Maladie allergique et d’anaphylaxie

TRAVAIL PERSONNEL

Les objectifs de notre travail ont été les suivants :
Objectif principal : Etablir le profil clinique, épidémiologique, thérapeutique et évolutif des patients allergiques aux protéines de lait de vache de notre recrutement.
Objectifs secondaires :
– Décrire l’atopie dans les familles de nos patients.
– Etudier les facteurs de risque de l’APLV.
– Décrire les différents moyens diagnostiques dans notre contexte.
Dans la première partie de notre travail, nous exposerons la méthodologie adoptée et les résultats d’une étude descriptive analytique d’un recrutement de patients diagnostiqués allergiques au lait de vache.
Par la suite, nous aborderons les résultats de l’enquête de dépistage dans les familles à risque,
familles de patients suivis pour allergie aux protéines de lait de vache à l’EHS Canastel et
répertoriés dans notre série.

Matériels et méthodes

Etude du recrutement global des patients APLV

Patients

 Provenance géographique des patients

La grande majorité de nos patients étudiés provenait principalement des wilayates de l’Ouest et du Sud-Ouest algérien. Les 19 wilayates concernées sont: Oran, Mascara, Relizane, Mostaganem, Ain Temouchent, Sidi Belabbés, Saida, Tlemcen, Bechar, Ain Defla, Chlef, El Bayed, Naama, Tissemssilt, Tiaret, Tamanrasset, Laghouat, Bejaia et Tizi Ouzou.

 Origine du recrutement

Les patients provenaient des praticiens de ville, des consultations des EPSP d’Oran, des services de pédiatrie des villes d’origine (wilayates), des consultations pédiatriques du CHU Oran et enfin du service d’urgences médico-chirurgicales de l’hôpital de Canastel.
Les deux services recruteurs étaient principalement le service de Pédiatrie « C » du Centre hospitalo-universitaire d’Oran et le service de gastroentérologie et nutrition de l’hôpital pédiatrique de Canastel.

Description du Service de gastro-entérologie et nutrition de l’EHS Canastel
Il s’agit d’un service de gastro-entérologie et nutrition pédiatrique avec des activités de diabétologie et d’endocrinologie. Il est constitué de 3 unités :

•  Unité de consultations et d’explorations : au sein de laquelle sont individualisées les consultations de gastro-entérologie-nutrition, d’allergologie alimentaire, de diabétologie,d’endocrinologie générale et d’explorations digestives.
• Unité d’hospitalisation.
•  Unité de proctologie.

Description du Service de pédiatrie « C  » du CHU Oran – Clinique AmilcarCabral
Il s’agit d’un service de pédiatrie générale, avec des activités orientées en nutrition,gastroentérologie et diabétologie. Il est constitué de cinq unités :

• Unité des urgences et de la consultation.
•  Unité de consultations spécialisées : au sein de laquelle sont individualisées les consultations de gastro-entérologie-nutrition, de diabétologie et d’endocrinologie.
• Unité d’hospitalisation de jour mère-enfant.
• Unité d’éducation des adolescents diabétiques.
• Unité d’explorations (endoscopie digestive, pH-métrie œsophagienne) et un laboratoire d’analyses biologiques.

 Méthodes

 Description du recrutement

Le recrutement rétrospectif s’est fait chez des patients diagnostiqués allergiques ou intolérants au lait de vache sur des critères anamnestiques, cliniques et une réponse au régime d’exclusion de protéines de lait de vache, dans les deux services de pédiatrie à Oran (service de Pédiatrie « C » du CHU Oran et le service de gastroentérologie et nutrition de l’EHS Canastel ) durant la période allant de 1987 à 2011. Le recrutement prospectif a été réalisé au niveau du service de gastroentérologie et nutrition de l’EHS Canastel durant la période allant de 2011 à 2015, analysant les mêmes aspects cliniques, s’intéressant particulièrement à l’atopie familiale et enrichi de moyens diagnostiques récents.
Dans les dernières années du recrutement, les critères diagnostiques se sont enrichis par le test de provocation orale (TPO), les tests cutanés et le dosage des immunoglobulines E
spécifiques des protéines du lait de vache.

Equipe de travail

La création d’une unité d’allergologie alimentaire dans le service gastroentérologie et nutrition de l’EHS Canastel a été nécessaire pour le suivi du recrutement prospectif des APLV. L’équipe était faite de médecins, d’une infirmière formée pour les tests cutanés et les
prélèvements sanguins et une diététicienne expérimentée.

Recueil des données anamnestiques

Le recueil de données des patients du recrutement rétrospectif a été réalisé à partir du dossier médical, les données ont été relevées sur une fiche technique individuelle et informatisées
La fiche technique individuelle standardisée reprenait de manière exhaustive et systématique,pour chaque nourrisson APLV, les aspects cliniques, thérapeutiques et évolutifs, les informations suivantes sont précisées :
Nom, prénom ,adresse des parents, profession des parents et leur niveau d’instruction, nombre de la fratrie, rang de naissance par rapport à la fratrie, consanguinité, durée d’allaitement maternel , type d’alimentation, âge d’introduction du lait de vache, antécédents personnels(troubles digestifs , respiratoires , ORL, cutanés , troubles du sommeil ….) , âge du début des troubles, notion d’atopie familiale…, examen clinique complet avec données anthropométriques à chaque étape du suivi , bilan nutritionnel , date et régime d’éviction des PLV , évolution clinique et biologique pendant le régime sans PLV, épreuves de provocation(réussite ou échec), âge de tolérance , évolution clinique et biologique après réintroduction d’une formue lactée et enfin évolution à long terme et devenir.
La fiche d’enquête préétablie pour le recrutement prospectif des enfants APLV a été remplie avec les parents ( le plus souvent la mère), elle a été enrichie par rapport à la fiche d’enquête du recrutement rétrospectif par quelques éléments : âge gestationnel, rechercher et décrire l’atopie chez tous les membres de la famille (en dehors des parents , frères et sœurs) , durée d’allaitement artificiel , introduction concomitante d’un autre aliment, âge d’introduction du gluten, âge de la diversification alimentaire, prise de vitamine D, prise de lait de vache par la mère , nombre de verres de LV, suivi régulier (clinique , IgE spécifiques au lait de vache et tests cutanés), déroulement des épreuves de provocation (nombre), évolution après la reprise
du régime libre.
La définition de la famille n’est pas toujours évidente, en général, elle est définie par l’ensemble des personnes unies par un lien de parenté ou alliance. Nous avons considéré, dans notre étude, la famille comme étant les membres suivants : père, mère, frères, sœurs, oncles,
tantes, cousins et grands-parents.

Paramètres de diagnostic

– Le diagnostic d’APLV est évoqué sur les données d’un bon interrogatoire.
– L’examen clinique et les paramètres anthropométriques ont été notés à toutes les étapes du
diagnostic.
– Les courbes de Sempé et Pedron ont été utilisées pour le suivi de la croissance de nos
patients.
– La classification de Waterlow a été utilisée, pour identifier le statut nutritionnel de nos patients. Elle consiste à avoir le poids attendu pour la taille (P/T), ce quotient est calculé en divisant le poids de l’enfant (en kilos) par le poids moyen d’un enfant de même taille.
– La réalisation de tests de provocation (TPO) a permis de confirmer le diagnostic quand l’état de l’enfant le permettait. Elle a permis aussi de tester la tolérance au lait de vache des enfants APLV.
Avant de débuter le test, le médecin, qui assurera sa surveillance, pratique un examen clinique complet. Il valide ou non en fonction de l’état de l’enfant sa réalisation. Les parents auront reçu une information préalable et donné leur consentement sur le TPO. L’ensemble des données et des paramètres doit être reporté sur une feuille de surveillance, datée et signée par le médecin. Une formule lactée infantile standard ou un lait sans lactose ont été utilisés pour le TPO.
La réalisation du TPO exige l’expérience du personnel infirmier et du médecin présent au lit du patient pour la prise en charge des manifestations susceptibles de survenir pendant le test,
y compris aux premiers gestes de réanimation. Par ailleurs, une hospitalisation de jour peut être suffisante.
– La biopsie intestinale a été utilisée pour des cas douteux d’APLV surtout en cas de diarrhées
chroniques et aussi pour écarter ou retenir le diagnostic de maladie cœliaque.
– Les tests cutanés et les immunoglobulines E spécifiques aux PLV ont permis d’affiner le
diagnostic de l’allergie aux protéines du lait de vache. La demande des dosages des immunoglobulines spécifiques au lait de vache, faiblement initiée quelques années auparavant ont été faites dans le cadre du projet de recherche avec Dr El Mecherfi et à chaque fois que c’était possible devant la suspicion d’APLV IgE mediée et en fonction du niveau socioéconomique des parents.
En nous basant sur les recommandations et pratiques actuelles nous avons défini cinq arguments diagnostiques : Un enfant était considéré comme APLV s’il présentait deux ou plusieurs des critères suivants :
– Histoire clinique compatible avec l’ingestion de protéines du lait de vache.
– Disparition des symptômes sous régime d’éviction de protéines du lait de vache.
– Tests cutanés positifs.
– Dosage des immunoglobulines E spécifiques au lait de vache positif.
– Test de provocation orale positif.

 Paramètres de suivi

Après avoir posé le diagnostic de l’allergie aux protéines du lait de vache, les patients étaient vus tous les trois mois. Les étapes de la prise en charge étaient comme suit :
– Examen clinique et paramètres anthropométriques à chaque contrôle.
– Explication détaillée du régime d’éviction (liste d’aliments) et vérification des erreurs.
– Epreuves de provocation (TPO): elles se passent à l’hôpital, la fiche de TPO est préétablie. Une méthodologie rigoureuse et adaptée à la situation clinique et au type immunologique de l’APLV est utilisée. L’âge est décidé selon l’évolution clinique et
nutritionnelle (un P/T ≥ 90%) ainsi que les résultats des tests paracliniques (Dosage des Immunoglobulines E spécifiques au lait de vache et/ou tests cutanés).
L’aide d’une diététicienne est très utile dans la mise au point des recettes et des protocoles
de réintroduction.

Enquête dans les familles d’enfants APLV (familles à risque)

 Type d’étude

Il s’agit d’une étude descriptive d’une enquête de dépistage réalisée dans des familles à risque, familles de patients suivis pour allergie aux protéines de lait de vache à l’EHS de Canastel et répertoriés dans notre série.

 Objectifs

– Rechercher les signes d’atopie chez les membres de la famille de nos patients APLV.
– Rechercher des allergies, en particulier l’allergie au lait de vache, chez les membres de la
famille.
– Dépister des sensibilisations au lait de vache chez les membres de la famille (père, mère et
fratrie) aux pricks tests et/ou par dosage des immunoglobulines E spécifiques au lait de vache.

 Choix des sujets

Nous avons choisi aléatoirement 45 familles à risque que nous avons contacté par téléphone et eu leur accord mais seulement 30 familles étaient répondantes. Nous avons expliqué cela par l’éloignement des familles habitant en dehors de la wilaya d’Oran. Notre enquête a donc porté sur nos 30 patients et les membres proches de leurs famille(parents frères et sœurs).La recherche des antécédents d’atopie et d’allergie, à l’interrogatoire des parents, a concerné aussi les autres membres des familles en dehors des parents, des frères et des sœurs (grands parents, oncles, tantes et cousins).Les familles ont été reçues une à une, en consultation d’allergologie alimentaire.
L’enquête s’est déroulée durant la période de mars à juin 2015.

Table des matières

INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE :REVUE DE LITTERATURE
1.HISTORIQUE DE L’ALLERGIE AU LAIT DE VACHE
1.1. Première approche
1.2. La découverte du concept de la maladie allergique et d’anaphylaxie
2.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
2.1. Epidémiologie générale
2.1.1. Dans le monde
2.1.2. En Algérie
2.2. Épidémiologie sectorielle
2.2.1. Selon l’âge
2.2.2. Selon le ressenti
2.2.3. Le rôle des examens complémentaires
2.2.4. Selon le pronostic
2.2.5. Selon la notion d’atopie
3.DEFINITIONS
3.1. L’allergie
3.2. L’hypersensibilité (HS)
3.2.1. Hypersensibilité de type I ou hypersensibilité immédiate
3.2.2. Hypersensibilité de type II
3.2.3. Hypersensibilité de type III
3.2.4. Hypersensibilité de type IV
3.3. L’atopie
4. ETIOPATHOGENIE
4.1. Sensibilisation et mécanismes de tolérance
4.2. Immunopathologie de l’APLV
4.3. Mécanismes immunologiques de l’APLV
4.3.1. Mécanisme de l’allergie IgE dépendante
4.3.2. Mécanisme de l’allergie IgE – non dépendante
4.3.3. Passage de la forme IgE – non dépendante à la forme IgE dépendante
4.4. Distinction entre allergie et intolérance aux protéines du lait de vache
4.5. Génétique
4.6. Immunogénétique
4.7. Lait maternel, le lait de vache et les autres laits 4
4.7.1. Le lait maternel
4.7.2. Le lait de vache et allergènes du lait de vache
4.7.3. Autres aliments et allergies croisées
4.7.4. Allergie aux protéines de lait de vache et lait maternel
6.DIAGNOSTIC
6.1. Interrogatoire
6.2. Les signes cliniques
6.2.1. Les signes généraux
6.2.2. Les signes digestifs
6.2.3. Les tableaux digestifs
6.2.4. Les signes respiratoires
6.2.5. Les signes cutanés
6.3. Le diagnostic selon le Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA)
6.3.1. Réactions gastro-intestinales
6.3.2. Réactions respiratoires IgE-dépendantes
6.3.3. Réactions cutanées IgE-dépendantes
6.3.4. Réactions à début tardif ou retardées
6.3.5. Eczéma
6.3.6. Syndromes gastro-intestinaux
6.3.7. Maladies pulmonaires chroniques induites par le lait de vache
6.4. Classification de l’APLV selon les mécanismes immunologiques
6.4.1. Les formes IgE-médiées
6.4.2. Les formes non IgE-médiées
6.4.3. Les pathologies mixtes
7.HISTOIRE NATURELLE DE L’ALLERGIE AUX PROTEINES DE LAIT DE VACHE : MARCHE ATOPIQUE
8. LES MOYENS DIAGNOSTIQUES
8.1. Les examens biologiques
8.1.1. Les IgE sériques totales
8.1.2. IgE spécifiques
8.1.3. Dosage des épitopes en technique microarray
8.1.4. Dosage des allergènes recombinants
8.2. Les tests cutanés allergologiques
8.2.1. Prick-tests
8.2.2. Tests épicutanés
8.2.3. Le choix du test cutané
8.3. Tests de provocation
8.3.1. Test diagnostique d’exclusion des PLV
8.3.2. Le test de provocation labiale (TPL)
8.3.3. Le test de provocation orale (TPO)
9.STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
9.1. L’allergie aux protéines du lait de vache non IgE-médiée
9.2. L’allergie aux protéines du lait de vache IgE médiée
9.3. Allergie aux hydrolysats de protéines de lait de vache
9.4. Allergies multiples et APLV
10.LA PRISE EN CHARGE DE L’ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE
10.1. Le régime d’exclusion 82 10.2. Les produits de substitution
10.2.1. Lait maternel
10.2.2. Les hydrolysats poussés de protéines
10.2.3. Les mélanges d’acides aminés
10.2.4. Hydrolysats à base de protéines de riz
10.2.5. Les préparations à base de protéines de soja
10.2.6. Produits inappropriés
10.3. Traitement de l’urgence
10.4. Les réintroductions aux protéines lactées
10.4.1. APLV non IgE-médiée
10.4.2. APLV IgE-médiée
10.5. Les protocoles de tolérance orale
10.5.1. Induction spécifique d’une tolérance au lait par voie orale (ISTO)
10.5.2. Désensibilisation orale au lait de vache par méthode rush chez un enfant porteur d’une allergie sévère au lait de vache
10.6. Autres méthodes d’immunothérapie
10.7. Prise en charge nutritionnelle
11.ÉVOLUTION ET PRONOSTIC
12.PREVENTION
12.1. Prévention primaire de l’APLV
12.2. Prévention tertiaire de l’APLV
12.2.1. Laits de substitution
12.2.2. Probiotiques
12.2.3. Prébiotiques
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE 1 : MATERIELS ET METHODES
A.Etude du recrutement global des patients APLV
1.Patients
1.1. Provenance géographique des patients
1.2. Origine du recrutement
2.Méthodes
2.1. Description du recrutement
2.2. Equipe de travail
2.3. Recueil des données anamnestiques
2.4. Paramètres de diagnostic
2.5. Paramètres de suivi
B. Enquête dans les familles d’enfants APLV (familles à risque)
1.Type d’étude
2.Objectifs
3.Choix des sujets
4.Moyens
5.Les étapes de l’enquête
CHAPITRE 2 : RESULTATS
I.ETUDE DU RECRUTEMENT GLOBAL DES PATIENTS APLV
I.A. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
1.Description du recrutement
1.1. Nombre de patients
1.2. Evolution du recrutement de 1987 à 2015
2.Caractéristiques démographiques des patients
2.1. Répartition par sexe
2.2. Origine géographique
3.Caractéristiques démographiques des familles
3.1. Les parents
3.2. Les fratries
4.Antécédents familiaux d’atopie
4.1. Atopie des parents
4.2. Atopie dans la fratrie
4.3. Atopie chez les autres membres de la famille
4.4. Tableaux cliniques familiaux d’atopie
5.Antécédents personnels
5.1. Rang de naissance
5.2. Diversification alimentaire
5.3. Maladies associées
6.Facteurs de risque
6.1. Période néonatale
6.2. Toxémie gravidique
6.3. Administration de vitamine D
6.4. Tabagisme  14
I.B.PROFIL CLINIQUE DES PATIENTS
1.Admission des patients
1.1. Mode d’admission
1.2. Age à l’admission
2.Diagnostic de l’APLV
2.1. Age d’introduction du lait de vache
2.2. Age au début des troubles
2.3. Délai d’apparition des symptômes
2.4. Age au diagnostic
2.5. Délai au diagnostic
2.6. Examen clinique
2.6.1. Données anthropométriques
2.6.2. Statut nutritionnel
2.6.3. Etat d’hydratation
2.6.4. Tableaux cliniques
2.6.5. Symptômes
2.7. Outils diagnostiques paracliniques
2.7.1. Immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.1. Paramètres anthropométriques et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.2. Age au début des troubles et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.3. Délai d’apparition des symptômes et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.4. Symptômes cliniques et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.5. Age au diagnostic, âge de tolérance et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.2. Tests cutanés
2.7.2.1. Paramètres anthropométriques et pricks tests au diagnostic
2.7.2.2. Délai d’apparition des symptômes et pricks tests
2.7.2.3. Manifestations cliniques et pricks tests
2.7.2.4. Age au diagnostic, âge de tolérance et pricks tests
2.7.3. Tests cutanés et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache au diagnostic
2.7.4. Tests de provocation orale (TPO)
3.Allergies associées
4.Prise en charge diététique
4.1. Alternatives thérapeutiques
4.2. Régime sans gluten
5.Evolution des patients APLV
5.1. Age d’acquisition de la tolérance
5.2. Progression du statut nutritionnel
5.3. Evolution des tableaux cliniques
5.4. Cas particulier des allergies persistantes au lait de vache
II.ENQUETE DANS LES FAMILLES A RISQUE
1.Origine des familles
2.Descriptif des sujets de l’enquête
2.1. Nos patients APLV
2.2. Les parents
2.3. Les fratries
3.Antécédents des sujets inclus dans l’enquête
3.1. Nos patients APLV 169 3.1.1. Signes d’atopie
3.1.2. Allergies
3.2. Les parents
3.2.1. Signes d’atopie
3.2.2. Allergies
3.3. Les fratries
3.3.1. Signes d’atopie
3.3.2. Allergies
4.Diagnostic d’APLV chez nos patients
4.1. Tableaux cliniques
4.2. Immunoglobulines spécifiques au lait de vache
4.3. pricks tests
4.4. Tests de provocation orale (TPO)
4.5. Outils diagnostiques combinés
5.Tableaux cliniques des sujets à l’enquête
5.1. Les parents
5.2. Fratrie
6.Dosage d’immunoglobulines spécifiques au lait de vache à l’enquête
6.1. Patients APLV
6.2. Parents
6.3. Fratries
6 7. Les pricks tests
7.1. Patients APLV
7.2. Parents
7.3. Fratries
8.Résultats globaux
DISCUSSION
Biais et forces de l’étude
I.ETUDE DU RECRUTEMENT DES PATIENTS APLV
1.Aspects épidémiologiques
1.1. Evolution du recrutement
1.2. Sex-ratio
1.3. Age des parents et nombre de fratrie
1.4. Niveau socioéconomique
1.5. Atopie familiale
1.6. Etude des facteurs de risque
1.6.1. Période néonatale
1.6.2. Age gestationnel
1.6.3. Mode d’accouchement
1.6.4. Toxémie gravidique
1.6.5. Poids de naissance
1.6.6. Allaitement maternel à la naissance
1.6.7. Introduction de quelques biberons les premiers jours de vie : le biberon sensibilisateur
1.6.8. Administration de vitamine D
1.6.9. Tabagisme
2.Profil clinique des patients
2.1. Age d’introduction du lait de vache
2.2. Age au début des troubles
2.3. Délai d’apparition des symptômes
2.4. Age au diagnostic
2.5. Délai au diagnostic
2.6. Examen clinique
2.6.1. Données anthropométriques et statut nutritionnel au diagnostic
2.6.2. Manifestations cliniques
2.7. Outils diagnostiques paracliniques
2.7.1. Immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.1. Paramètres anthropométriques et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.2. Age au début des troubles et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.3. Symptômes cliniques et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.4. Age au diagnostic et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.1.5. Age de tolérance et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache
2.7.2. Tests cutanés
2.7.2.1. Manifestations cliniques et pricks tests
2.7.2.2. Age au diagnostic et pricks tests
2.7.2.3. Age de tolérance et pricks tests
2.7.3. Tests cutanés et immunoglobulines E spécifiques au lait de vache au diagnostic
2.8. Tests de provocation orale (TPO)
2.9. Allergies associées
3.Prise en charge diététique
4.Evolution des patients APLV
4.1. Acquisition de la tolérance
4.2. Progression du statut nutritionnel
5.Cas particulier des allergies persistantes au lait de vache
II.ENQUETE DANS LES FAMILLES A RISQUE: CONCLUSIONS
RECOMMANDATIONS
PERSPECTIVES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
RESUMES

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