L’utilisation des instruments soniques et ultrasoniques en endodontie

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INSTRUMENTS ENDODONTIQUES

Instruments manuels en acier

Tire nerf

Constitué d’un corps parallèle dans lequel des entailles sont réalisées pour créer des barbelures, le tire-nerf peut être utilisé occasionnellement pour éliminer la pulpe en une seule pièce avant la mise en forme canalaire. Il peut aussi être utilisé pour accrocher et retirer des pointes en papier ou des boulettes de coton par exemple.
La norme ISO confère à ces instruments des caractéristiques communes :
 La première caractéristique est la correspondance entre le diamètre de pointe et un code couleur (06 : rose, 08 : gris, 10 : violet, 15 : blanc, 20 : jaune, etc.).
 La deuxième caractéristique commune entre ces instruments est la progression des diamètres de pointe entre deux instruments successifs [8, 18].

Lime Hedström (lime H) ou racleur

Cet instrument qui s’apparente à une vis à bois est obtenu par usinage d’une matrice ronde. Il présente des arêtes actives agressives et est utilisé avec un mouvement de traction pure [8, 18].

Lime k (Kerr)

La lime K est généralement fabriquée à partir d’une matrice carrée torsadée.
Elle est disponible également :
 En section triangulaire plus flexible par la diminution de la masse de métal, plus efficace par ses arêtes (FlexoFile®, Dentsply Maillefer; Triple-Flex®,Sybron-Endo).
 En losangique (K-Flex®, SybronEndo).
Elles sont généralement utilisées avec un mouvement de traction pure ou de rotation/traction. Certaines sont usinées au lieu d’être torsadées (Flex-R®, Miltex), d’autres sont fabriquées avec des angles de transition modifiés au niveau de la pointe (Flex-R®, FlexoFile®). Cette modification leur permet d’être utilisées avec la technique des forces équilibrées (mouvement de rotation horaire/antihoraire) en minimisant les risques de butée [8, 18].

Broche

La broche est traditionnellement fabriquée à partir d’une matrice triangulaire torsadée. La différence essentielle avec la lime K réside dans le nombre de tours, moins important appliqué à la matrice lors de la torsion dans le cas de la broche. Une broche présente donc moins de spires sur la partie active qu’une lime K, avec comme conséquence des angles d’hélice et des pas d’hélice différents. Par conséquent, la broche n’est pas efficace en mouvement de traction mais est recommandée dans une dynamique de rotation [8, 18].

Instruments en nickel-titane (ni-ti)

Historique de l’emploi de l’alliage Ni-Ti

L’instrumentation endodontique manuelle, technique la plus ancienne, est souvent à l’origine de déviations de trajectoires canalaires (transport), de déplacement foraminal ou de redressement des courbes [18]. Cette constatation est en grande partie due à la grande rigidité de l’alliage en acier inoxydable constituant ces instruments [18]. Pour pallier l’insuffisance de ces derniers et améliorer la négociation des courbures, les concepts ont évolué. Différents concepts de préparation ont été proposés par les auteurs : méthode sérielle (1974), “Step Back” (1979), anti-curvature-filing (1980), “crown down” (1980), appui pariétal (1985) [8,18]. Parallèlement, la dynamique instrumentale a été reconsidérée. Dès 1985, Roane démontre la supériorité de la rotation continue pour le respect des trajectoires et le centrage des instruments manuels en acier à pointe modifiée [75]. En 1988, Walia, Brantley et Gerstein ont envisagé l’emploi d’un alliage très élastique en endodontie [92]. Les premiers instruments endodontiques fabriqués à partir de Ni-Ti font ainsi leur apparition. Puis, au début des années 1990, en reprenant cette idée, Mac Spaden et Ben Johnson
[60] innovent en utilisant ces limes en nickel-titane avec une assistance opératoire, la rotation continue à basse vitesse, afin de rendre ces instruments efficaces en ampliation. La rotation continue offre alors de nombreux avantages par rapport aux techniques traditionnelles notamment une meilleure préparation canalaire et un gain de temps important. Ainsi, les premiers instruments en Ni-Ti mécanisés (Canal Master® et Lightspeed®) font leur apparition aux Etats-Unis [60].

Concepts des techniques endodontiques mécanisées

L’apparition dans les années 1990 des instruments en Ni-Ti a modifié et considérablement facilité les traitements endodontiques [9 ,60 ,62]. Ces instruments sont fondamentalement différents des instruments en acier par la nature même de leur alliage et par le fait qu’ils travaillent en rotation continue, à vitesse lente et constante. Grâce aux qualités de mémoire de forme et de superélasticité de ces alliages, le profil instrumental a pu être totalement modifié tant au niveau des conicités que du dessin des lames et de la géométrie de la pointe [1, 8, 58, 92]. L’intérêt clinique est considérable car ces modifications améliorent l’efficacité de coupe, permettent un meilleur respect des trajectoires et une évacuation accrue des débris, réduisent l’extrusion des débris apicaux ainsi que les bouchons et les pertes de longueur, et, enfin, augmentent la résistance à la fracture [4, 17, 59, 86]. En outre, la progression corono-apicale avec des conicités majorées et l’accès plus rapide à l’apex améliorent l’irrigation et, par conséquent, l’élimination des débris et la désinfection apicale. Si les instruments en Ni-Ti en rotation continue ont révolutionné notre pratique quotidienne, il faut reconnaître qu’une des complications possibles liées à leur emploi reste la fracture instrumentale, due notamment aux phénomènes de vissage et à la fatigue cyclique qui est en adéquation avec le nombre de rotations effectuées [6, 19, 55, 67].

Propriétés du NI-TI

Superélasticité

Les alliages en Ni-Ti appartiennent à la famille des alliages à mémoire de forme (AMF). Ces derniers présentent des propriétés particulières par rapport aux alliages métalliques classiques, intéressantes dans le domaine de l’endodontie. Les AMF ont la capacité de garder une configuration initiale prédéfinie et d’y revenir après avoir subi une déformation, si on les soumet à des cycles thermiques ou mécaniques appropriés [1, 34, 76, 90, 92]. Cette propriété se traduit, au niveau macroscopique, par deux comportements caractéristiques : la superélasticité et la mémoire de forme. La superélasticité, en particulier, fait référence à la capacité du matériau de subir des déformations importantes (jusqu’à 10–15%) sans montrer de déformation résiduelle permanente [91]. Les propriétés superélastiques du Ni-Ti sont connues depuis plus de quarante ans et furent découvertes par Buelher et Wang [16]. D’autre part, la mémoire de forme se rapporte à la capacité du matériau de présenter des déformations inélastiques lors de cycles de charge-décharge mécanique, ces déformations pouvant être récupérées par des cycles thermiques [34, 76]. Au niveau microstructural, il existe une transformation de phase réversible entre un état structural haute température appelé austénite et un état structural basse température appelé martensite (Figure 1). Cette transformation peut être liée à la température mais aussi à une contrainte [91]. Grâce à ces propriétés, les instruments endodontiques en Ni-Ti peuvent subir dix fois plus de contraintes que ceux conventionnels sans se déformer ou s’altérer [1, 8, 92]. Initialement, il existait des pourcentages variables de Nickel et de Titane, selon les fabricants. Actuellement, on utilise des alliages constitués de 50% de Nickel et de 50% de Titane pour que le comportement élastique soit maximal [8]. Cependant, s’il est vrai que le Ni-Ti peut subir des forces importantes sans modification plastique, il ne supporte pas de changements brutaux des forces qu’on lui impose. Aussi, faut-il exercer pendant la préparation endodontique, des forces légères et régulières sous vitesse constante [34, 56, 75].

Flexibilité

La flexibilité du Ni-Ti se traduit par le fait que la force de rappel de l’instrument vers sa position d’origine est faible (Figure 1). Ainsi, les instruments respectent en permanence la trajectoire du canal. Par conséquent, les instruments en Ni-Ti doivent être utilisés sans la nécessité d’une pré-courbure contrairement aux instruments en acier inoxydable qui doivent être préalablement pré-courbés. Cette propriété étudiée au travers du moment de flexion et de l’angle de déformation permanente démontre une nette supériorité du Ni-Ti sur les instruments en acier inoxydable [8, 10, 90, 92].
La flexibilité du Ni-Ti est bien plus grande que celle des limes en acier inoxydable. Cette propriété autorise l’augmentation de la conicité des instruments, jusque-là fixée à 2% par la norme ISO, de façon à calibrer l’instrumentation à la forme recherchée lors de la préparation canalaire. Par ailleurs, la flexibilité du Ni-Ti se conserve après des cycles d’utilisations et de stérilisations répétés [34, 76, 90, 92].

Efficacité du coupe

L’efficacité de coupe d’un instrument peut être exprimée par rapport à la quantité de dentine éliminée par unité d’énergie émise. Elle est variable en fonction du matériau et de la dimension de l’instrument et de la géométrie de la section et des bords coupants. Les instruments en Ni-Ti ont une efficacité de coupe réduite en utilisation manuelle. Cependant, celle-ci se trouve majorée en rotation continue (Figure 3) [34, 48, 76, 91]. Enfin, elle est due en grande partie à l’augmentation de conicité des instruments [1].

Résistance à la fracture et à la corrosion

La résistance à la fracture dépend du mode d’utilisation de l’instrument [17, 55]. Les instruments en Ni-Ti doivent alors être utilisés sans effort et sans résistance [75]. La rupture du Ni-Ti se produit selon un mode ductile lorsque la contrainte est trop importante, c’est-à-dire quand un défaut, induit par la déformation plastique, devient critique et se propage [34]. La résistance des limes Ni-Ti, évaluée in vitro par le test de torsion est supérieure ou égale à celle des limes en acier. Cependant, les instruments endodontiques en Ni-Ti ont une faible résistance à la rupture lors d’un usage répété [30, 36]. De plus, la fracture peut se produire sans signe précurseur évident [17, 55].
C’est pourquoi, il est nécessaire de contrôler régulièrement l’état microstructural de ces instruments. Certains auteurs préconisent, par ailleurs, l’usage clinique unique de ces instruments [91].
Enfin, la résistance à la fatigue serait inchangée après stérilisation à l’autoclave [30, 50, 95].

Biocompatibilité tissulaire

Les alliages en Ni-Ti sont reconnus pour présenter une excellente biocompatibilité tissulaire. Evaluée in vitro, la biocompatibilité ainsi que la résistance à la corrosion sont identiques à celles des aciers inoxydables. Toutefois, étant donné le temps de contact très restreint de l’instrument avec les parois dentaires, la notion de biocompatibilité n’est pas importante à prendre en considération [83].

Instrumentation mécanisée

Intérêts cliniques des instruments en Ni-Ti

Les instruments en Ni-Ti sont plus adaptés que ceux en acier inoxydable. Grâce à une conicité majorée, une pointe modifiée, et un angle de coupe et d’hélice légèrement positifs, ils permettent une meilleure préparation canalaire [4, 9, 13, 48, 84]. La superélasticité du Ni-Ti favorise le respect de l’anatomie canalaire originelle lors de la préparation et permet le maintien de la constriction du foramen apical, ce qui réduit les phénomènes d’évasement et de transport [56, 72, 77]. Le risque d’erreurs peropératoires, telles que la butée, le faux canal, ou encore la perforation, est plus réduit [41, 70, 87, 94]. Enfin, le trajet canalaire initial et le centre de gravité de la dent sont mieux respectés avec moins de transport [72, 77]. La conicité augmentée de l’instrument permet une préparation corono-apicale optimale sur les plans mécanique (meilleur parage et évacuation améliorée des débris) et chimique (irrigation facilitée et profonde) [44, 52, 73, 78]. L’amélioration de l’évacuation par voie coronaire et une moindre extrusion des débris au niveau péri-apical permettent de diminuer les risques de complications per et postopératoires [4, 58, 59, 86]. La séquence instrumentale est ergonomique (le nombre d’instruments est réduit) et efficace (diminution importante du temps de travail), tout en respectant les objectifs de la préparation canalaire [8]. Ainsi, la fatigue se fait moins ressentir, à la fois pour le praticien et pour le patient [89]. Les règles d’hygiène et d’asepsie ne sont pas entravées par l’utilisation des techniques mécanisées. La stérilisation et l’emploi des irrigants, notamment l’hypochlorite de sodium, ne semblent pas ou peuvent affecter les propriétés des instruments [30, 35, 50]. Par ailleurs, les résultats de ces techniques sont fiables et reproductibles, même lors de leur utilisation par des opérateurs relativement inexpérimentés [33]. De plus, ces dernières peuvent être employées pour le traitement des dents temporaires [37, 38, 46]. Enfin, les instruments de préparation Ni-Ti sont aussi adaptés pour le retraitement endodontique [23, 44].

Limites des instruments en Ni-Ti

Il existe peu de limites quant à l’utilisation de l’instrumentation Ni-Ti. Ces techniques peuvent être rendues difficiles chez les patients dont l’ouverture buccale est limitée [10, 89].
C’est ainsi que certains systèmes permettent de remédier à ce problème, notamment le système InGet. La présence de fortes courbures canalaires peut contre-indiquer l’utilisation de l’instrumentation Ni-Ti. En effet, le risque de fracture instrumentale est majeur lors de la préparation des canaux comportant des courbures sévères [17, 55]. Les critères de Schneider permettent de définir radiologiquement le degré de courbure (Figure 4) [82].
Enfin, ces techniques sont contre-indiquées chez les patients allergiques au nickel même si le temps et la surface de contact sont très réduits [83].

Précautions d’emploi clinique

L’utilisation des techniques mécanisées requiert un certain nombre de précautions afin de diminuer le risque d’erreurs peropératoires [41].
Le choix de la séquence instrumentale se fait à partir de la radiographie préopératoire [42]. Celle-ci doit être aussi précise que possible car elle permet une première estimation de la longueur de travail et des éventuelles difficultés. Ainsi, le praticien choisira la séquence instrumentale la plus adaptée en fonction des spécificités anatomiques du canal à préparer [8]. En cas de courbures canalaires, un premier passage avec des instruments manuels est fortement conseillé [18]. Chaque fabricant préconise un protocole spécifique qu’il faut absolument respecter (séquence instrumentale, vitesse de rotation,…). Il ne faut donc en aucun cas sauter un instrument. Les instruments doivent alors être introduits et retirés du canal en marche et non pas à l’arrêt afin d’éviter tout risque de blocage. La préparation doit s’effectuer par un mouvement de va-et-vient de faible amplitude (1 à 2mm), sans pression excessive. Pour ce, il ne faut jamais forcer le passage d’un instrument [8]. En cas de résistance, il ne faut pas hésiter à ré-irriguer ou à récapituler avec un instrument manuel de plus faible diamètre. L’irrigation doit être constante et abondante, 10 ml par canal au minimum, associant une solution antiseptique (hypochlorite de sodium) et un agent chélateur de calcium (EDTA). Elle doit être réalisée après chaque passage d’instrument [44, 71]. La fatigue des instruments en Ni-Ti est un élément important à prendre en compte. En effet, ces derniers subissent constamment l’effet des contraintes mécaniques [6, 19, 21, 76]. Il est donc indispensable d’inspecter et de nettoyer régulièrement les instruments. En cas de suspicion d’un défaut sur un instrument, celui-ci devra être supprimé immédiatement. Par ailleurs, il est nécessaire de limiter le nombre d’utilisations pour chaque séquence même s’il est difficile d’établir le nombre optimal [91]. L’usage unique serait une solution mais il est couteux. Certains systèmes possèdent un moyen de comptage indiquant ainsi le nombre d’utilisations à ne pas dépasser (ex. le curseur sur les boîtes pour le système Revo-S®, le système Safety Memo Disc pour le système Race® (Figures 5 et 6). Ce moyen de contrôle est intéressant mais ne permet pas de déterminer précisément la durée de vie des instruments. En effet, leur nombre d’utilisations dépend des conditions cliniques. Il variera donc suivant les difficultés rencontrées (accès difficile, présence de courbures canalaires, minéralisation, etc.) [8].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES SUR L’ENDODONTIE
I.1. DEFINITION
I.2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I.3. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I.3.1. Indications
I.3.2. Contre-indications
II. INSTRUMENTS ENDODONTIQUES
II.1. INSTRUMENTS MANUELS EN ACIER
II.1.1. Tire nerf
II.1.2. Lime Hedström (lime H) ou racleur
II.1.3. Lime k (Kerr)
II.1.4. Broche
II.2. INSTRUMENTS EN NICKEL-TITANE (NI-TI)
II.2.1. Historique de l’emploi de l’alliage Ni-Ti
II.2.2. Concepts des techniques endodontiques mécanisées
II.2.3. Propriétés du NI-TI
II.2.3.1.Superélasticité
II.2.3.2.Flexibilité
II.2.3.3.Efficacité du coupe
II.2.3.4.Résistance à la fracture et à la corrosion
II.2.3.5.Biocompatibilité tissulaire
II.3. INSTRUMENTATION MECANISEE
II.3.1. Intérêts cliniques des instruments en Ni-Ti
II.3.2. Limites des instruments en Ni-Ti
II.3.3. Précautions d’emploi clinique
II.3.4. Diversité des systèmes mécanisés
II.3.4.2. Procédés de fabrication
II.3.4.3. Les caractéristiques géométriques
II.3.4.4. Traitements de surface
II.3.4.5. Les nouveaux systèmes
II.3.4.6. L’utilisation des instruments soniques et ultrasoniques en endodontie
III. IMPERATIFS DE LA PREPARATION CANALAIRE
III.1. IMPERATIFS BIOLOGIQUES
III.2. IMPERATIFS MECANIQUES
III.2.1. Respect du trajet canalaire initial
III.2.2. Aménagement d’une conicité majorée et régulière
III.2.3. Préservation des structures apicales
IV. TECHNIQUES D’OBTURATION CANALAIRE
IV.1. TECHNIQUE DU MONO-CONE
IV.2. COMPACTAGE LATERAL A FROID
IV.3. COMPACTAGE VERTICAL A CHAUD
IV.4. COMPACTAGE THERMOMECANIQUE
IV.5. LE SYSTEME B
IV.6. TECHNIQUES COMBINEE
IV.6.1. Technique de Peli
IV.6.2. Le Compactage vertical modifié
IV.6.3. Système microseal
IV.7. TECHNIQUE MULTIPHASE
IV.8. SYSTEME THERMAFIL
DEUXIEME PARTIE : EVOLUTION DE LA PRATIQUE ENDODONTIQUE AU SENEGAL ENQUETE AUPRÈS DES CHIRURGIENS DENTISTES DE DAKAR
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. MATERIEL ET METHODE
III. RESULTATS
III.1. Données sociodémographiques
III.1.1. Sexe et âge
III.1.2. Secteur d’activité
III.1.3. Durée d’exercice
III.1.4. Spécialisation
III.2. Connaissances sur les nouvelles technologies en endodontie
III.2.1. Suivi de l’actualité sur les nouvelles technologies endodontique
III.2.2. Niveau de formation en endodontie mécanisée
III.3. Utilisation des nouvelles technologies en endodontie
III.3.1. Les différents systèmes d’endodontie mécanisée
III.3.2. Utilisation des nouvelles techniques d’endodontie mécanisées
III.3.3. Nombre d’années d’utilisation des systèmes endodontiques mécanisés
III.3.4. Type d’utilisation du système mécanisé
III.3.5. Problèmes liés aux systèmes mécanisés
III.3.6. Techniques d’obturation
III.3.7. Irrigation canalaire
III.4. Equipement des praticiens
III.5. Impressions sur les systèmes mécanisés par rapport aux techniques manuelles
IV.1. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
IV.2. CONNAISSANCES SUR LES NOUVELLES TECHNOLOGIES EN ENDODONTIE
IV.3. UTILISATION DES NOUVELLES TECHNOLOGIES EN ENDODONTIE
IV.4. EQUIPEMENT DES PRATICIENS
IV.5. IMPRESSIONS SUR LES SYSTEMES ENDODONTIQUES MECANISES PAR RAPPORT AUX TECHNIQUES MANUELLES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
WEBOGRAPHIE

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