Soutenance mémoire
Les amino-alcools
Dans cette catégorie, on peut trouver :
La méfloquine La méfloquine ou LARIAM® se présente en comprimés de 0,25g ou de 0,05g. Sa structure chimique est proche de celle de la quinine. Après absorption orale, les taux sanguins efficaces apparaissent 4 à 8 heures plus tard. La demi-vie est longue mais variable d’un individu à l’autre (7 à 30 jours). La méfloquine est active sur P. falciparum chloroquino-résistant ou non, ainsi que sur les souches résistantes aux autres antimalariques.
L’halofantrine L’halofantrine (Halfan®) est disponible depuis 1988 en comprimés dosés à 0,25g ou en suspension à 2 p.100 (5ml = 100mg). Son absorption est rapide mais variable, augmentée par la prise simultanée d’aliments. Sa demi-vie est courte (1 à 2 jours), et sa tolérance est habituellement bonne.
Le concept général (12)(13)(14)
Chaque pays doit réviser sa politique thérapeutique antipaludéenne en tenant compte de la distribution des moustiques vecteurs et du niveau de résistance. Des recherches menées en Gambie ont montré que la résistance à la chloroquine est plausible dans 20 p.100 des cas environ. A ce niveau, son utilisation en tant que médicament de première intention est toujours recommandée. Au Malawi, on a découvert que 30 p.100 des enfants traités avec la chloroquine rechutaient en moins de 14 jours. On a alors décidé de passer de la chloroquine à la pyriméthamine-sulfadoxine comme traitement de première intention. Lorsqu’une politique nationale change à cause de l’extension de la résistance à un médicament, le coût des traitements augmente. Chaque fois qu’il est possible, l’utilisation de médicaments plus chers et plus toxiques doit être précédée d’une confirmation du diagnostic de paludisme par l’examen d’un frottis sanguin.
Politique nationale de lutte contre le paludisme à Madagascar
Depuis 2005, Madagascar s’est engagé dans le processus de prise de décision en vue du changement de l’antipaludique de première intention qui est la chloroquine. Le défi 2 (élimination des principales maladies transmissibles), de l’engagement 5 (santé, planning familial et lutte contre le VIH/SIDA) du Madagascar Action Plan ou MAP mentionne déjà comme projet et activité prioritaire n° 1 la mise en œuvre de la stratégie de contrôle effectif du paludisme incluant la distribution de moustiquaires imprégnées et l’ACT. Il s’agit d’une importante décision qui mérite l’attention de tous, notamment les responsables nationaux (gouvernement et Ministère de la Santé), et tous les partenaires impliqués de près ou de loin dans la lutte contre le paludisme.
Traitement reçu en consultations externes
Les malades de l’étude ont un paludisme qui a été confirmé en consultation externe au CHD2. Selon les antipaludiques qu’ils ont pris avant la consultation au CHD2, le service de consultation externe utilise un des schémas suivant :
• Le schéma E1 utilise la chloroquine et le paracétamol pendant 3 jours. Les 58,2% des malades de l’étude qui ont reçu ce traitement n’ont pas eu d’amélioration clinique et ont été hospitalisés.
• Le schéma E2 utilise la quinine injectable à 600mg à raison de 10mg/kg/jour, associée au paracétamol : 20,9% des malades de l’étude ont reçu ce traitement sans amélioration satisfaisante de l’état du malade au bout de 3 jours et ont été hospitalisés.
• Le schéma E3 utilise la sulfadoxine pyriméthamine en injection unique de 2 ampoules à 400mg-20mg, associée au paracétamol : 20,9% également des patients de l’étude ont été hospitalisés pour persistance de certaines signes cliniques.
CONCLUSION
L’étude que nous avons menée au Centre Hospitalier de District niveau 2 (CHD2) de Tsiroanomandidy a permis de montrer que l’utilisation des antipaludiques, notamment la chloroquine dans la lutte contre le paludisme rencontre des problèmes de résistance dont la prévalence qui tourne déjà autour de 30%, oriente selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) vers une politique de changement de traitement antipaludique de première intention. En 2006, le service de consultation externe du CHD2 de Tsiroanomandidy a fait hospitaliser 67 cas de paludisme résistant aux antipaludiques habituels. La prévalence de la chloroquinorésistance a été évaluée à 28,3%. Compte tenu de sa rapidité d’action et de son efficacité encore satisfaisantes, la quinine garde toujours sa priorité d’utilisation dans les services hospitaliers de Médecine du CHD2 à la dose de 1,5g à 2g par jour pendant 7 à 10 jours. Les retards de guérison lors de l’utilisation de la quinine à titre externe sont plutôt attribuables à l’insuffisance des doses injectées ou à la diminution de sensibilité du paludisme au produit. Compte tenu de la situation et face au projet de Madagascar d’adopter une politique nationale de changement du traitement antipaludique de première intention par le remplacement de la chloroquine au profit de l’artésunate amodiaquine, nos suggestions portent d’abord sur l’information intensive du public avec l’aide d’agents communautaires dûment formés sur le changement et la formation des responsables de la santé sur la mise en œuvre de la politique d’adoption de l’ACT. Nos suggestions portent ensuite sur l’assurance de l’accessibilité de la population au nouvel antipaludique en pratiquant une tarification qui puisse permettre aux malades du paludisme de se procurer du médicament sans trop de problèmes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
1. HISTORIQUE ET ACTUALITE
2. LES ANTIPALUDIQUES
2.1. Les schizontocides
2.1.1. La quinine
2.1.2. Qinghaosu
2.1.3. Les amino-4-quinoléines
2.1.4. Les amino-alcools
2.1.5. Les antifoliques
2.1.6. Les antifoliniques
2.1.7. Associations schizontocides
2.2. Les gamétocytocides
3. EVOLUTION DE LA RESISTANCE AUX ANTIPALUDIQUES
3.1. Définitions
3.1.1. Résistance à un médicament
3.1.2. Résistance aux antipaludiques
3.2. Evolution géographique
4. CHANGEMENT DE POLITIQUE THERAPEUTIQUE
4.1. Le concept général
4.2. Les étapes du changement de politique de traitement
4.2.1. Phase 1 : la prise de décision
4.2.2. La phase de transition
4.2.3. La mise en œuvre
4.2.4. Suivi et évaluation
4.3. Politique nationale de lutte contre le paludisme à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DE L’UTILISATION DES ANTIPALUDIQUES AU CHD2 DE TSIROANOMANDIDY
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.1.1. Le CHD2 de Tsiroanomandidy
1.1.2. Le secteur médical
1.2. Type d’étude
1.3. Lieu et période d’étude
1.4. Population d’étude
1.4.1. Echantillonnage et taille de l’échantillon
1.4.2. Critères d’inclusion
1.4.3. Critères d’exclusion
1.5. Approche méthodologique
1.5.1. L’étude procède dans un premier temps à une étude épidémiologique descriptive et analytique des cas retenus
1.5.2. Le deuxième temps de l’étude
1.6. Recueil des données
1.7. Saisie et traitement des données
1.8. Limite de l’étude
1.9. Ethique
1.10. Paramètres d’étude
2. RESULTATS
2.1. Nombre de cas de paludisme hospitalisés
2.2. Etude épidémiologique
2.2.1. Les tranches d’âge
2.2.2. Le sexe
2.2.3. La situation matrimoniale
2.2.4. La profession
2.2.5. Le domicile
2.3. Signes cliniques et utilisation des antipaludiques
2.3.1. Motif d’admission
2.3.2. Signes cliniques à l’entrée
2.3.3. Antipaludiques pris par les malades
2.4. Prévalence de la résistance à la chloroquine
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Etude épidémiologique
1.1.1. Tranches d’âge et sexe
1.1.2. Situation matrimoniale et profession
1.1.3. Domicile
1.2. Signes cliniques et utilisation des antipaludiques
1.2.1. Motifs d’admission
1.2.2. Signes cliniques présentés à l’admission
1.2.3. Antipaludiques pris par les malades avant la consultation externe au CHD2
1.2.4. Traitement reçu en consultations externes
1.2.5. Prévalence de la chimiorésistance du paludisme
1.2.6. Antipaludique reçu en hospitalisation
2. SUGGESTIONS
2.1. Une large information du personnel de la santé et de la population
2.1.1. Pour la population
2.1.2. Pour les responsables de la santé
2.2. L’observation d’un coût accessible à la population
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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