Soutenance mémoire
La douleur, qu’elle soit aiguë ou chronique est un symptôme fréquent auquel nous sommes tous confrontés en tant que médecin, et ce dès le commencement de nos premiers stages en milieu hospitalier. Lors de nos années à la faculté, nous avons appris la théorie pour gérer les différentes composantes qui constitue le syndrome douloureux chronique, ainsi que les aspects médicamenteux de cette prise en charge.
Cependant, malgré ces connaissances, nous avons pu nous trouver en difficulté face à ces patients qui souffrent, pour certains depuis plusieurs années. Au cours notamment de nos stages ambulatoires, nous avons été amenées à suivre de façon plus régulière certains de ces malades. La rédaction des ordonnances, avec notamment le recours aux diverses spécialités médicamenteuses, a parfois pu nous sembler insuffisante. Face à ce constat est née une interrogation : pouvait on compléter notre prise en charge pour mieux soulager ? Notre intérêt s’est alors porté sur les médecines alternatives et complémentaires (MAC), que nous avons pu être amenées à utiliser ou à conseiller à nos patients, en ressentant parfois certaines préoccupations concernant cet usage. Dans la suite de cette introduction, nous détaillerons certains points de définition et de contexte concernant la douleur chronique dans un premier temps, puis les MAC dans un second temps.
La douleur chronique
Définition
L’International Association for the Study of Pain (IASP) définie en 1986 (1) la douleur chronique comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion ». Cette dernière notion est essentielle car elle implique le fait que cette douleur est ce que la personne qui en est atteinte dit qu’elle est. Ce symptôme existe des lors qu’elle affirme la ressentir, qu’une cause soit identifiée ou non.
En novembre 2020 (2), l’IASP ajoute à cette définition six notes clés :
• La douleur est toujours une expérience personnelle qui est influencée à des degrés divers par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
• La douleur et la nociception sont des phénomènes différents. La douleur ne peut être déduite uniquement de l’activité des neurones sensoriels.
• À travers leurs expériences de vie, les individus apprennent le concept de la douleur.
• Le fait qu’une personne rapporte une expérience comme douloureuse doit être respecté.
• Bien que la douleur joue généralement un rôle d’adaptation, elle peut avoir des effets négatifs sur le fonctionnement et le bien-être social et psychologique.
• La description verbale n’est qu’un des nombreux comportements permettant d’exprimer la douleur ; l’incapacité à communiquer n’exclut pas la possibilité qu’un être humain ou un animal non humain éprouve de la douleur.
On peut constater qu’il n’y figure pas de cadre temporel précis, ou de délai au-delà duquel le symptôme douloureux passe d’un caractère aigu à un caractère chronique. Cependant dans de nombreux articles ou études, une fourchette de trois à six mois est communément donnée pour définir la temporalité de la douleur chronique. Finalement, pour la première fois dans son édition de 2019, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) intègre dans la 11ème édition de la Classification Internationale des Maladies (CIM-11) la définition de l’IASP comme définition de la douleur chronique, en y intégrant un délai supérieur à 3 mois pour définir le caractère chronique.
Elle divise la douleur chronique en deux groupes :
– Douleur chronique primaire, qui est considérée comme une maladie en soi et va englober les douleurs chroniques généralisées (fibromyalgie, lombalgie non spécifique, syndrome douloureux régional complexe), les douleurs musculosquelettiques chroniques, etc.
– Douleur chronique secondaire qui est le symptôme d’une maladie sous-jacente et qui est divisée en 6 catégories : douleur chronique liée au cancer, douleur chronique postchirurgicale ou post-traumatique, douleur neuropathique chronique, céphalées ou douleurs orofaciales chroniques secondaires, douleur viscérale chronique secondaire, douleur musculosquelettique chronique secondaire.
Au total, cette définition fait ressortir la complexité et la subjectivité de l’évaluation et du traitement de la douleur chronique, mais également l’indispensable nécessité d’une prise en charge globale pour ces patients.
Epidémiologie
De nombreuses études nationales et internationales existent concernant la prévalence de la douleur chronique. Cependant, une grande variabilité existe entre celles-ci quant au choix des populations ciblées, les définitions utilisées et les méthodes utilisées pour le recueil des données. En 2003, l’IASP publiait les résultats d’une revue systématique de la littérature sur le sujet (4). Parmi les 13 études retenues, la prévalence variait de 10,1% à 55,2%, et était plus élevée chez les femmes.
L’étude STOPNEP (5) menée en France par Bouhassira et al. en 2007 montrait une prévalence de 31,7% de patients rapportant une douleur chronique quotidienne, avec des caractéristiques neuropathiques, depuis plus de 3 mois, soit près de 20 millions de personnes au total. La prévalence était plus élevée chez les femmes (60,5%) que chez les hommes et augmentait significativement avec l’âge, avec un pic autour de 50-64 ans. Une autre étude réalisée dans 15 pays européens en 2005 montrait que 19% des 46394 adultes ayant accepté de répondre au sondage présentaient des douleurs depuis plus de 6 mois (6). Au-delà de la prévalence pure, la douleur chronique est un motif fréquent de consultation en soin primaire. La prévalence de la douleur représente 45 % des motifs de consultation en médecine générale. Sur six mois, 60 % des patients algiques chroniques consultaient leur généraliste entre 2 et 9 fois .
Ces chiffres mettent en lumière le rôle central que va jouer le médecin généraliste pour la prise en charge des patients souffrant de douleur chronique.
Retentissement de la douleur chronique
Par sa nature subjective, la douleur a longtemps été sous-estimée. En effet, la douleur aiguë comme chronique est dépourvue de marqueur biologique, elle échappe également à l’imagerie conventionnelle, pourtant son impact sur la vie du patient est bien réel et crée des séquelles invalidantes dans le domaine socio-environnemental à l’origine de handicaps, d’altérations majeures de la qualité de vie et d’incapacité des sujets à assumer leurs rôles familiaux et sociaux. Prendre en charge la douleur nécessite tout d’abord d’entendre la plainte du patient mais surtout de considérer la personne dans sa globalité. Les répercussions sont importantes car la vie entière du patient va être transformée. Les impacts sont multiples :
– Professionnel, avec notamment une diminution de la productivité, un risque majoré d’arrêts de travail, de mise au chômage ou de licenciement. Un rapport de la HAS avait évalué en 2008 que les limitations d’activités professionnelles ou domestiques du fait de la douleur sont importantes chez 6 % des personnes de 25-64 ans, 15 % des 65-84 ans et 33 % des personnes de 85 ans et plus (9). Les arrêts de travail sont 5 fois plus fréquents que dans la population générale et 45 % des patients douloureux chroniques ont conduit leur médecin à leur prescrire un arrêt de travail dont la durée cumulée dépassait 4 mois par an. (7)
– Familial et social, avec un risque de rejet, de rupture ou de divorce. Les activités sociales et physiques sont également altérées de façon significative. Selon les publications, entre 25 et 50 % des patients voient leurs activités quotidiennes impactées par la douleur chronique (6).
– Psychologique, avec l’augmentation de certaines comorbidités comme l’anxiété, les troubles du sommeil et la dépression. Les études conduites dans le cadre du programme européen « Societal impact of pain » (8) montrent qu’en France, la fréquence des comorbidités associées à la douleur sévère est au moins deux fois supérieure à celle retrouvée dans la population générale et comparable à celle retrouvée en Europe. Les troubles du sommeil et l’anxiété sont particulièrement fréquents.
Les douleurs chroniques rebelles et leurs retentissements physiques et psychologiques ont aussi un impact économique majeur sur les systèmes de santé et constituent un problème de santé publique. L’étude de la National Health and Wellness Survey (10) met en évidence l’augmentation très significative des consultations médicales chez les patients douloureux chroniques, en effet 88 % de la population étudiée (personne avec ou sans douleur) a consulté au moins une fois un professionnel de santé au cours des 6 mois ayant précédé l’étude, ce pourcentage atteint 94 % dans le groupe « avec douleur » et 99 % dans le groupe « douleur sévère ». Les patients souffrant de douleurs chroniques sévères sont également plus fréquemment hospitalisés (13,6%. Versus 5,6%). L’ensemble de ces données montre la diversité et l’importance du retentissement de la douleur sur le patient, sur son environnement ainsi que sur la société, et justifie l’implication de tous les acteurs en santé pour une prise en charge optimale.
Plans gouvernementaux
En réponse à la forte prévalence de la douleur et de ses impacts qui constituent un problème de santé publique, le ministère chargé de la santé a entamé une réflexion en faveur de l’amélioration de la prise en charge des patients douloureux. C’est ainsi que les pouvoirs publics français se sont investis autour de plusieurs plans successifs de lutte contre la douleur depuis une vingtaine d’années. Il a fallu un engagement fort des autorités sanitaires pour qu’une prise de conscience individuelle et collective se développe et que des avancées puissent être réalisées dans ce domaine. Le premier plan triennal d’action de lutte contre la douleur voit le jour en 1998. Il est articulé autour de trois axes principaux : le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé, le développement de la formation des professionnels de santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur, et la prise en compte de la demande du patient. Parmi les objectifs marquants de ce plan gouvernemental, on note la création des ordonnances sécurisées pour faciliter la prescription des antalgiques, la systématisation des échelles de mesure de la douleur, et la mise en place de structures multidisciplinaires pour l’évaluation et le traitement des douleurs chroniques. Ces axes de travail rappellent que le soulagement des souffrances du patient doit être une préoccupation constante de tous les intervenants. (11) Pour soutenir les efforts déjà engagés, un deuxième plan quadriennal de lutte contre la douleur (2002-2005) a été mis en place. Ce plan rappelle les objectifs atteints comme la création de 96 structures contre la douleur chronique rebelle, cependant il met également en évidence le fait que ces structures multidisciplinaires sont encore mal connues du public et des professionnels de santé et que les délais d’attente pour une première consultation sont longs. On retiendra de ce plan qu’il inscrit comme prioritaire l’amélioration de la prise en charge de la douleur chronique en prônant une meilleure accessibilité et visibilité de ces centres spécialisés et en promouvant une meilleure formation du personnel de santé.
Le troisième plan (2006-2010) vient renforcer l’ensemble des objectifs des plans précédents et insiste sur l’amélioration et la structuration des filières de soins. Il apparait cependant dans ce dernier programme de lutte contre la douleur un axe de réflexion nouveau, qui prône une meilleure utilisation des traitement médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques. À travers le terme de « techniques non médicamenteuses », c’est la première fois que sont évoquées les médecines alternatives et complémentaires. Des méthodes « psychocorporelles » ou « comportementales » comme l’hypnose, la relaxation et la sophrologie sont citées et mises en avant pour rappeler que le traitement médicamenteux ne constitue pas la seule réponse à la demande des patients douloureux. (14) Le projet d’un quatrième programme de lutte contre la douleur a été arrêté et on constate ainsi que depuis 2013, aucun plan, aucun programme, aucune action gouvernementale n’ont été mis en œuvre autour de la douleur.
Les Médecines Alternatives et Complémentaires
Définition
Pour définir correctement les médecines alternatives et complémentaires, il nous semble important de rappeler brièvement la définition de la médecine conventionnelle (MC). En effet, ces désignations « alternative » et «complémentaire» ne se font qu’en rapport à l’usage qui en est fait vis-à-vis de la MC, c’est-à-dire une utilisation qui vient en complément de celle-ci, ou qui la remplace. (15) Le ministère des Solidarités et de la Santé (MSS) définit la médecine conventionnelle comme «des traitements qui ont toujours obtenu une validation scientifique, soit par des essais cliniques, soit parce qu’ils bénéficient d’un consensus professionnel fort. » (16) Les essais cliniques sont alors soumis à des contrôles rigoureux, et les consensus professionnels sont obtenus après de nombreuses années de recul. Cet encadrement strict permet de prouver l’efficacité de la MC. On peut également désigner cette dernière par le terme de médecine « allopathique ».
Une immense variété de termes existe pour désigner ce champ de thérapies n’entrant pas dans celui de la MC et il n’existe aucun consensus sur la définition exacte. Ainsi, nous avons pris le parti d’utiliser la définition des MAC donnée par l’OMS (17) : « Vaste ensemble de pratiques de santé qui ne font pas partie de la tradition ni de la médecine conventionnelle du pays et ne sont pas pleinement intégrées à son système de santé prédominant. » .
Parmi les autres dénominations utilisées fréquemment, on retrouve notamment «Médecines non conventionnelles », utilisée par le Parlement européen(18), « Pratiques de soins non conventionnelles » (PSNC), citée par le MSS (16), « Médecines douces » et « Médecines parallèles », terminologies utilisées par le grand public.
Classification des MAC
De la diversité des MAC nait la nécessité d’une classification. En effet, environ 400 pratiques non conventionnelles à visée thérapeutique sont dénombrées par la Mission Interministérielle de Vigilance et de Lutte contre les Dérives Sectaires (MIVILUDES) (19). Une soixantaine de « traitements complémentaires » sont identifiés par MeSH (Medical Subject Heading) (20), réunis dans 22 descripteurs principaux (groupes), eux même divisés en descripteurs spécifiques (sous-groupes). Là encore il n’existe pas de consensus officiel encadrant la classification des MAC, et nous vous présenterons celles parmi les plus utilisées dans la littérature.
Tout d’abord, l’OMS, l’INSERM et le National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) distinguent 4 catégories de MAC (21), selon la nature du traitement :
– Thérapies biologiques, utilisant des produits naturels issus de plantes, minéraux ou animaux (phytothérapie, aromathérapie…)
– Thérapies manuelles, axées sur la manipulation (ostéopathie, chiropraxie…)
– Thérapies psychocorporelles (Hypnose, méditation, sophrologie…)
– Systèmes complets, reposant sur des fondements théoriques et pratiques propres (acupuncture, homéopathie)
Une autre classification existe, reposant sur le mode d’administration ou de pratique de la thérapie complémentaire considérée :
– Modalités d’administration par (ou de pratique avec) un tiers praticien formé à la médecine complémentaire (acupuncture, ostéopathie, mésothérapie, homéopathie, hypnose…)
– Modalité d’auto-administration (pratique individuelle ou groupe) après apprentissage avec un tiers praticien formé à la médecine complémentaire (hypnose, méditation, Tai Chi, QI Gong, relaxation, yoga, compléments alimentaires, plantes…)
– Modalité d’auto-administration (pratique individuelle ou groupe) après apprentissage avec un tiers praticien formé à la médecine complémentaire et avec supervision périodique (Tai Chi, QI Gong, relaxation, yoga…) .
Exemples de MAC
Acupuncture
L’acupuncture est issue de la médecine traditionnelle chinoise. En effet, elle se base sur la théorie du Yin et du Yang selon laquelle chacun des organes et ensembles anatomiques est spécifiquement de nature yin ou yang, qui sont eux même deux principes opposés et complémentaires. Tout changement pathologique est alors l’expression d’un déséquilibre, d’une dysharmonie yin/yang et l’acupuncture a pour but de rétablir cet équilibre énergétique. L’énergie du corps appelée le « Qi » (prononcé Tchi), qui permet le bon fonctionnement des organes vitaux, circule à travers des « méridiens », vecteurs invisibles du corps. Ainsi, en manipulant des aiguilles sur les 361 points d’acupuncture décrits, l’harmonie énergétique peut être restaurée et conduire à la guérison des symptômes. En occident, elle est le plus souvent dispensée lorsque la médecine conventionnelle est en échec, lorsque les traitements sont inefficaces ou induisent des effets secondaires non tolérés. Il existe cependant un nombre conséquent d’indications validées par la HAS parmi lesquelles on peut évoquer notamment : les douleurs chroniques liées à l’arthrose, les cervicalgies et lombalgies chroniques, les migraines et céphalées de tension…
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Table des matières
A. INTRODUCTION
I. La douleur chronique
a. Définition
b. Epidémiologie
c. Retentissement de la douleur chronique
d. Plans gouvernementaux
II. Les Médecines Alternatives et Complémentaires
a. Définition
b. Classification des MAC
c. Exemples de MAC
d. Statut juridique des MAC
e. Prise en charge par la CPAM
III. Cas particulier de la douleur chronique cancéreuse
IV. Objectif de l’étude
B. MATERIEL ET METHODE
I. Type d’étude
II. Population choisie et mode de recrutement
a. Choix de la population
b. Mode de recrutement
III. Recueil et analyse des données
a. Elaboration du guide d’entretien
b. Réalisation des entretiens
c. Analyse des données
C. RESULTATS
I. Caractéristiques de la population
II. Vécu de la prise en charge de la douleur chronique
a. Le médecin à l’aise dans la prise en charge de la douleur
b. Particularités de la consultation d’un patient douloureux chronique
c. Évaluation de la douleur chronique
d. Une consultation difficile
e. Le médecin confronté à la douleur chronique
III. Des solutions pour pallier les limites de la médecine conventionnelle
a. Les limites de la médecine conventionnelle
b. Alternatives à l’allopathie
c. Vers une médecine intégrative
IV. Des représentations hétérogènes
a. Définition complexe des MAC
b. Représentations des MAC pour le médecin
c. Perceptions négatives des MAC
d. Perceptions positives des MAC
e. Innocuité des MAC
f. MAC acceptées dans la pratique quotidienne
V. Intégration à la pratique
a. S’adapter à la demande du patient
b. Attitude du médecin autour des MAC
c. Conduire le patient vers les MAC, une compétence du médecin
d. Les MAC en pratique : pas d’utilisation univoque
e. Travail en réseau
f. Influence des MAC sur la relation médecin patient
VI. Une pratique non généralisée
a. Réticence des MG sur les MAC
b. Freins aux MAC
c. Rôle protecteur du MG
VII. Des pratiques insuffisamment encadrées
a. Un manque de preuve
b. Définir un cadre règlementaire
c. Des preuves pas indispensables
VIII. Les médecins en demande de formation
a. Un manque de connaissance
b. Un apprentissage et une utilisation empirique
c. Développer la formation initiale
d. Freins à la formation
e. Facilitateurs de la formation
f. Différents moyens de formation
D. DISCUSSION
I. Validité de l’étude
a. Forces
b. Limites
II. Discussion des résultats
a. Difficultés de prise en charge et limites de l’allopathie
b. Attrait des patients pour ces pratiques et adaptation des médecins
c. Rôle de sentinelle du médecin
d. Consentir à utiliser l’effet placebo
e. Autonomie du patient et amélioration de la qualité de vie
III. Des voies d’améliorations
a. Devoir de structuration par les pouvoirs publics
b. Adapter la recherche scientifique
c. Développer la formation initiale et continue
d. Vers une médecine intégrative
E. CONCLUSION
