Soutenance mémoire
La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est une pathologie fréquente associée à une forte morbi-mortalité. Elle se présente principalement sous deux formes : la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). L’incidenceannuelled’unpremierépisodedeTVPest aux alentoursde1/1000habitants, quandcelle delapremièreEP est aux alentoursde0.5/1000[1;2].L’incidencedel’EPa augmentésignificativementsurladernièredécennie[3],probablementdufaitdel’allongeentdel’espéranced eviemaisaussidufaitdelamodificationdesalgorithmesdiagnostiques, faisantappelàdesexamensplusaccessiblesetsensibles,commel’angioscannerthoracique[4]. L’EPtoucheplus particulièrementlespersonnesâgées[2; 5] L’épidémiologie de la MTEV reste relativement mal connue. Aux Etats-Unis et en France, c’est l’une des principales causes de décès en milieu hospitalier. Par contre, cette pathologie est réputée rare chez le sujet de race noire [6; 7 ; 8 ;9]. En France, l’incidence annuelle de la MTEV est estimée à 180/100000 habitants dont 120 thromboses veineuses et 60 embolies pulmonaires et un taux de mortalité de 7,2 pour 100000 habitants [10; 2]. La prise en charge diagnostique a été grandement modifiée et simplifiée dans les 20 dernières années [11].Des scores de probabilité clinique ont été développés [12 ; 13]. Les examens intervenants dans la démarche diagnostique sont à la fois moins invasifs et plus faciles d’accès (dosage sanguin des d-dimères, doppler veineux des membres inférieurs, angio-scanner pulmonaire, scintigraphie pulmonaire). Il en résulte une augmentation significative de l’index de suspicion, en particulier concernant l’EP [14], contrastant avec une diminution de sa prévalence dans les différentes études diagnostiques [15 ; 16]. Malgré cette grande vigilance, l’EP reste sous diagnostiqué et pose un problème difficile à résoudre par le clinicien, étant donné le peu de spécificité des signes cliniques, les multiples présentations pouvant concerner toutes les spécialités et la diversité des schémas diagnostiques proposés par la littérature.
En l’absence de traitement, les risques de décès ou récidive [17] et de séquelles (hypertension pulmonaire post- embolique, maladie postphlébitique) [18]sont élevés. Inversement, on dispose actuellement d’une thérapeutique efficace, mais parfois assez difficile à manier et exposant au risque d’hémorragie[19]. Les antivitamines K (pivot du traitement d’entretien de la MVTE) sont ainsi la première cause d’hémorragie iatrogénie responsable d’hospitalisation en France [20].
DEFINITION
La maladie thrombo-embolique veineuse est une pathologie univoque, regroupant les thromboses veineuses profondes et l’embolie pulmonaire. La définition du terme « phlébite » a évolué au fil des années. Elle a été définie, pour la première fois en 1818, par l’anatomiste français Gilbert Breschet comme étant l’inflammation d’une veine. En 1941 Oschsner et Bakey désignent par le terme thrombophlébite une variété de thrombose veineuse caractérisée par une large et solide adhérence du caillot, ou thrombus, à la paroi de la veine qui est totalement obstruée, inflammée et spammée[23]. Des documents plus récents définissent la thrombose veineuse profonde (TVP) par la construction, le développement, la fixation d’un caillot sanguin cruorique dans une ou plusieurs veines, et/ou éventuellement sa migration embolique. La TVP est indissociable de sa complication immédiate et redoutée qu’est l’embolie pulmonaire (EP). Cette dernière se définit comme l’oblitération brusque, totale ou partielle, du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire, généralement par un thrombus fibrino-cruorique (EP cruorique), rarement par des cellules tumorales. Ce thrombus a le plus souvent migré à partir d’une TVP des membres inférieurs (75% à 80% des cas), beaucoup plus rarement à partir d’une thrombose pelvienne, des cavités cardiaques droites ou des veines des membres supérieurs [24]. Actuellement le concept de MTEV est unanimement admis par les auteurs pour se référer à la TVP qui se complique souvent d’EP infra clinique ou d’EP associée souvent à une TVP cachée.
EPIDEMIOLOGIE
Incidence de la MVTE
Selon les estimations retenues lors de la conférence de consensus de 1997 sur la prévention des accidents thrombo-emboliques veineux, l’incidence annuelle des TVP était de 160/100.000, celle des EP symptomatiques (non mortelles) de 20/100.000, et celle des EP mortelles (diagnostiquée en post-mortem) de 50/100.000. L’étude d’Anderson et al fournit des taux d’incidences annuelles de 48/100.000 et 23/100.000 respectivement pour les TVP et EP. Les mêmes auteurs, considérant la part des MTEV non hospitalisées, ont convenu que, dans la population générale des Etats Unis, l’incidence annuelle des TVP devait plutôt se situer autour de 245/100.000, estimation assez proche de l’étude canadienne mais plus élevée que celle des études américaines et suédoises [2]. En France, l’étude d’Oger (EPI-GETBO), réalisée en population générale, a estimé l’incidence annuelle globale de la MTEV à 180/100.000 (120/100.000 de TVP et 60/100.000 d’EP). Dans l’étude de Dhote et al, réalisée chez des patients hospitalisés en médecine, la prévalence des TVP a été estimée à 1,4% et celle des EP à 0,17% [2]. Au SENEGAL la prévalence globale de la maladie veineuse thrombo-embolique est de 3,65% en milieu cardiologique, une prévalence de 2,27% pour la thrombose veineuse des membres inférieurs et de 1,38% pour l’embolie pulmonaire[22]. L’âge moyen de la maladie est de 60 ans, mais l’incidence augmente de façon importante avec l’âge, aussi bien pour les femmes que les hommes. Après l’âge de 75 ans, l’incidence annuelle de la maladie atteint 1%. Elle augmente chez les femmes en âge de procréer, alors qu’après l’âge de 45 ans elle est supérieure chez les hommes [25]. Une revue de neuf études faites aux Etats-Unis et en Suède a montré que l’incidence augmente dramatiquement avec l’âge d’environ 2 à 3 pour 10.000 personnes-année de 30-49 ans à 20 pour 10.000 personne-année à l’âge de 70-79 ans [26].
Mortalité de la MVTE
La mortalité spécifique est loin d’être négligeable, car, même si le nombre officiel de décès répertoriés consécutifs à une EP semble faible (4223 en 1999 soit un taux de mortalité imputable à l’EP de 7,2/100.000 selon l’INSERM), il est certainement largement sous-estimé [2].Une étude autopsique réalisée entre 1957 et 1997 a montré qu’un tiers des patients avait soit une EP, soit une TVP sans diminution de cette prévalence au cours des années [27].Plus récemment la fiche d’information statistique de l’American Heart Association 2007 rapporte que sur les 200.000 nouveaux cas/an de MTEV 30% meurent dans les 30 jours, 1/5 sont victimes d’une mort brutale par EP et environ 30% développent une MTEV récidivante sur 10 ans [26]. Des données issues d’études en population incluant les résultats d’autopsie permettent d’estimer que dans 25 % des cas, le décès est la première manifestation de l’EP. Parmi les patients inclus dans le registre Icoper [28], la mortalité globale de l’EP à trois mois était plus faible, atteignant tout de même 15 %. Dans le registre Riete, la mortalité globale à trois mois d’un événement thromboembolique était de 8,6 % [29]. Au Sénégal, Bekkali [22] avait trouvé une mortalité de 13% dans une étude rétrospective mené au CHU Aristide le Dantec au service de cardiologie, ce qui confirme la gravité de la maladie thromboembolique veineuse.
FACTEURS DE RISQUE
On entend par facteurs de risque (FDR) les conditions constitutionnelles ou acquises qui, par leur présence chez un patient, favorisent la survenue d’une thrombose. Les FDR de MTEV décrits dans la littérature scientifique médicale sont multiples, répandus, complexes, souvent associés et se potentialisent chez un même patient.
Facteurs de risque en rapport avec le patient
Les facteurs de risque liés aux malades sont l’âge, l’obésité, l’alitement, les antécédents de MTEV et l’insuffisance veineuse chronique. Chez le sujet âgé, sont souvent associés des facteurs de risque cardio-vasculaires et/ou des facteurs de risque thromboembolique veineux qui majorent le risque d’accident thrombotique. Cela concourt à faire du sujet âgé un patient à risque de thrombose. Ce qui justifie chez lui la recherche systématique de la présence des facteurs de risque acquis pour évaluer le niveau de risque et adapter la prévention thrombo-embolique [30,31]. La MTEV est classiquement associée à l’obésité. L’augmentation du risque veineux, en fonction de la progression de l’Indice de Masse Corporelle (IMC), a récemment été quantifiée. Après un épisode thrombotique, l’obésité favorise la survenue d’un syndrome post thrombotique [32]. Le risque de thromboses veineuses est majoré chez le patient couché, surtout si la période d’alitement dépasse quelques jours. C’est la situation qui comporte le plus haut risque de thrombose. Après une semaine d’alitement, la fréquence des thromboses veineuses profondes est estimée à 15 % [33].
Des antécédents personnels ou familiaux de MTEV sont des éléments favorisants dans la survenue des thromboses. Après un premier épisode, en particulier ambulatoire, inexpliqué, idiopathique, le risque de récidive est estimé entre 5 et 10 % par an et plus de 20 % après cinq ans de suivi. Un antécédent personnel de MTEV multiplie le risque de récidive par 2,5 [34]. Les complications thrombotiques des varices peuvent être superficielles ou profondes.
Facteurs de risque liés à une pathologie
Les pathologies médicales
Il est maintenant usuel de discriminer les facteurs de risque permanents (ou chroniques) liés au patient et assimilables à un terrain thrombogène et les facteurs de risque transitoires (ou aigus) en relation avec l’affection médicaleaiguë, dont l’effet est plus limité dans le temps. Les principaux facteurs de risque identifiés en médecine sont: l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque, la décompensation aiguë d’une BPCO, l’infection aiguë, le syndrome néphrotique, les cancers, les maladies de systèmes et les thrombophilies. L’incidence de survenue d’une thrombose veineuse profonde dans les suites d’un accident vasculaire cérébral (AVC) avec hémiplégie est très élevée en l’absence de prophylaxie. Elle est évaluée à 55% en moyenne du côté paralysé dans les deux semaines suivant l’accident. Dans une revue de la littérature sur les caractéristiques de la MTEV secondaire à un AVC, deux tiers des TVP sont distales, le plus souvent asymptomatiques et concernent surtout le membre paralysé. Le pic d’incidence se situe entre le deuxième et le septième jour suivant l’accident vasculaire. Certains facteurs augmentent considérablement le risque thromboembolique, particulièrement l’âge élevé, l’existence d’une fibrillation auriculaire ou d’une insuffisance cardiaque [33]. L’incidence de la MTEV dans le post infarctus est de 25% pour la TVP asymptomatique et de 4% pour l’EP symptomatique en l’absence de tout traitement anti thrombotique. L’avènement d’une prise en charge « agressive» du syndrome coronaire aigu, associant antiagrégants, anticoagulants et fibrinolytiques, a considérablement réduit ce risque et a relégué la prévention de la MTEV au second plan dans la stratégie thérapeutique [33]. L’insuffisance cardiaque chronique a été identifiée comme un facteur de risque intermédiaire de MTEV et notamment d’EP. Une étude menée chez des patients hospitalisés pour décompensation sévère de BPCO a permis d’évaluer l’incidence de laTVP en cours d’hospitalisation à 28% par dépistage paléographique. Une autre étude rapporte une prévalence de l’EP d’environ 3% le jour de l’admission pour décompensation aiguë de BPCO. Dans une analyse en sous-groupes de l’essai Medenox, le risque relatif de survenue d’un MTEV dans les suites d’une infection était également élevé de manière significative, évalué à 1,47% pour l’ensemble de la population [35]. Le type d’infection associé au risque thrombo-embolique veineux n’était, cependant, pas précisé dans ces deux études. La thrombose des veines rénales, souvent asymptomatique, complique près d’un quart des syndromes néphrotiques toutes étiologies confondues. Le risque apparaît plus marqué au cours des glomérulonéphrites extra membraneuses, suggérant un rôle de l’affection sous-jacente dans le processus thrombotique. Le cancer est en cause dans environ 15 à 20 % des cas de MTEV inexpliquées ambulatoires. Le cancer intervient, d’une part, en activant la coagulation et, d’autre part, du fait de l’utilisation de cathéters centraux et/ou de chimiothérapies thrombogènes. Les thromboses veineuses, en particulier proximales, idiopathiques, bilatérales peuvent être le signe prédictif ou révélateur d’un cancer et, parfois, le précéder de six à 12 mois, voire davantage pour les cancers d’organes creux, tels que le côlon [34]. De nombreuses publications font état d’une fréquence élevée de complications thromboemboliques, artérielles et veineuses, au cours de l’évolution du lupus érythémateux systémique (LES), avec une incidence globale évaluée entre 7,2 et 12% [33]. Le risque thromboembolique veineux est, par ailleurs, plus élevé pendant les premières années et surtout les premiers mois suivant le diagnostic de lupus. Une corrélation significative a également été mise en évidence entre le risque thromboembolique veineux et la dose de corticoïdes utilisés qui pourrait en partie refléter le degré d’activité de la maladie lupique [33]. La présence d’anticorps anti phospholipides dans le sang circulant des patients porteurs d’un LES est fréquemment rapportée. Il s’agit surtout d’anticorps anticardiolipines et d’anticoagulant circulant de type lupique. Environ 20 à 30% des cas de maladie de Behçet semblent se compliquer de thromboses veineuses, superficielles ou profondes. L’atteinte veineuse apparaît plus fréquente que l’atteinte artérielle dans les différentes séries de la littérature. Les thromboses veineuses superficielles sont considérées comme l’une des atteintes vasculaires les plus fréquentes (entre 6 et 50% des cas) dans la maladie de Behçet[33].
La thrombophilie est caractérisée par une tendance clinique à la thrombose, ou des anomalies biologiques prédisposant aux thromboses. Elle peut être congénitale, et le plus souvent alors familiale et héréditaire ou acquise. Les principales anomalies biologiques rencontrées dans les états de thrombophilie congénitale sont les déficits en antithrombine, en protéine C ou en protéine S, la résistance à la protéine C activée induite par la mutation V Leiden, la mutation G20210 A sur le gène de la prothrombine, les excès de facteur VIII et l’hyperhomocystéinémie [33 ; 36 ; 37 ; 38]. Une thrombose veineuse survenant au niveau des veines sus hépatiques (syndrome de Budd-Chiari), de la veine splénique, de la veine porte ou au niveau mésentérique sans cause évidente doit faire exclure ce type de diagnostic .
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Table des matières
INTRODUTION
Première Partie : RAPPELS
I- DEFINITION
II- EPIDEMIOLOGIE
1. Incidence de la MVTE
2. Mortalité de la MVTE
III. FACTEURS DE RISQUE
1. Facteurs de risque en rapport avec le patient
2. Facteurs de risque liés à une pathologie
3. Facteurs de risque dus à des traitements
4. Facteurs de risque non médicaux
IV. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Principales veines du corps
2. Réseau veineux des membres inférieurs
3. Veines des membres supérieurs
4. Veines des organes abdominaux
5. Veines des organes thoraciques
6. Veines de la tête et du cou
7. Système artériel pulmonaire
V- PHYSIOPATHOLOGIE
1. Triade de VIRCHOW
1.1. Stase veineuse
1.2. Lésion endothéliale
1.3. Anomalies de la coagulation
2. Phases évolutives d’une thrombose veineuse
VI- DIAGNOSTIC DE LA MTEV
1. Diagnostic clinique de la MTEV
1.1. Diagnostic clinique de TVP
1.1.1. Type de description : TVP des membres inférieurs
1.1.1.1. Signes cliniques (phlegmatia alba dolens)
1.1.1.2. Diagnostic différentiel
1.1.2. Formes cliniques
1.1.2.1. Formes symptomatiques
1.1.2.2. Formes topographiques
1.1.2.3. Formes selon le terrain
1.1.2.4. Formes particulières
1.2. Diagnostic clinique des embolies pulmonaires
2. Diagnostic paraclinique de la MTEV
2.1. Explorations veineuses
2.1.1. Echographie doppler veineux
2.1.2. Phlébographie
2.2. Scanner spiralé (angio-scanner) thoracique
2.2.1. Angio-scanner des artères pulmonaires
2.2.2. Angioscanner veineux
2.3. Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation
2.4. Angiographie pulmonaire
2.5. Echographie cardiaque
2.5.1. Echographie cardiaque transthoracique
2.5.2. Echographie transoesphagienne
2.6. Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
2.7. Biologie
2.8. Radiographie pulmonaire
2.9. Electrocardiogramme (ECG)
2.10. Gaz du sang
VII- TRAITEMENT DE LA MTEV
1. But du traitement
2. Moyens thérapeutiques
2.1. Héparines
2.2. Antivitamines k
2.3. Nouveaux agents anticoagulants
2.4. Thrombolytiques ou agents activateurs du plasminogène
2.5. Interruption de la veine cave inférieure
2.6. Thrombectomie veineuse et l’embolectomie chirurgicales
2.7. Traitements non médicamenteux
2.8. Traitements symptomatiques de l’EP
3. Indications et recommandations thérapeutiques
3.1. Traitement initial à la phase aiguë
3.2. Traitement au long cours
3.3. Cas particuliers
3.4. Traitement des complications
4. Complications du traitement
4.1. Thrombopénies induites par l’héparine (TIH)
4.2. Résistance à l’héparine
4.3. Accidents hémorragiques
4.4. Autres accidents iatrogènes du traitement
VIII- PREVENTION DE LA MTEV
Deuxième Partie
I- PATIENTS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Circuit de prise en charge des maladies thromboemboliques
3. Type d’étude
4. Critères de sélection des malades
5. Recueil de données
6. Saisie et Analyse des données
7. Limites de l’étude
II- RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. Prévalence de la maladie thromboembolique veineuse
1.2. Prévalence des différentes manifestations thromboemboliques
1.3. Répartition de la population d’étude selon le sexe
1.4. Répartition des patients selon l’âge
1.5. Répartition des patients en tranche d’âge en fonction de la maladie thromboembolique veineuse
2. Données cliniques
2.1. Antécédents
2.2. Signes cliniques
2.2.1. Répartition de la population d’étude selon les signes
Cliniques de la thrombose veineuse profonde
2.2.2. Répartition de la population d’étude selon les signes
Cliniques de l’embolie pulmonaire
2.3. Répartition de la population d’étude selon la Topographie des manifestations thromboemboliques
3. Répartition de la population d’étude selon les données Paracliniques
3.1. Biologie
3.2. Electrocardiogramme(ECG)
3.3. Radiographie thoracique de face
3.4. Echo-doppler veineux des membres inférieurs
3.5. Angio-scanner thoracique
3.6. Echo-Doppler cardiaque
4. Répartition des patients en fonction des différents facteurs de risque retrouvés
4.1. Facteurs de risque respiratoires
4.2. Facteurs de risque non respiratoires
5. Données thérapeutiques
5.1. Héparines
5.2. Anti vitamines K
5.3. Traitements associés
6. Aspects évolutifs
COMMENTAIRES
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
