Soutenance mémoire
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Renforcement musculaire
Dans les thérapies directes ou quasi-directes actives, le renforcement musculaire permet l’augmentation de la pression intra-bolus, avec pour objectif une amélioration de la clairance pharyngée et une diminution de la quantité de résidu. Ces exercices stimulent les fibres de type 1, pour une amélioration de l’efficacité et de l’endurance du patient à la déglutition. Par ailleurs, ces techniques actives présentent une composante de conscientisation, permettant de contourner la voix motrice automatique par la voie motrice volontaire. A la répétition, ces techniques tâche-spécifiques induisent également une augmentation du recrutement des unités motrices. Lors de ces exercices, l’intensité de l’effort dépend de la charge, qui est inversement proportionnelle au volume du bolus (salivaire, liquide ou solide). Plus le bolus est faible, plus il est difficile de déglutir. En cas de déglutition à sec sur bolus salivaire, la charge est déterminée par l’humectation, décrite en nombre de gorgées maximales sur une période de temps ou à un intervalle régulier. Hormis la manœuvre de Masako, les techniques qui suivent peuvent être utilisées en modalité compensatoire seule (lors des repas).
Déglutition d’effort
La Déglutition Forcée ou Effortful Swallow, consiste à réaliser un effort volontaire important durant la déglutition. Le patient a pour consigne de « déglutir fort ». La répétition des déglutitions augmente la constriction pharyngée. Elle permet également un renforcement des muscles stylopharyngien, thyrohyoidien, et palatopharyngien. En revanche, la prééxistence d’un reflux nasal contre-indique cette thérapie car elle en majore le risque (76). D’autre part, la déglutition forcée peut diminuer l’excursion antérieure laryngée. Dans le cas où il existe avant la rééducation une diminution du déplacement antéro-supérieur de l’os hyoïde, la déglutition d’effort est alors associée à des exercices de Head Lift pour limiter cet effet indésirable.
Manœuvre de Masako ou Déglutition Langue tirée (Tongue Holding)
Il s’agit d’une déglutition salivaire, réalisée avec une stabilisation antérieure de la langue entre les dents(77). L’objectif recherché est une amélioration du contact entre la base de langue (BOT) et la paroi pharyngée postérieure (PPP). Elle augmente l’amplitude du déplacement antérieur de la PPP et permet un renforcement musculaire (muscles constricteurs supérieurs du pharynx, génioglosse, mylohyoide et digastrique) (Finley 2016). Ceci génère une potentialisation de la propulsion pharyngée du bolus (78). Cette technique n’est en revanche pas fonctionnelle, car impossible à réaliser avec un bolus alimentaire. La charge de cet exercice dépend du volume du bolus mais aussi de la longueur de la protraction linguale (79). Plus la protraction est importante, plus la déglutition est difficile. Comme pour la déglutition forcée, il existe une augmentation de la force de traction vers l’arrière de l’os hyoïde : cet exercice est donc à associer à des Head-Lifts prophylactiques. La preuve de l’efficacité de cette technique est encore débattue (80,81).
Manœuvre de Mendelsohn
Elle consiste en une élévation volontairement prolongée du larynx à la déglutition, employée en rééducation ou compensation. Elle majore la durée et la puissance de contraction des muscles pharyngés, l’excursion antéro-supérieure du complexe hyalolaryngé et augmente la durée d’ouverture du SSO. Sa réalisation avec bolus est contre-indiquée en cas de défaillance des mécanismes de protection car elle majore le risque d’aspiration.
Autres
Le renforcement en thérapie quasi directe ou directe peut être passif, par stimulation électrique neuromotrice (NMES) isolée. Enfin, certaines techniques indirectes emploient le renforcement musculaire. Les muscles abdominaux sont renforcés en résistance training dans l’EMST (Expiratory Muscle Strength Training). Ils sont travaillés sans résistance dans la LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) et lors des exercices de modulation de la toux volontaire ou réflexe. Les adducteurs des cordes vocales sont travaillés dans les thérapies par le chant ou les exercices vocaux et il existe des exercices de renforcement de la langue. Ces techniques indirectes seront détaillées dans la rubrique transférence.
Cependant, le renforcement musculaire peut présenter des désavantages chez le patient parkinsonien. De nombreuses études soulèvent le fait qu’il pourrait majorer l’hypertonie et la bradykinésie(82,83). D’autre part, ces exercices sont partiellement sensibles au detraining(84), c’est-à-dire à la perte progressive du gain thérapeutique après l’arrêt du traitement. Ceci est néanmoins limité pour les exercices directs par le fait que le patient réalise, après l’arrêt de la thérapie, une forme d’entretien partiel du bénéfice lors des repas.
Neuromodulation – neurostimulation
La neurostimulation centrale n’a pour le moment pas d’argument favorable suffisant dans le traitement de la dysphagie du patient parkinsonien. Une étude pilote suggère un effet bénéfique de la stimulation cérébrale profonde sur les troubles de la déglutition perçus par le patient (85). La Stimulation Magnétique Transcrânienne répétée aurait un effet sur la dysarthrie dans la maladie de Parkinson (86) et sur la dysphagie du sujet post AVC (87). Il n’y a pas d’exemple dans la littérature d’essai de traitement par TDCs (Transcranial Direct Current Stimulation) de la dysphagie dans la maladie de Parkinson. En revanche, la neurostimulation périphérique, sensorielle ou électrique, est utilisée en rééducation et compensation des troubles de la déglutition de la MPI.
Neurostimulation périphérique sensitive
L’objectif est de moduler la plasticité corticale en stimulant les nerfs périphériques. L’augmentation de la sensibilité de la muqueuse pourrait permettre un déclenchement plus efficace de la déglutition et une meilleure adaptation aux caractéristiques du bolus.
L’emploi de la tonométrie à air pulsé (Air Puff Pulse) semble avoir des effets positifs (sujet sain et post-AVC)(88). Il s’agit de l’utilisation de pulsations répétées d’air sur la région postérieure péri-tonsillaire, qui induirait une activation des aires sensitives primaires du cortex moteur, du thalamus, de l’aire motrice supplémentaire et des aires polymodales (IRM fonctionnelle)(89).
La stimulation thermo tactile (TTS), utilise l’application d’un stylet en métal froid au niveau des piliers antérieurs des voiles du palais, qui contiennent des récepteurs sensitifs du nerf glossopharyngé. L’intérêt serait une pré activation de la réponse motrice, avec une diminution du délai de déclenchement du temps pharyngé. La stimulation tactile peut aussi être réalisé au moyen d’un outil vibratoire (revue de la littérature (90)).
La stimulation gustative constitue un autre mode de neurostimulation périphérique. Elle entraîne une augmentation des afférences, via les mécanorécepteurs, les récepteurs du goût et les chémorécepteurs. Ceci permet une diminution de la latence pharyngée avec une amélioration de l’efficacité et de la sécurité de la déglutition avec une effet de réentrainement et de recalibrage. Des effets bénéfiques ont été montrés pour l’eau gazeuse et la capsaïcine (91–93). L’effet de cette dernière est dû à la présence oropharyngée du récepteur tRPV1 envoyant des informations aux structures supra médullaires et au noyau du tractus solitaire.
Stimulation électrique neuromusculaire : NMES
La stimulation électrique neuromusculaire vise quant à elle une rééducation du patron fonctionnel moteur de contraction des muscles de la déglutition, par l’envoi d’inférence au tronc cérébral et au cortex moteur pharyngé (94). La contraction induite par la dépolarisation des fibres nerveuses prévient l’atrophie, réalise un renforcement musculaire et réentraîne le système neuromusculaire. Il stimule sélectivement les fibres musculaires de type 2. Il n’existe pas de consensus quant au placement des électrodes, à l’intensité de la stimulation, la durée optimale virgule et le nombre de répétitions. La NMES n’a pas montré sa supériorité sur la thérapie conventionnelle. En revanche, lorsqu’elle y est associée elle semble présenter un effet additionnel (95,96).
La stimulation électrique pharyngée augmente l’excitabilité cortico-bulbaire à long terme sans affecter la réponse du tronc cérébral. Il n’existe pas de consensus sur les modalités d’application. Il en est de même pour les stimulations électriques des piliers antérieurs du voile ou de la langue. Il faut cependant tenir compte du fait que cette stimulation électrique diminue l’élévation hyalolaryngée.
Renforcement de l’engagement cognitif : principe de conscientisation
L’objectif est une prise de conscience active permettant de transformer une tâche automatique en une tâche volontaire. Il s’agit de suppléer à la perception intéroceptive défaillante, d’utiliser un contournement de la voie de la motricité automatique par celle de la motricité volontaire. Les composantes rééducatives relevant de ce principe sont : le biofeedback (verbal, visuel, proprioceptif), la sollicitation attentionnelle (indiçage ou double tâche) et l’implication motivationnelle (récompense) (97).
Le biofeedback permet au patient d’inhiber l’antagonisme anormal de muscles synergiques, aboutissant à une augmentation de l’amplitude de mobilisation et un meilleur recrutement des fibres musculaires (98). Le feedback visuel augmenté a montré son efficacité dans la prise en charge d’autre symptômes moteurs de la maladie de Parkinson (99) et plus particulièrement dans la dysarthrie (100). Pour potentialiser son effet, il doit être de type gamifié donc ludique, refléter la performance du patient à la tâche et être restitué au patient en temps réel plus que de façon différée (99). Le feedback permet aussi de d’augmenter la qualité de la proprioception et de favoriser la bonne perception par le patient de schémas complexes moteurs impliqués dans une fonction telle que celle de la déglutition.
La ajoute à la sollicitation attentionnelle des effets : d’entrainement rythmique (couplage entre les systèmes moteur et auditif), de pilotage (driving) des patrons moteurs, d’amorçage (Priming)(101) avec recrutement des neurones moteurs et de renforcement du chronomètre interne du patient, via des réseaux compensatoires (102). Elle induit un apprentissage (103). En effet, l’indiçage du mouvement s’inscrit via le rythme sur une période de temps et non sur un instant, avec une augmentation de la stabilité du temps perçu par le patient, sur la totalité du mouvement et non uniquement au moment de la stimulation sonore. La rétention de l’effet persiste jusqu’à 3 semaines après l’arrêt de la thérapie (104) et un transfert de la compétence en dehors de la stimulation rythmée, qui impliquent un apprentissage moteur (105).
Task training et Skill Training
Elles sont réalisées en thérapie directes ou quasi-directes.
Task Training de la déglutition
Le concept de Skill Training ne doit pas être confondu avec celui de Task Training : l’entrainement est alors spécifique d’une tâche motrice unique et non d’une fonction (ensemble de multiples schémas moteurs complexes). Elle produit l’apprentissage d’une séquence motrice et son entrainement aux moyens de nombreuses répétitions réitérées dans le temps.
Skill Training de la déglutition
Son objectif est un réapprentissage, avec recalibrage, des séquences motrices complexes et multiples permettant la maitrise d’une fonction (106). Ceci est rendu possible par une réorganisation du cortex et des réseaux neuromoteurs (107). Cette thérapie vise à une modulation de la force et de la précision de la déglutition, adaptée au contexte et aux caractéristiques du bolus. Pour cela un élément d’imprédictibilité est introduit dans l’exercice et le patient est confronté à une résolution de problème, sans possibilité de mémoriser et réitérer la séquence motrice. L’effet escompté est une synaptogénèse, un renforcement de l’interconnexion neurale par plasticité (107). Il ne s’agit plus de stratégie comportementale apprise, mais d’une maîtrise de la tâche de déglutition, y compris en situation imprévue, donc d’une restauration de la fonction. Pour permettre au patient d’apprendre, en particulier de ces erreurs, cette technique nécessite une restitution immédiate de la performance sur la tâche entrainée, au moyen d’un biofeedback.
Il implique une rétention des patrons moteur et un transfert de la compétence acquise vers la situation écologique. L’application de cette technique à la rééducation de la dysphagie a été élaboré par Athukorala en 2014 (108). Il s’agit de lors d’une déglutition de travailler la précision et la force de la contraction musculaire en accentuant la conscientisation et en améliorant la perception proprioceptive. Le patient a pour objectif d’atteindre des cibles, qui constituent un feedback visuel immédiat de la performance. Ces cibles sont le reflet de la contraction maximal lors de la déglutition et de la précision temporelle de cette déglutition. La difficulté croissante de la tâche est déterminée par la taille des cibles à atteindre. Ce paramètre est initialement calculé en prenant 50% de l’amplitude moyenne à l’EMG pour 5 déglutitions forcées. Les variations subséquentes se font en fonction de la performance du patient. Après 3 cibles atteintes successives, la taille de la cible diminue de 10%. À l’inverse, elle augmente de 10% en cas de 3 échecs successifs.
Transférence
Le « Spread-On », aussi appelé « transférence »(109), correspond à l’effet qu’une thérapie ciblant une fonction ou une tâche (expiration, toux, phonation) peut avoir sur une autre fonction ou tâche (déglutition). Ceci interviendrait lorsque les 2 fonctions utilisent partiellement les mêmes structures anatomiques (musculaires, nerveuses et corticales) ou mécanismes physiologiques(110). Par exemple, la stimulation sensitive et notamment proprioceptive dans les exercices phonatoires ou expiratoires favoriserait une réafférentation laryngée et pharyngée, ce qui améliorerait la déglutition. Ce principe ne doit pas être confondu avec le transfert d’une compétence acquise, depuis une situation rééducative vers une situation écologique.
Exercices linguaux
En termes de force, il existe des exercices ciblant le corps ou la base de la langue. En augmentant la trophicité musculaire linguale, ils visent à améliorer le contrôle oral du bolus, la qualité du contact entre la base de langue et le palais, et à augmenter la vitesse et la force de la propulsion du bolus. Ils permettent de diminuer le temps de transit oral et les résidus pharyngés. En revanche ils peuvent occasionner une augmentation de la rigidité. Certains des exercices favorisent également une augmentation de l’amplitude de mobilité linguale par des mouvements de protractions – rétractions et rotations. Depuis 2015, le travail de renforcement musculaire lingual contre résistance se développe dans la prise en charge de la dysphagie d’origine neurogène.
Des exercices progressifs en résistance permettent de restaurer les propriétés triphasiques de la contraction à l’EMG et d’améliorer la bradykinésie (111). La composante résistive s’associe à une composante de Skill Training : plusieurs protocoles travaillent la force et la précision de la pression linguale. Steele a montré une évolution favorable des fausses routes et de la force de la langue suite à un protocole de 12 semaines avec un travail entre 20 et 90 % de la force isométrique maximale du patient (AVC). Moon (112) a montré les mêmes effets dans une étude RCT, à raison d’un travail quotidien de 30 minutes, associé à 30 minutes de thérapie conventionnelle. Les modalités d’application de cette thérapie restent très hétérogènes.
Exercices vocaux :
Ko et al 2018 (113) a montré la corrélation entre le Temps Maximum Phonatoire et plusieurs éléments de la déglutition dans une population de sujets Parkinsoniens. Ceci justifie l’emploi de thérapies phonatoires dans le traitement de la dysphagie. L’implication des cordes vocales, des plis aryténo-épiglottiques et des plis vestibulaires est primordial dans la fermeture du plan glottique, requise dans la protection laryngée. Ces exercices comprennent des phonations prolongées de voyelles /a/, ainsi que la diction forcée de phonèmes plosifs. Des exercices de phonation glissante, montante et ascendante, de voyelles /a/ et /u/ peuvent être réalisés. Ils permettent d’améliorer l’adduction des cordes vocales, la mobilité antéro-supérieure du larynx et la qualité du contact entre la base de la langue et le palais mou. (114).
Thérapie par le chant en groupe : SGT
Elles associent des principes de la stimulation rythmée auditive (RAS), à un travail des muscles inspiratoires et expiratoires, des adducteurs des cordes vocales et des muscles de la langue. Elle induit aussi un renforcement de l’engagement cognitif attentionnel (contenu, mélodie, motivation générée par l’aspect ludique et la composante de groupe).
LVST : Lee Silvermann Voice Treatment
Cette méthode intensive a pour objectif une amélioration de la fonction respiratoire à travers une amélioration du recrutement des muscles qui sous-tendent la phonation. Elle cible également une recalibration intéroceptive avec une amélioration de la perception de l’effort et de l’intensité de la phonation. La LSVT participe également à une amélioration du contrôle neuromusculaire de la base et du corps de langue lors de la déglutition. Cette technique est standardisée et brevetée. La seule variabilité est donc inter-thérapeute : considérée comme minime sur la rééducation de la communication, mais non évaluée sur la déglutition. Elle est réalisée à raison de 4 sessions de 1 heure par semaine, pendant 4 semaines.
Le patient apprend à parler fort et à projeter sa voix loin. Elle inclut un feedback (restitution visuelle d’une mesure par sonomètre) et une part d’auto-rééducation à domicile quotidienne avec application dans la vie courante. Le détail précis du déroulement d’une séance est disponible, via une formation payante. Des effets positifs avaient été notés sur la déglutition lors d’une prise en charge thérapeutique de la dysphonie du patient parkinsonien. Compte tenu de la corrélation entre temps maximum de phonation et déglutition, la LSVT est aujourd’hui appliqué à la rééducation de la dysphagie.
EMST : Expiratory Muscle Strength Training
L’EMST prolongerait et augmenterait l’amplitude de l’activation du groupe musculaire supra hyoïde qui participe au déplacement antéro-supérieur du complexe hyalolaryngé (115) et à l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage. L’augmentation du volume pulmonaire a été associé à une augmentation de l’activation du muscle adducteur laryngé cricoaryténoïde, donc à une amélioration de la fermeture du plan glottique (116). L’inspiration préalable à l’exercice d’EMST serait l’occasion d’une stimulation proprioceptive vers le noyau du tractus solitaire. Enfin l’effet sur la toux serais multiple. Il participerait à une diminution des cocontractions antagonistes, à un recrutement moteur et à une diminution du temps de réaction. La toux efficace nécessiterait une phase inspiratoire de durée et volume moins important.
Cette technique de rééducation indirecte, tâche-spécifique est centrée sur la composante balistique de l’expiration, similaire à celle de la toux. Brevetée, donc standardisée, (117) elle nécessite un appareil (EMST 150) et se réalise de façon autonome en auto-rééducation après apprentissage. Ceci permet une intensivité, dans un programme étalé sur 4 semaines, avec la réalisation de 5 séries de 5 expirations, 5 jours par semaine. L’objectif est une amélioration de la pression expiratoire maximum par renforcement des muscles expiratoires, en particulier des muscles abdominaux obliques, au moyen de la répétition d’une contraction isométrique de courte durée. La charge de l’exercice est déterminée par un réglage de l’appareil de sorte que l’expiration réalisée par le patient corresponde à une pression expiratoire supérieure ou égale à 75% de la MEP (pression expiratoire maximum), avec un biofeedback sonore (click) lorsque l’exercice est bien réalisé. Le réglage est corrigé de façon hebdomadaire, en réadaptant la charge aux progrès du patient.
Head lift
Il s’agit de répétition de soulèvement de la tête en position allongée. Elle apporterait une amélioration de l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage et de la motricité antérieur de l’os hyoïde par renforcement des muscles sous mentonniers (118–120). Quelques exemples décrivent en post AVC des séries de 30 contractions isocinétiques puis 3 x1 minutes d’exercices isométriques. Il existe cependant une compliance médiocre du fait de l’importante fatigabilité musculaire.(119). Ces exercices présentent un intérêt pour prévenir la diminution de l’excursion laryngée occasionnée par la déglutition forcée et la NMES sus -hyoïdienne.
Synergie d’exercices ciblés d’orthophonie
Ce sont ces programmes mixtes ou globaux qui sont les plus proche de la pratique clinique courante, avec élaboration d’un programme suite à l’évaluation analytique clinique des anomalies rencontrées chez le patient. Ils reposent sur l’association de compensations (adaptation de texture, postures) et d’exercices ciblés, orientés par les anomalies constatées à l’examen (déglutition forcée, travail d’adduction des cordes vocales, déglutition langue tirée, succion d’une compresse humide). Ces programmes orthophoniques polymorphes sont qualifiés dans la littérature de Thérapie Conventionnelle de la Dysphagie (CDT), souvent sans précision sur les exercices, sur leur proportion dans la séance et les paramètres permettant de les quantifier (charge, répétitions…). Certaines équipes commencent à réaliser un travail de standardisation de ces techniques de rééducation orthophonique dite conventionnelles afin d’augmenter leur reproductibilité et de potentialiser leur efficacité. Cependant l’effet de ces programmes ne résulte pas seulement de l’addition de chacune de ces techniques. A cela s’ajoute l’effet synergique de 2 ou plusieurs thérapies. Par exemple le renforcement des fibres de type 2 par NMES et des fibres de type 1 par la CDT.
Compensation
Modification de l’ingesta
Pour les liquides et semi-liquides, la viscosité et l’adhésivité sont à prendre en compte (50). Les liquides ne nécessitent pas une force de propulsion pharyngée importante. En revanche, une fois au niveau de l’isthme du gosier, ils sont entraînés par la pesanteur et risque d’occasionner des fausses routes. Ceci peut être accentué par la présence d’agents mouillants tel le vinaigre, le citron ou l’alcool. Lorsque le patient présente des aspirations aux liquides, il lui est proposé de privilégier des textures semi-liquide ou liquide épaissie, de type potage, nectar ou yaourt liquide. Les additifs alimentaires épaississant, permettent d’obtenir la viscosité nécessaire.
Ces consistances conservent l’avantage d’un bon glissé sur la muqueuse sans majoration importante de la force de propulsion requise. Les textures semi-solides présentent une viscosité et une cohésion importantes qui permettent leur consommation, y compris en cas de mastication déficitaire. Leur glissé peut être modifié par l’adjonction d’un enrobage lipidique (sauce ou crème). Les textures friables sont en revanche à éviter. L’adjonction d’épices dans les solides ou semi-solides et la gazéification des liquides favorisent le déclenchement et l’efficacité du temps pharyngé comme cité ci-dessus. Ces stimulations sensorielles périphériques induisent une excitabilité corticale pouvant perdurer jusqu’à une heure (121).
Adaptation posturale
La flexion antérieure de la tête vers le sternum, ou Chin Down permet de pousser la base de la langue et l’épiglotte vers la paroi pharyngée postérieure. L’effet recherché est une modification biomécanique par modification de la configuration pharyngée (122). L’espace valléculaire augmente et le passage du bol alimentaire à ce niveau ralentit, tout en raccourcissant la durée et l’amplitude nécessaires de la contraction pharyngée. En cas de déficit asymétrique, des postures d’inclinaison ou de flexion-rotation peuvent permettre de favoriser le passage du bolus du côté le moins atteint.
Adaptation de la stratégie d’alimentation :
Parmi les techniques de compensation l’une relève de la conscientisation (32). Il s’agit pour le patient de compter jusqu’à 3 ou plus mentalement avant de propulser le bol alimentaire. L’association d’un geste moteur peut aider le patient à mémoriser la technique, comme le fait de cligner trois fois des yeux avant de déglutir. Le patient peut également apprendre à balayer avec sa langue la cavité orale, en particulier les zones déficitaires où il peut présenter des résidus. Le patient peut également s’aider de son doigt. Il est conseillé au patient d’alterner la prise de solide et de liquide afin d’éliminer les résidus alimentaires au fur et à mesure pour éviter la constitution de stase buccale et valléculaire. Ceci ne peut être réalisé chez les patients présentant des fausses routes aux liquides. Il peut en revanche procéder à une déglutition salivaire à vide unique ou multiple. Par ailleurs le patient peut adapter la taille du bolus et le rythme de la prise alimentaire. Pour ralentir la fréquence des déglutitions au cours du repas il peut être demandé au patient de poser sa fourchette entre chaque bouchée.
Manœuvres :
La déglutition sus-glottique (32) consiste en la séquence motrice suivante : introduire le bol alimentaire en bouche, inspirer par le nez, bloquer sa respiration, avaler en maintenant la respiration bloquée, tousser. Cette manœuvre est indiquée en cas de défaut de fermeture laryngée et de retard au déclenchement du temps pharyngé. La déglutition d’effort et la manœuvre de Mendelssohn peuvent aussi être utilisées en compensation au cours des repas. En cas de sensation de blocage, le patient peut réaliser une remontée active du larynx en maintenant l’appui sur les cartilages. Enfin, le patient peut avoir recours à la déglutition avec résistance frontale, en exerçant un appui de son front sur sa main à chaque déglutition. Cette manœuvre permet d’induire une synergie de contraction des muscles hyoïdiens et une remontée du larynx qui contribue à une meilleure fermeture laryngée. A noter qu’il peut s’avérer approprié d’enseigner la manœuvre de Heimlich à l’aidant principal, à visée préventive et sécuritaire.
Réhabilitation Dentaire
La xérostomie induit une perte de substance gingivale et dentinaire (123). Selon une revue sur l’état dentaire des patients parkinsonien (124), l’entretien des dents peut être altéré par les troubles moteurs. La dysphagie altère la capacité d’autonettoyage des dents (125). Le fractionnement de l’alimentation dans la population avec alternance importante ON-OFF, favoriserait la prise de collations, riches en sucre (126). L’hygiène bucco-dentaire est donc primordiale dans cette population. Le suivi dentaire est incontournable et les maladies carieuse et parodontale (127)doivent être prise en charge au fur et à mesure pour éviter la dégradation des capacités de mastication. La prise en charge de l’édentation relève le plus souvent de prothèses dentaires amovibles (128).
Adjuvant :
Auto-rééducation
Il s’agit pour le patient de mettre en pratique un exercice appris avec le thérapeute, à son domicile avec une fréquence supérieure à ce que des séances individuelles lui permettraient. Elle conduit à un emploi en situation plus écologique et une appropriation de la technique par le patient. Elle aboutit aussi au maintien du volume d’exercice en diminuant le degré de contrainte logistique et financière.
Thérapie de groupe :
Elle permet d’augmenter le volume horaire, sans diminuer l’acceptabilité de la thérapie. Il est important de tenir compte du fait que le groupe est une structure en équilibre dynamique avec des interactions, une structuration, une autorégulation. Il est exposé à des forces internes (relations affectives, contestations des rôles, opposition, désaccord) et des forces externes (pression des tierces personnes, afférences extérieures au groupe). Les caractéristiques du groupe sont différentes de la somme des caractéristiques des individus qui le composent. Ceci peut apporter une synergie par l’effet d’entrainement lié à la dynamique de groupe. Les caractéristiques de groupe ont fait l’objet d’analyses par les courants sociologiques interactionnistes (Blumer 1950 (129)) et dynamistes (Lewin 1947 (130)) ainsi que par le courant psychanalyste (Bion 1959).
MALADIE DE PARKINSON ET REEDUCATION DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION, UNE REVUE SYSTEMATIQUE DE LA LITTERATURE MATERIELS ET METHODES IDENTIFICATION ET SELECTION DES ARTICLES
L’exploration des bases de données Pubmed, Cochrane, Embase et Google Scholar a été conduite entre décembre 2017 et avril 2019 pour la période 01/2014 – 04/2019. Il existait en effet 2 revues de la littérature (Van Hooren et al (17) et Baijens et al 2008 (19)), allant dans leur recueil jusqu’en décembre 2013. Une première recherche incluait le terme « rééducation » (rehabilitation) restreignant le nombre d’articles, ce qui a conduit à une deuxième recherche plus générale. Dans un objectif d’exhaustivité, d’autres recherches ont été accomplies, par mots clés relatifs aux techniques rééducatives ou par étude des publications et base de données spécialisées pour rééducateurs (orthophonie et kinésithérapie). Après élimination des doublons, la lecture des titres a abouti à l’exclusion des articles hors sujet, celle des résumés a identifié les articles correspondant aux critères d’inclusion (tableau 2).
L’élimination par critères d’exclusion (tableau 2) a été réalisée avec une tolérance sur un paramètre (*) afin d’avoir une vision narrative du développement des techniques de rééducation et du fait du peu d’études de qualité pour chacune d’elles. En effet, certaines études de la littérature grise (colloques et thèses) ont donc été incluses à titre indicatif (études pilotes). Des études d’échantillon <10 ont également été incluses. Ce choix a été fait lorsque ces études étaient les seules évaluations disponibles d’une technique novatrice ou utilisée en pratique courante. La sélection des articles par le critère « peer reviewed » n’est par ailleurs pas exempte de biais (131), en particulier de sélection. L’étude de la bibliographie de chaque article et des 2 revues de la littérature préexistantes a permis la sélection d’autres articles d’intérêt ainsi que des articles antérieurs à 2014 intégrés à cette revue. Les équipes ayant effectuées des publications ou communication sur le sujet ont été contactées par mail à la recherche : d’études en cours (données préliminaires) ou d’études non publiées (non significativité, échec de démonstration, non traduction, rejets), pour limiter le biais de sélection.
RECUEIL/ANALYSES DES DONNEES ET EVALUATION DE LA QUALITE DES ETUDES
La lecture des articles entiers a permis l’étude des propriétés méthodologiques des articles et leur catégorisation (type de rééducation et d’objectifs). La qualité des schémas des études a été évaluée par l’échelle d’évaluation A-B-C de Siewek (132). Le grade A se réfère à des études de haute qualité, randomisées contrôlées ; le grade B désigne les essais cliniques bien construits mais non randomisés et le grade C se réfère aux études pilotes et case report.
La qualité méthodologique des articles inclus a été évaluée à l’aide de différents outils validés :
– La « Modified Physiotherapy Evidence Database» (133) (Annexes – tableau 28), pour les essais contrôlés randomisés. Cette échelle comprend 11 items avec un score maximal de 10 points. La qualité d’une étude est déterminée en fonction du score obtenu : « bonne » lorsque le score est compris entre 6 et 10, « moyenne » si compris entre 4 et 5, « faible » si inférieur ou égal à 3.
– La « Modified Downs and Black » (134) (Annexes – tableau 27), pour les essais non randomisés. Cette échelle comprend 27 items avec un score maximal de 28 points. La qualité d’une étude est déterminée en fonction du score obtenu : « excellente » lorsque le score est compris entre 26 et 28, « bonne » si compris entre 20 et 25, « moyenne » si compris entre 15 et 19, « faible » si inférieur ou égal à 14. A noter que pour cette échelle un 2eme score par le même évaluateur a été réalisé après la première évaluation de toutes les études. Un temps d’apprentissage de l’utilisation de l’échelle a été nécessaire. En effet, il est apparu au cours du travail que plus l’évaluateur maîtrisait l’échelle, plus grande était la sévérité des scores. Après apprentissage, la fiabilité intra-évaluateur de l’échelle était meilleure. Seul le 2eme score a été retenu.
D’autre part, au cours de l’évaluation des articles, il est apparu qu’un grand nombre était des études quasi expérimentales pré-post. Les échelles choisies étaient discriminantes sur les biais mais ne reflétaient pas la solidité du schéma d’étude, à niveau de biais équivalent. Il a été recherché une échelle pour les discriminer entre elles sur le plan méthodologique. La littérature a montré très peu d’outils :
– La « Classification hiérarchisée des études quasi-expérimentales » établie par Harris en 2006 (135) (tableau 26) a été employée fréquemment (nombre de citation > 305). Plus la lettre est importante plus l’étude est solide. Au sein de ce classement par lettre, une autre hiérarchie par chiffre discrimine les caractéristiques. Là aussi plus le chiffre est important, meilleure est la méthodologie de l’étude.
Les paramètres suivants étaient recueillis :
– Présence de contrôles ; nombre de patients inclus, sexe ratios
– Stade de la maladie selon la classification de Hoehn et Yahr (H&Y) (136) et/ou UPDRS « Unified Parkinson’s Disease Rating Scale »
– Traitements et phase motrice (On/off) au moment des mesures ;
– Protocole (type d’intervention, durée de séance, fréquence, durée de programme, follow up, auto-rééducation, feedback),
– modalités d’évaluations (FEES, VFSS, spirométrie), critères d’évaluations (OTT, PTT, MEP, MPT…) ; type d’analyse statistique, résultats principaux.
– Abondons, perdus de vue
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Table des matières
Introduction
PARTIE 1 : DEGLUTITION ET MALADIE DE PARKINSON
Physiologie de la déglutition
Les temps de la déglutition (tableau 1)
Le contrôle neuromoteur
Les réflexes
Physiopathologie de le déglutition dans la maladie de Parkinson
Biomécanique pathologique de la déglutition
Sémiologie des troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson
L’examen clinique
Examens complémentaires
Rééducation de la déglutition : principes généraux
PARTIE 2 : MALADIE DE PARKINSON ET REEDUCATION DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION, UNE REVUE SYSTEMATIQUE DE LA LITTERATURE
Matériels et méthodes
Identification et sélection des articles
Recueil/analyses des données et évaluation de la qualité des études
Résultats
Sélections des études (Prisma Diagram – FIGURE 4)
Qualité méthodologique du corpus d’études
Évaluation biométrique et classification des articles (tableaux 3 – 6)
Caractéristiques des Populations (tableaux 3 – 6)
Analyse des paramètres d’évaluation de la déglutition (tableaux 7 et 8)
Modalités rééducatives (Tableau 9)
Techniques de rééducation (tableaux 10 – 13)
Paramètres des programmes de rééducation (tableaux 9-13)
Effet de la thérapie
Discussion
Conclusion
Annexes
Annexes : Tableaux et figures de la thèse
Annexes : analyses intermédiaires
Annexes : référence
Bibliographie
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