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Les glandes et leurs cellules
Les glandes cardiales
Elles sont peu nombreuses et occupent chez l’homme une bande de quelques millimètres autour de la jonction œsogastrique.
Elles sont formées par des tubes anastomosés (glandes tubuleuses composées), serrés les uns contre les autres. Les cellules des glandes cardiales ressemblent aux cellules à mucus des glandes fundiques et des glandes pyloriques. Elles contiennent des mucines neutres.
Les glandes fundiques
Ce sont des glandes tubuleuses simples et rectilignes.
Les cellules des glandes fundiques sont de trois types : cellules à mucus, cellules pariétales ou cellules principales et cellules bordantes. Les éléments de chaque type siègent dans les glandes à un niveau préférentiel (figure 3).
Les glandes pyloriques ou antrales
Les glandes tubuleuses composées sont suspendues en grappes au fond des cryptes.
Les cellules des glandes pyloriques sont composées de cellules exocrines et endocrines. Dans ces dernières se trouvent les cellules sécrétrices de la gastrine.
Les exocrines élaborent des mucines qui occupent la partie apicale du cytoplasme (figure 4).
C’est une bande musculaire lisse constituée de deux couches : une circulaire interne, une longitudinale externe (qui contient çà et là des cellules musculaires lisses à disposition circulaire). Cette couche est traversée par des éléments vasculo-nerveux.
La sous-muqueuse
Elle est constituée d’un tissu conjonctif assez dense, riche en plasmocytes, en mastocytes, en lymphocytes isolés et en polynucléaires éosinophiles. Sa laxité permet la mobilisation de la muqueuse, mais constitue aussi une voie d’extension pour le processus d’envahissement cancéreux.
La musculeuse
L’estomac est fait de trois couches de muscles lisses : une interne oblique, une moyenne circulaire et une externe longitudinale.
La séreuse
Enfin, la tunique externe ou séreuse est formée par l’épithélium de revêtement simple pavimenteux péritonéal. Il est séparé de la couche musculaire par du tissu conjonctif et par un peu de tissu graisseux.
Histologie de l’intestin grêle
L’intestin grêle comprend le duodénum, le jéjunum, et l’iléon. Sur le plan macroscopique, on note la présence entre l’ampoule de WATER et la valvule iléo-caecale de replis de 1 cm : les valves conniventes, ainsi que les villosités intestinales de quelques millimètres de hauteur.
Structure au niveau du jéjunum-iléon
La muqueuse
Elle comprend trois couches :
-la couche des villosités avec un épithélium de revêtement formé de trois types de cellules : les entérocytes, les cellules caliciformes et entérochromafines. L’axe de la villosité est fait d’un tissu conjonctif lâche.
-la couche des cryptes ou glandes de LIEBERKÜHN.
-la couche lymphoïde
La musculaire muqueuse est faite de deux couches une circulaire interne et une longitudinale externe. Elle sépare la muqeuse et la sous-muqueuse.
La sous-muqueuse
Elle est constituée de tissu conjonctif lâche, elle forme l’axe des valvules conniventes et comprend des réseaux vasculaires et le plexus nerveux de MESSNER.
La musculeuse
Elle comprend une couche circulaire interne et une couche longitudinale externe.
La séreuse
Elle se continue avec le mésentère fixant les anses aux parois abdominales.
Structure au niveau du duodénum
Jusqu’à l’ampoule de water, il n’y a pas de valves conniventes. Les villosités sont plus larges et hautes. Sous les glandes de LIEBERKÜHN on note d’autres glandes de BRUNNER. Les autres couches sont identiques.
Histologie du gros intestin
Le gros intestin comprend 5 couches :
La muqueuse
L’épithélium de surface est aplati avec des cryptes plus larges et plus profondes par rapport à l’intestin grêle et une prédominance des cellules caliciformes. Le chorion est fait d’un tissu conjonctif lâche richement infiltré par des nodules lymphoïdes.
La musculaire muqueuse : et
La sous-muqueuse, ont la structure de base du tube digestif.
La musculeuse
Elle est faite d’une couche circulaire interne épaisse et une couche longitudinale externe mince. Elle est riche en tissu adipeux. Au niveau du rectum, sa plus grande partie est remplacée par l’adventice.
Le tissu lymphoïde associé au muqueuse (MALT)
Histologie du MALT
Le tube digestif contient à l’état normal du tissu lymphoïde : sous forme de follicules lymphoïdes parfois regroupés en plaques de Peyer, et de cellules isolées dans la partie profonde de la muqueuse et dans la sous-muqueuse de l’intestin grêle, du colon, du rectum et de l’appendice.
Ce tissu lymphoïde présente une organisation différente de celle rencontrée dans les ganglions ou dans la rate. Il appartient au groupe des tissus lymphoïdes associés au muqueuses ou MALT.
Le MALT comporte quatre compartiments :
Les follicules lymphoïdes et les plaques de Peyer
Les plaques de Peyer sont des amas ovalaires de tissu lymphoïde, de plusieurs centimètres de long, siégeant particulièrement le long du bord libre de la seconde moitié de l’intestin grêle. Elles forment des saillies en forme de dôme dans la lumière intestinale.
Chaque plaque de Peyer comporte des follicules lymphoïdes, au moins cinq, entourés d’une zone marginale surmontée par l’épithélium du dôme.
• le follicule lymphoïde est constitué par :
-une couronne de cellules centrocytiques (petites cellules clivées monomorphes) ou cellules du manteau.
-un centre germinatif : zone de prolifération des cellules B : centrocytes et centroblastes (grandes cellules à noyaux volumineux, clivés ou non clivés, avec de petits nucléoles accolés à la membrane nucléaire).
• la zone marginale faite de cellules centrocyte-like (lymphocytes de taille plus grande que la normale au noyau souvent clivé).
• l’épithélium du dôme, comporte les cellules M et pénétré de lymphocytes B, réalisant une structure lymphoépithéliale,
caractéristique du MALT.
Les cellules M (Owen, 1983) : d’origine entérocytaire, caractérisées en microscopie électronique par l’absence de bordure en brosse. Elles sont le lieu de passage des antigènes de la lumière intestinale vers le tissu lymphoïde et constituent la première étape du cycle entéro-entérique de l’immunité locale.
• la zone T est présente en profondeur, vers la musculaire muqueuse. Elle est faite de petits lymphocytes de phénotype prédominant T activateur, associés à des veinules post-capillaires.
L’infiltration lymphoplasmocytaire du chorion
La lamina propria héberge une population hétérogène de plasmocytes sécrétant des IgA de façon prédominante, de lymphocytes B et T, de macrophages et de cellules présentatrices d’antigènes.
Les lymphocytes T intraépithéliaux (LIE)
La population lymphocytaire T intraépithéliale (de 10 à 20 cellules par 100 cellules épithéliales), est diffuse dans tout le tube digestif. Elle est essentiellement constituée de lymphocytes T cytotoxiques (CD3+, CD8+, CD103+ (HML-1)) et associés à un petit nombre d’autres cellules de phénotypes différents, y compris des cellules TCR cd+.
Les ganglions mésentériques
Les ganglions mésentériques sont à l’interface du MALT et du système immunitaire périphérique, avec souvent des follicules petits et inactifs, parfois une zone marginale proéminente et des zones T peu développées.
Les caractéristiques phénotypiques de ces différents éléments se retrouvent dans leur contrepartie tumorale lymphomateuse.
Physiologie du tissu lymphoïde
Le tissu lymphoïde assure deux grandes fonctions : la lymphopoïèse et la défense de l’organisme.
Les cellules lymphoïdes comprennent les différentes populations lymphocytaires et les cellules apparentées. Les lymphocytes sont des cellules mobiles et hétérogènes. On distingue :
Les lymphocytes B
Ils colonisent les ganglions et la rate au niveau de territoires bien déterminés, en particulier les centres germinatifs. Ils représentent 25% des lymphocytes sanguins, leur rôle est d’assurer l’immunité humorale.
Les lymphocytes T
Ils représentent 60% des lymphocytes sanguins. Leur rôle est d’assurer l’immunité à médiation cellulaire et la régulation des réactions immunitaires. On distingue des lymphocytes T régulateurs, parmi lesquels les inducteurs ou amplificateurs (helpers) initient la réaction immunitaire alors que les suppresseurs l’inhibent, et des lymphocytes T effecteurs, cytotoxiques ou sécréteurs de lymphokines, qui entraînent la destruction de l’antigène. L’utilisation d’anticorps monoclonaux, parfaitement spécifiques, a permis de définir des populations et des classes de lymphocytes auxquelles ont pu être reliées des fonctions connues antérieurement. Ainsi, les antigènes CD19, CD 20, CD22 sont associés aux lymphocytes B, alors que les antigènes CD2, CD3, CD7 sont l’apanage des lymphocytes T.
La classification des lymphocytes repose principalement sur la mise en évidence par immunohistochimie de ces marqueurs membranaires.
Epidémiologie
Epidémiologie descriptive
Fréquence et incidence
Les LPTD représentent 12,5 % de l’ensemble des lymphomes non hodgkiniens et sont les plus fréquents des formes extraganglionnaires (36 %). Dans les pays occidentaux les localisations gastriques sont nettement prédominantes [35]. Le lymphome gastrique (LG) demeure cependant une affection rare puisqu’il ne représente que 3 % des tumeurs malignes de l’estomac [35].
Au Sénégal, Diawara retrouvait dans son étude réalisée en 2016, 9 cas de lymphome du tube digestif soit 1,7% dont 3 cas de lymphome gastrique soit 33,3%. Dans cette étude les lymphomes colorectaux étaient prédominants avec 4 cas (44,4%) [9].
Les données des registres de cancers de 14 pays ont rapporté une incidence de ces lymphomes de 0,21 pour 100 000 habitants. Certaines études épidémiologiques ont montré que cette incidence augmentait de 3 à 5 % par année. Toutefois, on peut se demander si cette augmentation est réelle ou le fait d’une meilleure performance diagnostique ou bien les deux [14].
Les LPTD représentent en Tunisie 19 % de tous les lymphomes non hodgkiniens, soit 33 % des lymphomes extraganglionnaires selon les données du registre du cancer du centre tunisien [23].
Age et sexe
La sex-ratio varie entre 1 et 2 avec une prédominance masculine confirmée par la plupart des études [5, 14, 23, 30, 32]. L’âge de survenu est variable, mais le plus souvent les patients ont plus de 50 ans au moment du diagnostic [5, 14, 23, 30, 32].
La race
Aux Etats-Unis où le facteur racial est pris en compte, les taux du lymphome non hodgkinien sont plus élevés dans la population blanche que dans la population noire [14].
Epidémiologie analytique
L’étiologie des LPTD est inconnue, mais de nombreux facteurs prédisposants ont été incriminés [14, 35].
Hélicobacter pylori
En 1991, les premières études anatomopathologiques, essentiellement européennes, ont montré que les LG étaient associés dans 92 à 97 % des cas à une gastrite chronique à Hp [31]. Parallèlement, des travaux épidémiologiques ont mis en évidence l’existence d’une relation entre la prévalence de la gastrite à Hp et celle des lymphomes de l’estomac. Une étude cas-témoins initiée dans une cohorte a confirmé le lien étroit entre l’infection à Hp et le LG quel que soit son degré de malignité histologique [31]. En cas d’infection antérieure ou actuelle à Hp, le risque relatif de survenue d’un LG est de 6,3. En revanche, aucune association entre infection à Hp et lymphomes ganglionnaires n’a été retrouvée [2].
Les pathologies inflammatoires chroniques du tube digestif
Les pathologies inflammatoires chroniques du tube digestif, principalement la maladie de Crohn et les ulcères coliques sont reconnues comme étant des facteurs de risque [15].
La maladie de Crohn est plus impliquée dans le lymphome du grêle et la colite ulcéreuse est impliquée dans le lymphome du colon et du rectum [15].
Immunodépression
Les lymphomes peuvent survenir ou se développer chez les patients présentant une immunodéficience congénitale ou acquise.
Plus de 25% des lymphomes gastriques survenant chez les patients immunodéprimés se développent au niveau de l’estomac. Et la majorité sont des lymphome B à grandes cellules ou des lymphomes de Burkitt bien que des lymphomes de bas grade de type MALT soient décrits [15].
Autres facteurs
Le virus de l’hépatite C a été mis en cause dans une étude italienne mais son rôle n’a jamais été confirmé [42].
Des cas anecdotiques de formes familiales ont été décrits.
Etiopathogénie
Le mécanisme d’action de Hp a été étudié in vitro [16]. La prolifération de cellules lymphomateuses B gastriques est stimulée par des cytokines libérées par des cellules T activées, spécifiques de H. pylori et non par la bactérie elle-même. Cette réponse n’est expérimentalement reproduite qu’avec des cultures de cellules de LG du MALT de faible malignité. Seuls les lymphocytes T d’origine gastrique sont capables d’induire cette prolifération. Ce mécanisme de stimulation, réaction lymphoïde T locale, lié à la présence de Hp, pourrait expliquer la propriété de ces lymphomes digestifs du MALT de rester longtemps localisés.
Les résultats de travaux de biologie moléculaire suggèrent que la réponse inflammatoire de l’infection à H. pylori et ses conséquences à long terme soit responsable d’une altération de l’ADN [31, 16]. En réponse à l’antigène Hp, les cellules B et T sont recrutées pour induire le MALT dans l’estomac. Dans 60 % des cas, il existe dans l’infiltrat lymphoïde des cellules présentant des altérations géniques (trisomie 3) favorisant l’expansion d’un clone en réponse aux cellules T activées par l’antigène Hp. D’autres anomalies cytogénétiques telles les translocations t(1;14) et t(11;18) ont été préférentiellement observées dans les lymphomes du MALT [16]. L’acquisition d’autres altérations géniques non encore caractérisées pourrait expliquer que certains lymphomes de faible degré de malignité peuvent échapper au contrôle de H. pylori et ainsi se disséminer en périphérie. Enfin, l’apparition de mutations ou délétions du gène P53 pourrait correspondre à une transformation du lymphome de faible en haut degré de malignité. Le rôle des souches exprimant le facteur de virulence CagA de la bactérie, quoique controversé, ne semble pas confirmé [14]. Enfin, les données thérapeutiques récentes ont apporté des arguments supplémentaires en faveur de la responsabilité de H. pylori dans l’apparition des lymphomes gastriques de faible malignité. On reste toutefois frappé par le contraste entre la très forte prévalence de l’infection à H. pylori dans certaines régions comme l’Afrique et le très faible taux de lymphomes gastriques. Si la présence de la bactérie semble nécessaire au développement du lymphome, elle n’est pas suffisante, et d’autres facteurs génétiques, environnementaux ou ayant trait à la variabilité des souches bactériennes, entrent probablement en jeu et sont à l’étude.
La physiopathologie des lymphomes du grêle et du colon est mal connue.
Le lymphome type IPSID (Immuno-proliférative small intestinal diseases) semble être associé à une infection bactérienne ; vu la régression des lésions devant une antibiothérapie dans les lésions peu évoluées.
Classification des lymphomes du tube digestif
Classification OMS 2001 des lymphomes primitifs du tube digestif [15]
Lymphomes à cellules B :
• Lymphomes à petites cellules :
• Lymphomes à grandes cellules.
• Lymphomes de Burkitt.
Lymphomes à cellules T :
• Lymphome T intestinal associé à une entéropathie.
• Lymphome T intestinal non associé à une entéropathie.
Aspects anatomo-pathologiques [15, 36]
Lymphomes à cellules B
Lymphomes de la zone marginale du MALT
Dans les pays occidentaux, ce sont les plus fréquents des lymphomes digestifs. Ils sont le plus souvent de siège gastrique (Figs. 5, 6) et très rarement intestinaux (4 % des localisations intestinales). Ce sont eux que l’on désigne couramment par « lymphomes de type MALT » ou « lymphomes du MALT » décrits par Isaacson dans sa « classification » des lymphomes digestifs [19]. Actuellement, ceux-ci se définissent selon la nouvelle classification générale des lymphomes OMS de 2001 comme des lymphomes de la zone marginale du MALT dont ils sont issus [15]. Ce sont des lymphomes de faible degré de malignité, d’évolution indolente, généralement localisés et pouvant se transformer en lymphome de haut degré de malignité lorsqu’il apparaît un ou plusieurs contingents de grandes cellules.
La forme IPSID (Immunoproliferative Small Intestine Disease)
L’IPSID est une forme particulière de lymphome de MALT. Individualisée par B. Ramot en 1965 et décrite par M. Seligmann en 1968, il correspond à la maladie des chaînes lourdes alpha. Elle avait été initialement décrite chez des patients vivant autour du bassin méditerranéen et au Moyen-Orient. L’IPSID atteint préférentiellement les adultes jeunes. A l’histologie, elle se présente sous la forme d’une infiltration du grêle par une population mixte de cellules. Ce sont des cellules d’aspect centrocytique et de plasmocytes qui sécrètent une chaîne lourde alpha d’Ig monotypique tronquée (sans chaîne légère).
L’infiltration de la muqueuse intestinale conduit à une entéropathie exsudative et à une malabsorption. L’IPSID est subdivisée en trois stades (A, B, C) de malignité croissante. Hormis le site principal de la lymphoprolifération, les caractéristiques histologiques sont similaires à celles du lymphome gastrique de MALT, à l’exception d’une différenciation plasmocytaire plus marquée au niveau intestinal. Des études récentes ont avancé la thèse selon laquelle Campylobacter jejuni serait lié à la survenue de l’IPSID.
L’IHC permet d’évoquer le diagnostic de la maladie des chaînes lourdes alpha sur la présence dans les plasmocytes d’une chaîne lourde alpha sans chaîne légère associée.
Lymphomes B diffus à grandes cellules
Les lymphomes B diffus à grandes cellules sont relativement fréquents par rapport aux autres formes. Ils sont généralement localisés, de siège gastrique ou intestinal.
L’aspect macroscopique réalise une ulcération parfois tumorale et obstructive au niveau intestinal (Fig. 9).
La tumeur est constituée de cellules de grande taille, de type centroblastique (Fig. 10) ou rarement immunoblastique, avec de nombreuses mitoses.
On distingue artificiellement deux types de lymphomes à grandes cellules. Le premier résulte de la transformation probable d’un lymphome de la zone marginale du MALT lorsqu’il existe associer un contingent lymphomateux à petites cellules, avec ses LLE caractéristiques. Dans le cas contraire, il s’agirait d’un lymphome à grandes cellules prenant naissance de novo dans le tractus digestif et classé selon la nouvelle classification OMS en lymphome diffus à grandes cellules B. La distinction entre ces deux formes, en fait difficile à établir, ne semble pas avoir d’intérêt pronostique.
Les caractères IHC sont les mêmes que ceux des lymphomes de type MALT à petites cellules ; on y met plus souvent en évidence une Ig monotypique.
Lymphome à cellules du manteau ou polypose lymphomateuse
Les lymphomes à cellules du manteau représentent moins de 10 % des LPTD de type B.
L’atteinte de l’intestin grêle, du côlon et des ganglions mésentériques est quasi constante (Fig. 11). Les localisations gastriques associées sont fréquentes (64 % des cas). La maladie est souvent découverte au stade IV (tableau I), avec une atteinte médullaire dans les deux tiers des cas environ.
Les lymphomes à cellules du manteau de localisation digestive prennent l’aspect caractéristique d’une polypose lymphomateuse intestinale, avec parfois une masse tumorale iléale associée (34 %).
Deux entités peuvent être distinguées : la polypose lymphomateuse primitive et la localisation digestive d’un lymphome ganglionnaire à cellules du manteau. Leur aspect histologique est stéréotypé : les cellules tumorales sont de petite taille, avec un noyau clivé, un cytoplasme peu abondant, parfois groupées en nodules, classiquement sans LLE.
L’IHC montre un phénotype caractéristique des cellules lymphomateuses : CD20+, CD5+ et cycline D1+, CD10-, CD23-, avec expression d’Ig de surface de type IgM et IgD.
Les études de biologie moléculaire ont montré les mêmes anomalies que celles observées dans les lymphomes ganglionnaires à cellules du manteau, c’est-à-dire un réarrangement fréquent du gène Bcl-1 dû à une translocation t(11;14) et accompagné de l’hyperexpression de la cycline 23.
L’aspect macroscopique de polypose lymphomateuse ne correspond pas toujours à un lymphome des cellules du manteau, soulignant que ce diagnostic ne peut être retenu qu’après une étude histologique, IHC et parfois moléculaire.
Les diagnostics différentiels sont la localisation d’une leucémie lymphoïde chronique (CD5+, CD23+), un lymphome folliculaire de faible malignité (CD10+), et éventuellement un lymphome de type MALT ou un lymphome T.
Lymphome folliculaire
Vraisemblablement parce qu’il est mieux identifié actuellement, le lymphome folliculaire primitif du tube digestif n’est pas aussi rare qu’on le pensait jusqu’à présent (4 % des lymphomes intestinaux).
De siège préférentiellement intestinal, en particulier duodénal et localisé, il peut être disséminé sur le tube digestif avec également une atteinte médullaire.
Il possède les mêmes caractéristiques morphologiques et IHC que les lymphomes ganglionnaires équivalents.
L’aspect macroscopique est variable : infiltration sténosante, prolifération exophytique, nodules blanchâtres ou aspect polypoïde.
Il est formé à partir des cellules normalement présentes dans un centre germinatif, petites ou moyennes, centrocytiques et de cellules blastiques en proportions variées, déterminant le degré de malignité et le pronostic.
Les cellules tumorales expriment CD20, CD10 et sont négatives pour CD5 et CD23.
Ces lymphomes folliculaires sont associés à une translocation t(14;18), impliquant le gène Bcl-2. La protéine bcl-2 peut être surexprimée, même en l’absence de translocation t(14;18).
Lymphome de Burkitt et de type Burkitt
Les lymphomes de Burkitt, endémiques ou sporadiques, peuvent être observés typiquement dans la région iléocæcale chez l’enfant ou l’adulte jeune.
Il s’agit de tumeur ou ulcération, sténosante ou non. Leurs caractères histologiques et IHC sont identiques à ceux des lymphomes de même type de localisation ganglionnaire : infiltration monotone par des cellules de taille moyenne dont les noyaux contiennent plusieurs nucléoles centraux, associées à de nombreux macrophages à corps tingibles responsables de l’aspect caractéristique en ciel étoilé.
Les cellules tumorales expriment une IgM, CD20, et le plus souvent CD10 ; l’indice de prolifération est très élevé, proche de 100 %.
On retrouve un réarrangement clonal du gène de la chaîne lourde des Ig et une translocation impliquant l’oncogène c-myc t(8;14), t(2;8) ou t(8;22).
Lymphomes associés à un déficit immunitaire ou après transplantation d’organes
Ils ont les mêmes caractéristiques que les lymphomes ganglionnaires et sont liés à l’EBV. Ils peuvent être polymorphiques ou monomorphiques à grandes cellules B.
Lésions pouvant simuler un lymphome
Nous citerons seulement les localisations digestives des leucémies lymphoïdes ou myéloïdes chroniques et les tumeurs malignes histiocytaires.
Lymphomes à cellules T
Les lymphomes digestifs de phénotype T sont très rares et représentent moins de 5 % de l’ensemble des LNH primitifs du tube digestif.
Ils siègent presque tous à l’intestin grêle, principalement au jéjunum (80 %), mais ils demeurent moins fréquents que les lymphomes B dans cette localisation. Les atteintes gastriques et coliques sont rares (10 % dans chacune). Les localisations gastriques sont exceptionnelles.
Lymphomes T intestinaux associés à une entéropathie
Les premiers cas de lymphomes T intestinaux décrits ont été les lymphomes du grêle associés à une entéropathie, d’où la dénomination enteropathy associated T-cell lymphoma (EATCL), le plus souvent une atrophie villositaire identique à celle de la maladie cœliaque ou de la dermatite herpétiforme et aussi d’autres entéropathies comme les jéjuno-iléites ulcéreuses non spécifiques. Dans la majorité des cas, l’atteinte lymphomateuse prédomine au jéjunum et est multifocale, associée ou non à des adénopathies mésentériques.
Au plan histologique, il s’agit généralement d’un lymphome de haute malignité, le plus souvent pléomorphe à grandes cellules, parfois à cellules moyennes ou immunoblastiques, associé à une phagocytose et parfois des polynucléaires éosinophiles.
Des cellules tumorales peuvent être observées dans l’épithélium de la muqueuse atrophique apparemment non tumorale, reflétant leur épithéliotropisme.
Les données IHC : CD7+, CD3±, CD5-, CD4-, C8- ou CD8+ (dans ce cas CD56+) et surtout expriment l’antigène CD103 (HML1) qui caractérise les différentes sous-populations normales des lymphocytes T intraépithéliaux. Elles peuvent exprimer aussi les protéines TIA-1, perforine ou granzyme B associées aux cellules T cytotoxiques activées.
Un réarrangement clonal du TCRc est toujours présent. Dans tous les cas, il existe à distance du lymphome un contingent cellulaire T intraépithélial de morphologie normale mais de même clonalité et phénotype que celui du lymphome.
L’évolution de ces lymphomes T est globalement péjorative, caractérisée par la très grande fréquence des rechutes locales.
Lymphomes T intestinaux sans entéropathie associée
Dans un certain nombre de cas, des lymphomes T intestinaux ayant un aspect morphologique superposable à celui des lymphomes associés à une entéropathie (lymphome T pléomorphe à cellules moyennes ou grandes, voire anaplasiques) peuvent survenir en l’absence d’entéropathie associée. Ces lymphomes sont généralement unifocaux et auraient une évolution un peu plus favorable.
Un autre type rare de lymphome T est caractérisé par une importante réaction éosinophilique. L’atteinte lymphomateuse peut être multifocale, avec des tumeurs parfois ulcérées, voire nécrosées, éventuellement révélées par une perforation digestive. Les cellules tumorales sont souvent peu nombreuses, rendant le diagnostic difficile. L’aspect cytologique est polymorphe, avec la présence de cellules de grande taille, parfois multinucléées, ressemblant à des cellules de Sternberg. Le recrutement des polynucléaires à éosinophiles est vraisemblablement secondaire à la sécrétion par les cellules tumorales de cytokines telles que l’interleukin 5 ou le granulocyte/macrophage colonystimulating factor.
Enfin, ont été décrites d’exceptionnelles observations d’infiltration diffuse de l’intestin grêle par des lymphocytes T CD4+ de petite taille, fréquemment associés à des granulomes tuberculoïdes, responsables d’un tableau de malabsorption sans maladie cœliaque, d’évolution lente. Ces formes doivent être rangées dans le cadre des lymphomes apparentés à la maladie des chaînes lourdes alpha.
Pronostic
Les LPTD présentent une diversité très importante à la fois sur le plan histologique, sur le plan clinique et pronostic. Cette hétérogénéité est source de confusion dans l’évaluation du pronostic pour un patient donné et donc dans la décision thérapeutique le concernant. Elle doit donc être simplifiée au niveau de la pratique thérapeutique courante.
Les différents paramètres ayant un intérêt pronostic sont regroupés en 4 grandes catégories [7, 10, 34, 35].
Facteurs liés aux aspects morphologiques
Les LNH correspondent à des entités d’agressivité très variable. Le grade de malignité histologique est déduit du type de la population cellulaire majoritaire. L’index mitotique et le pourcentage de cellules cinétiquement actives sont des indications utiles de l’agressivité tumorale.
Facteurs pronostics liés au patient
Age
L’un des facteurs pronostics les plus importants est l’âge du patient lors du diagnostic. Plus le patient est âgé, plus le lymphome est agressif, quels que soient les autres facteurs pronostics et les traitements utilisés.
La barrière entre bon et mauvais pronostic se situe entre 55 et 65 ans. Il a été choisi de retenir sur le plan international l’âge de 60 ans.
La raison exacte du pronostic péjoratif chez les patients âgés n’est pas connue.
Altération de l’état général
La présence d’une altération de l’état général est un reflet de cette relation malade-tumeur et témoigne d’un pronostic péjoratif. La présence de symptômes B (amaigrissement de plus de 10 Kg, fièvre supérieur à 38°C, sueurs profuses) est également un bon reflet de cette relation malade-tumeur.
Facteurs pronostics liés à la masse tumorale
Stade d’extension de la maladie
Il a une grande valeur pronostique et reste l’un des paramètres principaux de l’adaptation du traitement.
Ce stade est défini dans les LNH selon la classification d’Ann Arbor (tableau I) en quatre catégories allant de localisé (stade I) à disséminé (stade IV).
Le pronostic des formes localisées est globalement meilleur que celui des formes étendues.
La technique de cette classification, si elle ne tient pas compte des modifications apportées par MUSSHOFF, n’est pas appropriée aux LPTD dans la mesure où elle regroupe en un même stade des formes de pronostic très différent.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
1. Histologie
1.1. Histologie de l’oesophage
1.1.1. La muqueuse
1.1.2. La musculaire muqueuse
1.1.3. La sous-muqueuse
1.1.4. La musculeuse
1.1.5. L’adventice
1.2. Histologie de l’estomac
1.2.1. La muqueuse gastrique
1.2.1.1. L’épithélium de surface et cryptes
a. Le chorion
b. Les glandes et leurs cellules
b.1. Les glandes cardiales
b.2. Les glandes fundiques
b.3. Les glandes pyloriques ou antrales
1.2.2. La musculaire muqueuse
1.2.3. La sous-muqueuse
1.2.4. La musculeuse
1.2.5. La séreuse
1.3. Histologie de l’intestin grêle
1.3.1. Structure au niveau du jéjunum-iléon
1.3.1.1. La muqueuse
1.3.1.2. La sous-muqueuse
1.3.1.3. La musculeuse
1.3.1.4. La séreuse
1.3.2. Structure au niveau du duodénum
1.4. Histologie du gros intestin
1.4.1. La muqueuse
1.4.2. La musculaire muqueuse
1.4.3. La sous-muqueuse, ont la structure de base du tube digestif.
1.4.4. La musculeuse
1.4.5. La séreuse
2. Le tissu lymphoïde associé au muqueuse (MALT)
2.1. Histologie du MALT
2.1.1. Les follicules lymphoïdes et les plaques de Peyer
2.1.2. L’infiltration lymphoplasmocytaire du chorion
2.1.3. Les lymphocytes T intraépithéliaux (LIE)
2.1.4. Les ganglions mésentériques
2.2. Physiologie du tissu lymphoïde
2.2.1. Les lymphocytes B
2.2.2. Les lymphocytes T
3. Epidémiologie
3.1. Epidémiologie descriptive
3.1.1. Fréquence et incidence
3.1.2. Age et sexe
3.1.3. La race
3.2. Epidémiologie analytique
3.2.1. Hélicobacter pylori
3.2.2. Les pathologies inflammatoires chroniques du tube digestif
3.2.3. Immunodépression
3.2.4. Autres facteurs
4. Etiopathogénie
5. Classification des lymphomes du tube digestif
6. Aspects anatomo-pathologiques
6.1. Lymphomes à cellules B
6.1.1. Lymphomes de la zone marginale du MALT
6.1.2. La forme IPSID (Immunoproliferative Small Intestine Disease)
6.1.3. Lymphomes B diffus à grandes cellules
6.1.4. Lymphome à cellules du manteau ou polypose lymphomateuse
6.1.5. Lymphome folliculaire
6.1.6. Lymphome de Burkitt et de type Burkitt
6.1.7. Lymphomes associés à un déficit immunitaire ou après transplantation d’organes
6.1.8. Lésions pouvant simuler un lymphome
6.2. Lymphomes à cellules T
6.2.1. Lymphomes T intestinaux associés à une entéropathie
6.2.2. Lymphomes T intestinaux sans entéropathie associée
7. Pronostic
7.1. Facteurs liés aux aspects morphologiques
7.2. Facteurs pronostics liés au patient
7.2.1. Age
7.2.2. Altération de l’état général
7.3. Facteurs pronostics liés à la masse tumorale
7.3.1. Stade d’extension de la maladie
7.3.2. Extension pariétale du lymphome
7.3.3. Taille de la plus grande localisation
7.3.4. Paramètres biologiques
7.4. Paramètres liés au traitement
7.4.1. Obtention d’une rémission complète (RC)
7.4.2 Survie selon l’étendue de la résection chirurgicale
7.5. Index pronostics
DEUXIEME PARTIE
1. Objectifs du travail
1.1 Objectif général
1.2 Objectifs spécifiques
2. Type, période et cadre d’étude
2.1. Type et période d’étude
2.2. Cadres d’étude
2.2.1. Les locaux
2.2.2. Le personnel
2.2.3. Les activités
2.2.3.1. Les analyses anatomo-cyto-pathologiques
2.2.3.2. Les autopsies
2.2.3.3. La formation
3. Méthode et matériel d’étude
3.1. Méthode d’étude en Anatomie pathologique
3.1.1. La fixation
3.1.2. L’examen macroscopique
3.1.3. La déshydratation et l’éclaircissement
3.1.4. L’imprégnation en paraffine
3.1.5. La confection des blocs ou enrobage
3.1.6. La coupe au microtome et l’élaboration des lames blanches
3.1.7. La coloration (à l’HE) et montage des lames colorées
3.1.8. La lecture au microscope optique
3.2. Matériels d’étude et paramètres étudiés
3.3. Sélection des cas
3.3.1. Les critères d’inclusion
3.3.2. Les critères d’exclusion
3.4. La méthodologie
3.5 L’étude immunohistochimique
3.6. La relecture
RESULTATS
1. Effectif de l’étude
2. Les données épidémiologiques
2.1. La fréquence
2.2. Age et sexe
3. Type de prélèvement et siège
4. Aspects macroscopiques
5. Résultats histologiques
6. Immunohistochimie
7. Histopronostic
DISCUSSION
1. Age et sexe
2. Siège et type de prélèvement
2. Aspect macroscopique
3. Hélicobacter pylori
4. Immuno-histochimie
5. Histopronostic
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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