MALADES SOUS ANTI-AGREGANT PLAQUETTAIRE AVEC RISQUE DE RECIDIVE D’HEMORRAGIE DIGESTIVE

RAPPELS ESSENTIELS SUR LA THROMBIFORMATION

Adhésion des plaquettes : (1) Une lésion endothéliale va entraîner une adhésion des plaquettes à la matrice protéique sous endothéliale ; une fixation des récepteurs plaquettaires GPIb au facteur XIII (Von Willebrand) de cette matrice sous endothéliale, au collagène et avec d’autres protéines d’adhésion (fibronectine, thrombospondine, laminine) est à l’origine de l’activation plaquettaire.
Activation plaquettaire : (1) (2) L’activation plaquettaire est à l’origine d’une relargage d’ADP par les granules suivie d’une synthèse et d’une libération de THROMBOXANE A2 (à partir de l’acide arachidonique) par les plaquettes ; en même temps, il y a une augmentation du contenu de la membrane plaquettaire en phospholipides anioniques et une fixation de prothrombines (X) ainsi que de facteur VII activé par le facteur tissulaire. Tout ceci entraîne une production de THROMBINE. — Relargage d’ADP par les granules.
Agrégation plaquettaire :(1) (3) L’agrégation plaquettaire est secondaire au recrutement de plaquettes avec activation plaquettaire et à l’expression de récepteurs GPIIb/IIIa fonctionnels. En tout, la fixation du FIBRINOGENE est à l’origine de l’ AGREGATION PLAQUETTAIRE Recrutement de plaquettes + activation plaquettaire. Les récepteurs membranaires de la plaquette portent le récepteur glycoprotéique GP Ia auquel se lie le collagène (C), le récepteur GP Ib auquel se lie le facteur de von Willebrand (vWF) et le récepteur GP Iib/IIIa auquel se lie le fibrinogène et d’autres macromolécules. Une prostaglandine PGI2 anti-agrégante plaquettaire est libérée par l’endothélium. Les substances agrégantes libérées par les plaquettes au cours de sa dégranulation incluent l’ADP, le Thromboxane A 2, et la sérotonine (5-HT).

Antagonistes de la GP IIb / IIIa ‘(4)

Ce sont des inhibiteurs directs de l’agrégation administrés par voie intraveineuse pendant une courte durée, inférieure à 48 heures, à la phase aigue de l’athérothrombose coronaire : abciximab, epifibatide, et tirofiban. Ils se lient au complexe glycoprotéique GP IIb/ IIIa (souvent appelés pour cette raison « anti-IIb/IIIa », qui est leur site de liaison, après activation plaquettaire, des protéines impliquées dans les réactions d’adhérence cellulaire, comme le fibrinogène pour l’adhérence plaquette-plaquette, c’est-à-dire l’agrégation. Abciximab (Réopro) est un fragment d’anticorps monoclonal murin (7E 3) humanisé bloquant de façon non compétitive le récepteur IIb/IIIa entraînant une modification de sa conformation. Il a une demi-vie plus longue par rapport à l’EPIFIBATIDE et TIROFIBAN. Epifibatide (Integriline) et tirofiban (Aggrastat), sont de petites molécules, la première heptapeptide cyclique, la seconde peptido-mimetique. L’epifibatide , peptide de synthèse bloque de façon compétitive et réversible la liaison du fibrinogène au récepteur plaquettaire IIb/IIIaLet le tirofiban, peptidomimétique de synthèse inhibe de façon compétitive la liaison fibrinogèneGPIIb/IIIa en mimant la charge et la conformation spatiale de la séquence RGD(Arg-GlyAsp) du fibrinogène.

Maladie artérielle périphérique

La maladie artérielle périphérique, symptomatique ou non, augmente considérablement le risque d’évènements cardiovasculaires (ischémie critique d’une jambe, infarctus myocardique, AVC). Anti-agrégant plaquettaire : Aspirine (75-325mg /j ou clopidogrel) Pression artérielle : les bêta-bloquants ne sont pas contre indiqués dans la maladie artérielle périphérique ; au contraire ils restent une indication privilégiée s’il existe une coronaropathie ; Un inhibiteur de l’enzyme de conversion réduit le risque cardiovasculaire chez ces patients à haut risque. Lipides : l’hypolipidémiant de première intention est la statine La ticlopidine (TICLID) a été retirée du marché en Suisse à cause des effets indésirables hématologiques, surtout des neutropénies et des effets indésirables gastrointestinaux (30-40%).

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Notre étude a présenté deux patients qui ont fait une complication consécutive à une prise d’antiagrégant plaquettaire à type d’hémorragie digestive. L’antiagrégant plaquettaire étant prescrit dans le cadre : pour le premier patient d’une hypertension artérielle, prévention de thrombose, AVC récidivant, et pour la seconde patiente d’une cardiopathie hypertensive. L’antiagrégant le plus couramment utilisé est l’aspirine. (1) (2) L’aspirine à faible dose dans le cadre de la prophylaxie des accidents vasculaires ne semble pas augmenter significativement le risque d’hémorragie intracérébrale (3) (4) (5). La prise prolongée d’aspirine est associée à l’augmentation de l’incidence des hémorragies gastrointestinales quelles que soient les doses et les formes galéniques administrés. RYEL et coll. ont démontré qu’une infection à Helicobacter pylori aggrave les lésions gastriques et semble être un risque pour des ulcères gastriques chez des patients sous aspirine à faible dose. (13) Le clopidogrel appartenant au groupe des Thiénopyridines semble être une alternative intéressante pour éviter les complications inhérentes à l’acide acétyl salicylique. (10) Selon l’étude CAPRIE le PLAVIX ou clopidogrel est mieux toléré que l’aspirine :
– Hémorragie gastro- intestinale : 2% contre 2.7% pour l’AAS
– Purpura : 3.7% versus 5.3% de l’ AAS
– Eruptions cutanées 4.2% versus 3.5% de l’AAS.
– Dyspepsie 5.2% versus 6.1% de l’AAS
– Gastrite 0.8% versus 1.3% de l’AAS.
Dans l’étude CURE, le PLAVIX était administré avec de l’AAS et ne s’est accompagné d’aucune augmentation notable du taux d’hémorragies mortelles ou potentiellement mortelles comparativement au placebo avec AAS. La fréquence des hémorragies dépendait de la dose d’AAS administrée en association avec le PLAVIX. (8) (14) (15) Dans l’étude de HARKER et coll. le clopidogrel était plus efficace que l’aspirine concernant la réduction du risque d’infarctus ischémique cérébrale et myocardique. En plus le clopidogrel démontrait significativement moins de douleur abdominale, de dyspepsie, et d’ulcères gastro-duodénaux que l’aspirine. (16) L’étude de FORK et coll. mettait en évidence l’augmentation de la perte intestinale de sang si on associe le clopidogrel avec un AINS (NAPROXENE). L’éradication d’Helicobacter pylori améliore la guérison des lésions gastriques sur aspirine (KONTUREK et coll.) Nos deux patients ont reçu une antibiothérapie faite de bêta lactamine et de metronidazole en vue de l’éradication de l’Helicobacter pilori. (19) Le TICLID ou ticlopidine a été retiré du marché suisse à cause de ses effets indésirables hématologiques, (surtout des neutropénies) et de gastro-intestinaux (30 à 40 %).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS DE LA LITTERATURE
I-1 RAPPELS ESSENTIELS SUR LA THROMBIFORMATION
I.1.1. Adhésion plaquettaire
1.1.2. Activation plaquettaire
1.1.3. Agrégation plaquettaire
I.2. LES MEDICAMENTS A EFFETS INHIBITEURS PLAQUETTAIRES COMME MOYEN DE PREVENTION DE LA THROMBOSE ARTERIELLE
I.2.1. Acide acétyle salicylique ( AAS )
I.2.2. Thiénopyridines
1.2.3. Antagonistes de la GP IIb/IIIa
I.2.4. Maladies cardiovasculaires : quelle prévention médicamenteuse pour quel patient ?
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE : OBSERVATIONS- RESULTATS
II.1.MATERIELS ET METHODES D’ETUDES
II.1.1. Recrutement des patients
II.1.2. Sélection des patients
II.2. NOS OBSERVATIONS
II-2-1 Observation n° 1 (patient n°1)
II-2-2 Observation n° 2 (patient n°2)
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS PRATIQUES
III.1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III.2. SUGGESTIONS PRATIQUES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE