MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE

MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE

Autres facteurs à rôle controversé

Monoxyde d’azote

Le monoxyde d’azote (NO) est synthétisé par l’endothélium vasculaire et possède des propriétés vasodilatatrices. Il affecte notamment la fonction rénale en entraînant la vasodilatation de l’artériole afférente glomérulaire et en régulant la libération de rénine. Ces actions seraient exercées par le NO sécrété par les cellules mésangiales, la macula densa et les cellules épithéliales tubulaires [1]. Un niveau basal de production de NO semble important pour empêcher une vasoconstriction excessive au niveau des reins, leur permettant d’excréter des quantités normales de sodium et d’eau. L’altération de la vasodilatation NO-dépendante est démontrée chez l’homme atteint d’insuffisance cardiaque et lors d’insuffisance cardiaque induite expérimentalement chez le chien [1,89]. Une étude menée par Abassi et coll. [1] sur un modèle expérimental d’insuffisance cardiaque chez le rat a montré que la vasodilatation rénale NO-dépendante était atténuée lors d’insuffisance cardiaque malgré une concentration plasmatique en NO normale. Ceci suggère une baisse de l’activité du NO et non de sa sécrétion. Celle-ci pourrait résulter de l’activité accrue du SRAA, cette baisse d’activité étant réversible lors d’administration intraveineuse ( à une dose de 0,1 mg/kg) d’un nouvel antagoniste non peptidique des récepteurs de l’angiotensine II (A-81988 ; Laboratoires Abbott). Ceci illustre la relation antagoniste entre le NO et l’angiotensine II au niveau glomérulaire et tubulaire. Pedersen et coll. [89] ont mesuré indirectement la concentration plasmatique en NO chez 50 Cavalier King Charles présentant une régurgitation mitrale plus ou moins importante. La concentration était évaluée par l’intermédiaire du dosage des principaux métabolites du NO, les nitrates et nitrites. Les apports alimentaires de ces deux ions étaient strictement minimisés. L’étude a mis en évidence que la concentration estimée en NO était négativement corrélée à la taille du jet de régurgitation (r = 0,49, p < 0,01), au diamètre atrial gauche comparé à l’aorte (r = 0,44, p < 0,005) et au diamètre ventriculaire gauche (r = 0,46, p < 0,005). Aucune différence significative n’a été observée entre les témoins et les chiens ne présentant qu’une régurgitation mitrale minime.Il semblerait donc que la synthèse de NO soit diminuée précocement lors de MVD, participant à l’accroissement des résistances périphériques et de ce fait à l’augmentation de la post-charge.

Endothéline L’endothéline

Est un peptide sécrété par les cellules endothéliales vasculaires rénales, les cellules mésangiales et les cellules tubulaires distales, en réponse à l’angiotensine II, la bradykinine, l’adrénaline et un étirement. Elle entraîne une vasoconstriction des artérioles glomérulaires afférentes et efférentes, diminuant ainsi le débit de filtration glomérulaire (DFG) et le débit de perfusion rénale (DPR). Elle diminue également l’excrétion de sodium et d’eau et stimule la libération de FAN et d’aldostérone [119]. Le NO inhibe aussi bien la libération que les effets de l’endothéline [89]. Des études en médecine humaine ont montré que la concentration plasmatique en endothéline était augmentée lors d’insuffisance cardiaque sévère, en réponse à l’activité accrue du SRAA. L’endothéline pourrait cependant être synthétisée indépendamment de l’angiotensine II [62]. Les effets délétères d’une synthèse excessive d’endothéline sont démontrés par les bénéfices qu’apporte l’administration d’un antagoniste des récepteurs de l’endothéline [82,119]. En effet, dans un modèle expérimental d’insuffisance cardiaque chez le chien (n=15), Wada et coll. [119] ont montré que l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’endothéline (à une dose de 0,3 mg/kg/h) permettait d’améliorer la fonction circulatoire, la fonction rénale et de diminuer l’activation neurohormonale de manière significative.

Prostaglandines et bradykinine

Deux types de prostaglandines agissent sur la fonction rénale : la PGE2 et la PGI2. La prostaglandine PGE2 est synthétisée par les cellules du tube collecteur et les cellules interstitielles de la médullaire rénale. La prostaglandine PGI2 est synthétisée par les cellules endothéliales des artérioles glomérulaires. La bradykinine quant à elle est produite par les cellules du tube contourné distal. Les prostaglandines et la bradykinine ont une action vasodilatatrice. Celle-ci s’exerce notamment sur l’artériole afférente glomérulaire. Elles s’opposent donc aux effets vasoconstricteurs du système nerveux sympathique et de l’angiotensine II. D’ailleurs, la libération de prostaglandines est favorisée par une augmentation de la concentration plasmatique d’angiotensine II. Sans cet effet protecteur, une vasoconstriction généralisée pourrait entraîner une réduction du débit de perfusion rénale (DPR) et du DFG. La bradykinine diminue également l’activation sympathique . Enfin, l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) favorise le clivage de la bradykinine en un peptide inactif. Les effets bénéfiques des IECA sont donc imputables à la fois à l’accumulation de bradykinine qu’ils entraînent et à l’inhibition de la production d’angiotensine II . Au bilan, il apparaît que de nombreux mécanismes physiopathologiques interviennent lors de la MVD. Ceux-ci peuvent être classés en deux grandes catégories : les mécanismes vasoconstricteurs et les mécanismes vasodilatateurs. Bien que les avis des différents auteurs divergent quant au stade auquel chacun d’eux est activé ou inhibé, tous s’accordent pour dire que la MVD, notamment de par son évolution sur un mode chronique, est associée à un profond déséquilibre entre ces mécanismes. De plus, leur forte interdépendance ne fait qu’amplifier ce déséquilibre.Le rein étant le principal organe cible des modifications neurohormonales mais aussi hémodynamiques associées à la MVD, le risque d’altération de la fonction rénale est élevé dans un tel contexte.

Modifications du débit de filtration glomérulaire et du débit de perfusion rénale

Chez l’homme Comme cela a été vu précédemment, une des conséquences physiopathologiques potentielles de la MVD est une altération de la fonction ventriculaire gauche, à l’origine d’une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. Il en résulte une diminution de la perfusion rénale. Ceci a pour conséquence d’activer le phénomène d’autorégulation rénale afin de rétablir une perfusion adéquate. Les mécanismes neurohormonaux tels que le système nerveux sympathique, le SRAA, l’ADH ainsi que l’endothéline vont quant à eux entraîner une vasoconstriction périphérique afin d’accroître la pression artérielle. Cette vasoconstriction affecte également l’artériole afférente glomérulaire. Ceci aboutirait à une baisse du débit de perfusion rénale (DPR) et, dans une moindre mesure, du débit de filtration glomérulaire (DFG), partiellement compensées par l’augmentation de la fraction de filtration (fraction de plasma filtrée par les capillaires glomérulaires) permettant ainsi de maintenir la fonction excrétoire du rein [71]. En médecine humaine, une étude rétrospective portant sur 6797 patients présentant une altération de la fonction ventriculaire asymptomatique (situation 1) ou symptomatique (situation 2) a été menée par Dries et coll. [26]

Chez le chien En médecine vétérinaire, il existe peu d’informations sur les modifications potentielles du DFG lors de MVD. Certains auteurs ont cependant mesuré d’autres paramètres tels que la concentration plasmatique en créatinine ou en urée, permettant d’évaluer la fonction rénale de manière indirecte. Häggström et coll. [43] ont ainsi suivi 11 Cavaliers King Charles atteints de MVD pendant l’année précédant la décompensation de l’insuffisance cardiaque. Ils ont mesuré la concentration plasmatique en urée, le rapport de la créatinine urinaire sur la créatinine plasmatique ainsi que l’osmolarité urinaire. Les résultats obtenus sont récapitulés dans le tableau 6. L’étude révèle une diminution significative du rapport de la créatinine urinaire sur la créatinine plasmatique 1 à 6 mois avant la décompensation. Ce rapport diminue à nouveau lors de la décompensation. En revanche, aucune variation significative de la concentration sérique en urée et de l’osmolarité urinaire n’a été observée. Ces résultats pourraient indiquer le développement d’une azotémie pré-rénale due à une baisse de la perfusion rénale et du DFG qui ne serait pas détectable par l’intermédiaire de la concentration sérique en urée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RELATIONS ENTRE LA FONCTION CARDIAQUE ET LA FONCTION RENALE
1 – RAPPELS SUR LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE
1.1 – Notions d’anatomie et d’histologie
1.1.1 – Anatomie
1.1.2 – Histologie
1.2 – Description des lésions associées à la maladie valvulaire dégénerative
1.2.1 – Lésions macroscopiques
1.2.2 – Lésions microscopiques
1.3 – Conséquences physiopathologiques
1.3.1 – Insuffisance mitrale
1.3.2 – Insuffisance cardiaque
1.4 – Complications
1.4.1 – Rupture de cordage tendineux1.4.2 – Rupture de l’atrium gauche
1.5 – Classifications de l’insuffisance cardiaque et mitrale
1.5.1 – Classifications cliniques de la maladie valvulaire dégénérative
1.5.2 – Classifications échographiques de la maladie valvulaire dégénérative mitrale
2 – INTERACTIONS CŒUR/REIN LORS DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE MITRALE
2.1 – Mécanismes neurohormonaux mis en jeu lors de Maladie valvulaire dégénérative
2.1.1 – Le système nerveux sympathique
2.1.2 – Le système rénine-angiotensine-aldostérone
2.1.2.1 – Rôle en phase précoce
2.1.2.2 – Rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone en phase d’insuffisance cardiaque
2.1.3 – Le facteur atrial natriurétique
2.1.4 – L’hormone antidiurétique
2.1.5 – Autres facteurs à rôle controversé
2.1.5.1 – Monoxyde d’azote
2.1.5.2 – Endothéline
2.1.5.3 – Prostaglandines et bradykinine
2.2 – Conséquences sur la fonction rénale et L’Homéostasie
2.2.1 – Débit de filtration glomérulaire et débit de perfusion rénale
2.2.1.1 – Modifications du débit de filtration glomérulaire et du débit de perfusion rénale
2.2.1.1.1 Chez l’homme
2.2.1.1.2 Chez le chien
2.2.1.2 – Rôle du système rénine-angiotensine II-aldostérone
2.2.1.3 – Rôle des autres systèmes neurohormonaux
2.2.1.3.1 Système nerveux sympathique
2.2.1.3.2 Facteur atrial natriurétique
2.2.2 – Equilibre hydro-électrolytique
2.2.2.1 – Rétention d’eau et de sodium
2.2.2.2 – Rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone
2.2.2.3 – Rôle de l’hormone antidiurétique
2.2.2.4 – Rôle du facteur atrial natriurétique
2.2.3 – Valeur pronostique de la fonction rénale
2.2.4 – Bilan des interactions cardiorénales chez l’homme et le chien
2.2.4.1 – Chez l’homme
2.2.4.2 – Chez le chien
3 – EVALUATION DU DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE
3.1 – Définition de la filtration glomérulaire
3.1.1 – Ultrastructure de la barrière de filtration
3.1.2 – Déterminants du débit de filtration glomérulaire
3.2 – Méthodes de mesure directe du Débit de Filtration Glomerulaire : mesure des clairances
3.2.1 – Notion de clairance
3.2.1.1 – Clairance rénale
3.2.1.2 – Clairance plasmatique
3.2.1.2.1 – Approche non compartimentale
3.2.1.2.2 – Approche monocompartimentale
3.2.1.2.3 Approche bicompartimentale
3.2.2 – Principaux marqueurs utilisés en médecine vétérinaire.
3.3 – Clairance plasmatique de la créatinine exogène
3.3.1 – Caractères généraux de la créatinine
3.3.2 – Principe
3.3.3 – Comparaison avec les autres méthodes de mesure du débit de filtration glomérulaire
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA FONCTION RENALE PAR LE DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE CHEZ LE CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE
1 – INTRODUCTION
2 – MATERIELS ET METHODES
2.1 – Les chiens
2.2 – Examen échocardiographique et Doppler
2.3 – Mesures de la pression artérielle et électrocardiographie (ECG)
2.4 – Evaluation du Débit de Filtration Glomérulaire
2.5 – Biochimie plasmatique et analyses urinaires
2.6 – Analyses statistiques
3 – RESULTATS
3.1 – Caractéristiques des chiens
3.2 – Paramètres biochimiques
3.3 – Chiens azotémiques et non azotémiques
3.4 – Débit de Filtration Glomerulaire estimé par la clairance plasmatique de la créatinine exogène
4 – DISCUSSION
CONCLUSION
TABLE DES TABLEAUX
TABLE DES FIGURES
BIBLIOGRAPHIE

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