On pratique habituellement trois mesures du même pli et on retient la valeur moyenne. Les résultats, des mesures effectuées par un opérateur entraîné, sont reproductibles.
Les plis cutanés sont plus faciles à mesurer lorsqu’ils sont peu épais. Les mesures ne sont pas valides en cas de surcharge hydrique.
Les indices nutritionnels:
Ce sont des combinaisons ou associations indispensables des différentes mesures en fonction de l’âge et du sexe qui, comparées à une population dite de référence et interprétées, permettent d’apprécier l’état nutritionnel d’un individu ou d’un groupe. Les indices anthropométriques constituent les principaux critères d’évaluation de la qualité du régime alimentaire et de la croissance des nourrissons.
Trois indices sont couramment utilisés dans les enquêtes nutritionnelles : poids pour taille (P/T), poids pour âge (P/A), taille pour âge (T/A). Chaque indice oriente vers le processus d’installation de l’état nutritionnel pathologique.
L’indice P/T :
Il décrit la masse corporelle par rapport à la taille à un moment donné. Il indique un gain ou une perte pondérale et traduit un phénomène aigu, actuel ou récent. C’est l’indice le plus intéressant pour les pays en développement car il ne nécessite pas la connaissance de l’âge qui peut y être difficile à obtenir. Il permet de déterminer une émaciation.
L’indice P/A :
Il décrit la masse corporelle par rapport à l’âge chronologique du sujet. Il est d’utilisation moins aisée surtout dans les zones où l’âge chronologique est souvent méconnu. De plus il peut traduire un phénomène aussi bien aigu que chronique lié au poids ou également à la taille. Il permet de déterminer une insuffisance pondérale.
L’indice T/A
Il décrit l’état de croissance linéaire passé de la taille de l’enfant. Il indique l’existence ou non de problèmes chroniques de santé et de nutrition. Il permet de déterminer un retard de croissance staturale.
L’indice de Quételet ou indice de masse corporelle (IMC)
Rarement utilisé chez le jeune enfant en raison de sa variation avec l’âge, cet indice est calculé en divisant le poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres.
Indicateurs anthropométriques et valeurs seuils
Pour évaluer l’état anthropométrique d’un individu ou d’une population, il faut avoir recours à des normes de croissance ou à des références. On compare les indices à une population de référence ; ceci permet de calculer les indicateurs.
Population de référence : – NCHS 1977 ;
– Nouvelles normes de croissance de l’OMS depuis 2006.
Indicateurs :
Trois méthodes différentes sont couramment utilisées :
Le calcul du Z-score ou écart-type:
Utilisé par les anglo-saxons, il rend compte de la différence entre la mesure observée et la valeur médiane établie pour la population de référence ; cette différence étant exprimée en prenant comme unité de mesure l’écart-type de la distribution. Il exprime une quantité en nombre d’écart-type. Pour un âge donné, il est le rapport de la différence entre le poids mesuré et le poids attendu pour la taille, qui peut être positive ou négative, avec l’écart-type du poids attendu pour la taille. Les résultats des mesures anthropométriques sont exprimés sous la forme d’un nombre d’écarts-types (ET) ou de Z score au moins au-dessous et au-dessus de la moyenne ou de la médiane de la population de référence. Un intervalle Z fixe implique une différence de taille ou de poids fixe pour les enfants d’un âge donné.
Un des principaux avantages de ce système pour l’étude des populations est qu’il est possible d’effectuer des opérations statistiques sur un groupe de valeurs de Z, par exemple de calculer leur moyenne ou leur écart-type.
(T) P Z − score = poids mesuré−poids médiane de référence Ecart−type de la population de référence
La méthode des centiles
Il délimite une valeur en dessous de laquelle se situe un pourcentage d’enfants de la population de référence. Il ne se calcule pas, mais doit être recherché dans une table de centiles. La taille d’un enfant se trouvant par exemple au centile de 10 pour l’indice T/A indiquera simplement que 10% des enfants de son âge ont une taille inférieure à la sienne dans la population de référence. Ce mode d’expression présente l’inconvénient de ne pas permettre la comparaison entre individus situés très en deçà des premiers centiles de la norme internationale.
Le pourcentage de la médiane
C’est le rapport exprimé en pourcentage, entre la mesure observée chez un individu, le poids par exemple et la valeur médiane des données de référence pour le même âge ou la même taille. Par exemple, un enfant pesant 8,5 kg alors que le poids médian des enfants de même taille et de même sexe dans la distribution de référence serait de 10 kg, aura un indice P/T de 85% par rapport à la médiane. Le principal désavantage de ce système est l’absence de correspondance exacte avec un point fixe de la distribution des âges ou des tailles.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Malnutrition: concept généraux
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
1.3.1. Epidémiologie descriptive
1.3.2. Epidémiologie analytique
1.4. Physiopathologie
1.4.1. Le Kwashiorkor
1.4.2. Le marasme
2. Evaluation de l’état nutritionnel
2.1. Anthropométrie
2.2. Evaluation biologique de la malnutrition
3. Classification de la malnutrition
3.1. Classification selon le Périmètre Brachial
3.2 Classification selon l’indice de Kanawati et Mc Laren:
3.3. Classification de l’OMS:
4.1. Type de description : Kwashiorkor Floride non compliqué du nourrisson de 18 mois à 24 mois au décours du sevrage
4.1.1. Début
4.1.2. Phase d’état
4.1.4. Pronostique
4.2. Fromes cliniques
4.2.1. Fromes symptomatiques
4.2.2. Formes frustes
4.2.3. Formes selon l’âge
4.2.4. Formes compliquées
5.1. Traitement curatif
5.1.1. Buts
5.1.2 Moyens
5.1.3 Modalités thérapeutiques
5.2 Traitement préventif
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE ÉTUDE
1. Cadre d’étude
1.1. Sur le plan des infrastructures
1.2. Sur le plan des ressources humaines
2. Matériels et méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Critères d’inclusion
2.4. Critères d’exclusion
2.5. Taille de l’échantillon
2.6. Paramètres étudiés
2.7. Recueil des données
2.8. Saisie et analyse des données
2.9. Aspects éthiques et réglementaires
3. RESULTATS
3.1. Résultats descriptifs
3.1.1. Caractéristiques socio démographiques
3.1.2. Informations sur les parents
3.1.3. Caractéristiques de l’enfant
3.1.4. Alimentation
3.1.5. Maladies au cours des 15 derniers jours
3.1.6. Fréquence de repas
3.1.7. Hygiène
3.1.8. Vaccination
3.2.1. Analyses bivariées
3.2.2. Analyses multivariées
4. DISCUSSION
4.1. Malnutrition et variables sociodémographiques de l’enfant
4.1.1. Malnutrition et âge
4.1.2. Malnutrition et sexe
4.1.3. Malnutrition et position dans la fratrie
4.1.4. Malnutrition et espace inter génésique
4.2. Malnutrition et données maternelles
4.2.1. Malnutrition et statut matrimonial
4.2.2. Malnutrition et niveau d’instruction
4.2.3. Malnutrition et activité génératrice de revenus
4.2.4. Malnutrition et taille du ménage
4.3. Malnutrition et conduite de l’alimentation
4.4. Malnutrition, hygiène et santé
4.5 Malnutrition et vaccination
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
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