L’unité de physiologie obstétricale

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

LES PATHOLOGIES GÉNÉRALES RENCONTRÉES (13) (14)

-L’hypertension artérielle représente la pathologie la plus fréquente oscillant entre 20 et 30%. Elle est souvent chronique, préexistant à la grossesse ou présente avant le troisième trimestre selon FOURNIE A (15) : 7,7% d’hospitalisation pour hypertension artérielle avant 40 ans contre 15,3% après 40 ans.
-Il existe également une majoration du risque de toxémie gravidique, en particulier chez les primipares d’après TULASME G. (16).
-Le risque d’accouchement prématuré est également augmenté, accouchement avant 37 semaines d’aménorrhée.
-La fréquence des fibromes utérins pendant la gestation au-delà de 40 ans augmente et plus fréquents chez les primipares.
-L’insertion basse du placenta est, selon les auteurs, trois à quatre fois plus fréquente que dans la population générale : 2,6% pour TULASME (16) et 3,8% pour MAHOM R. (17).

LES RISQUES LIÉS À LA MATERNITÉ APRÈS 40 ANS (18) (19) (20)

Deux populations de femmes enceintes de 40 ans doivent être individualisées :
-les primipares qui ont repoussé l’âge de leur première maternité volontairement ou involontairement.
-et les grandes multipares.

Mortalité maternelle (41) (42) (43)

La définition retenue pour la « mort maternelle » est celle convenue lors de la 10ème et dernière conférence sur la classification internationale des maladies (CIM) qui a eu lieu à Genève en 1989 : « Décès d’une femme durant sa grossesse ou dans les 42 jours suivant son issue, quels que soient la durée et le siège de la gestation ».
Le taux de mortalité maternelle est le rapport des décès maternels observés durant une année au nombre des naissances vivantes de même année, généralement exprimé pour 100.000.
En 1959, Marc RIVIERE disait : « Grossesse et accouchement ont depuis l’origine du temps fait courir à la femme un risque mortel ».
Les hémorragies constituent la première cause de mortalité : 25% de l’ensemble des décès obstétricaux (31 décès sur 123). Il s’agit principalement des hémorragies survenant au cours de la délivrance et du post-partum immédiat (19 cas sur 31), des décès par maladies hypertensives constituent la deuxième cause. ROCHAT (44), en 1981, annonçait pour les femmes blanches une mortalité de 10,9 pour 100.000 naissances vivantes entre 25 et 29 ans. Ce taux s’élève à 74,4 pour 100.000 entre 40 et 44 ans.

Dans la vie intra-utérine (45) (46)

Retard de croissance intra-utérine Le retard de croissance intra-utérine est défini après PINAUD l’existence d’une discordance entre poids du fœtus et son âge gestationnel calculé d’après la date présumée de conception.
La mauvaise santé de la mère pendant la grossesse a une répercussion sur l’état de santé de l’enfant et ce sera un handicap mental durable à son développement.
La mort in utero Elle est fréquente, conséquence des pathologies les plus rencontrées après 40 ans.
LEHMAN retrouve une mortalité de 3%, ce taux passe à 6% en cas de pathologie préexistante à la grossesse mort in utero représentant 0,9% de mortalité.

La mortalité infantile (48) (49) (50)

La mortalité prénatale englobe les morts in utero, les mort-nés et les décès néonataux précoces, c’est à dire depuis la 28ème semaine de grossesse à la fin de la première semaine de la vie.
Le fort taux de mortalité liée à l’âge avancé de la mère est attribuable aux malformations congénitales et aux dystocies de l’accouchement.
De même, un indice d’APGAR inférieur à 7, la prématurité, les souffrances fœtales chroniques et l’hypotrophie sont tous responsables d’une mortalité néonatale.

L’unité de pathologie obstétricale

Appelée communément le troisième pansement se trouve au trouve au troisième étage. Elle s’occupe des grossesses « pathologiques » et reçoit également les suites de couches et de naissances dites pathologiques (accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérine, suite d’avortement).
L’unité de pathologie obstétricale et l’unité de physiologie obstétricale reçoivent les opérées après leur séjour en réanimation.

L’unité de gynécologie interne et de réanimation adulte

Elle s’occupe essentiellement :
-des problèmes purement gynécologiques (médical ou chirurgical). La salle d’hospitalisation se trouve au quatrième étage.
-des malades en post-opératoire ou des femmes en état d’exténuation nécessitant une réanimation médicale comme les éclamptiques et les asthmatiques. Elle se trouve au troisième étage.

L’unité de néonatalogie

C’est une section nouvellement intégrée au sein de la Maternité. Elle s’occupe des bébés prématurés et ceux qui ont besoin de soins particuliers. Elle se trouve au deuxième étage.

L’unité de soins externes

Elle comprend :
-Les salles de Consultations Prénatale et post-Natale (CPPN) chargées de la surveillance de la grossesse, du suivi post-natal et de la vaccination.
-La salle de Triage : qui a pour rôle d’effectuer les examens des parturientes ou des malades avant l’admission et la répartition dans les différents services de la maternité.
-La Pharmacie, la Buanderie et la lingerie.
-Le service de la statistique.
Cette unité se trouve au rez-de-chaussée

Le Centre de Santé de la reproduction

C’est un service nouvellement crée en 1997. Il assure la Communication pour le Changement de Comportement (CCC) des femmes sorties de la Maternité et oriente le choix des méthodes contraceptives.
En résumé, la Maternité de Befelatanana compte 15 services qui dispensent des activités spécifiques des établissements des soins, un service administratif et une cantine.
La Maternité de Befelatanana compte 187 travailleurs permanents.
Les étudiants en médecine, les élèves de l’Ecole Médico-Sociale et les stagiaires Internés ne sont pas pris en compte.
Ils se répartissent comme suit :
-Médecins : 18.
-Sages-femmes : 99.
-Employés de service : 54.
-Personnel administratif : 16.
Les services d’hospitalisation de la Maternité de Befelatanana comptent :
-194 lits.
-24 berceaux.
-8 couveuses.

Les types de grossesse suivant leur durée et évolution

119 parturientes soit 92,96% avaient une grossesse de durée normale ayant évoluée jusqu’à terme (37 – 42 semaines d’aménorrhée. Deux parturientes soit 1,50% une grossesse écourtée inférieur à 28 semaines d’aménorrhée.

Accouchement par voie basse

Dans 82,4% des cas l’accouchement s’est effectué par voie basse.
Dans notre série d’étude on a pu relever :
-69 accouchements normaux par sommet.
-17 accouchements dirigés.
-10 accouchements par siège.
-6 extractions instrumentales (forceps).
-1 épisiotomie.

Accouchement par voie haute

Dans 17,96% des cas, l’accouchement s’est effectué par voie haute.
Le taux de césariennes chez la femme de plus de 40 ans est 30% (46), voire 43% (51).
Les indications de césarienne dans notre série d’étude sont celles présentées dans le tableau n°12
-les césariennes dites obligatoires dont l’absence d’intervention entraîne obligatoirement au décès de la mère et de l’enfant ou des séquelles graves (34,76% des cas) :
disproportion foeto-pelvienne (bassin rétréci).
placenta praevia hémorragique.
anomalie de présentation.
pré rupture utérine
-les césariennes dites de nécessité. Elles sont pratiquées en cas des pathologies nécessitant une intervention pour sauver la mère et l’enfant (39,07% des cas).
utérus cicatriciel.
dystocie du siège.
souffrance fœtale.
enfant précieux.
-les césariennes dites de prudence dont l’intervention apporte une meilleure survie pour la mère et ou l’enfant (26,07% des cas).
dystocie dynamique.
toxémie gravidique.
autres patrologies maternelles (cardiaque).

Mortalité maternelle

Sur 128 femmes de 40 ans et plus, accouchées durant la période d’étude, une femme âgée de 47 ans, la plus âgée de nos gestantes a été décédée par état de choc cardio-vasculaire à la suite d’une tentative d’accouchement depuis 3 jours à domicile par une matrone. Accouchement par siège d’une fille née mort in utéro 4000 grammes à la naissance.
Ce taux est de 0,78%. L’étude collaborative américaine publiée par ROCHAT (44) montre l’impact de l’âge sur la mortalité maternelle, le taux est de 10,9 pour 100.000 naissances entre 25 et 29 ans contre 74,4 entre 40 et 44 ans.

Caractères du liquide amniotique

-Dans 50,85%, la couleur du LA n’a pas été précisée.
-Dans 30%, la couleur du LA est claire ; couleur normale du liquide à la naissance et le bébé est en bon état.
-Dans 19,15%, la couleur du LA est teintée au méconiale, ce changement de couleur est un signe d’alarme d’une souffrance fœtale ou la mort du bébé in-utero.

Sexe

Dans notre série d’étude, les 2 sexes masculin et féminin sont en parfaite égalité.

Etat à la naissance

Dans notre étude, 105 enfants nés vivants soit 82,02% on a pu relever :
-57% nés vigoureux : indice d’Apgar ³ 7.
-25,02% nés étonnés, nés asphyxies bleues : indice d’Apgar < 7, nécessité une réanimation à la naissance.
L’indice d’Apgar permet d’évaluer l’état du nouveau-né dans la minute (M1) qui suit la naissance puis 5 minutes (M5).
Selon l’indice d’Apgar on a :
-Indice d’Apgar = 10 meilleur Apgar.
-IA ³ 7 Bon pronostic, pas besoins de réanimation d’urgence.
-IA £ 6 Envisager une réanimation d’urgence.
Le taux de la mortalité périnatale dans notre étude est de 17,98% dont 3,04% morts né, 14,94% morts in utero.
Ce taux est nettement inférieur à celui publié par PACCAUD (48).

Poids à la naissance

-La plupart des enfants ont des poids normaux à la naissance, poids entre 2500 grammes et 3500 grammes : 69,53% des cas.
-19,50% des enfants ont un poids faible à la naissance, poids inférieur à 2500 grammes ; selon l’OMS, « doit être considéré comme prématuré tout enfant dont le poids à la naissance ne dépasse pas 2500 grammes » ou si la date d’accouchement survient entre 28ème semaine d’aménorrhée et la 37ème SA.
-10,97% sont des gros bébé à la naissance dont dans 7,85% poids entre 3500 – 4000 grammes, 3,12% poids supérieur à 4000 grammes.
La macrosomie fœtale est due souvent à l’existence du diabète gestationnel.
GILBERT (38), sur 24032 grossesses, retrouve des petits poids chez les multipares âgées, mais pas de différences dans le groupe des multipares. CHAN (37) ne trouve pas de différences significatives selon la parité.
SHEINER (5) note davantage de nouveau-nés de poids inférieur à 2500 grammes dans le groupe de primipares âgées traitées pour stérilité (34% contre 10% dans le groupe des grossesses spontanées), de même que pour les supérieur à 4kg (8,6% dans le groupe traité versus 2,5% pour les grossesses spontanées).
Ces hypotrophies pourraient être expliquées par une mauvaise perfusion placentaire (53) de l’utérus.
Nous n’avons pas observé aucune malformation congénitale dans notre étude.

RÉALISATION DU DIAGNOSTIC ANTÉNATAL

Il serait souhaitable de pouvoir pratiquer une amniocentèse ou de prélèvement de villosités choriales chez les gestantes âgées de 40 ans et plus et chez les grandes multipares pour détecter les malformations congénitales in utero ; en souhaitant que les maternités de notre île pourrant être dotées de ces moyens qui nous permettent d’atteindre l’objectif « maternité sans risque ».

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. QUELQUES DEFINITIONS
I.1. Fécondité
I.2. Conception
I.3. Fertilité
I.4. Infertilité
I.5. Stérilité et infécondité
I.6. Procréation
I.7. Contraception
I.8. Grossesse à risque
II. GENERALITES SUR LES FEMMES AGEES DE QUARANTE ANS ET PLUS
II.1. Particularités physiologiques
II.2. Les pathologies générales rencontrées
II.3. Les risques liés à la maternité après 40 ans
II.3.1. Risques suivant l’âge et parité maternels
II.3.2. Mortalité maternelle
II.3.3. Pronostic foetal
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIF DE L’ETUDE
II. CADRE DE L’ETUDE
II.1. Présentation
II.2. Les unités de service
II.2.1. L’unité technique
II.2.2. L’unité de physiologie obstétricale
II.2.3. L’unité de pathologie obstétricale
II.2.4. L’unité de gynécologie interne et de réanimation adulte
II.2.5. L’unité de néonatalogie
II.2.6. L’unité de soins externes
II.2.7. Le centre de santé de la reproduction
III. METHODOLOGIE
III.1 Méthode
III.2 Matériels d’étude
IV. RESULTATS
IV.1. Facteurs épidémiologiques maternels
IV.1.1. Age
IV.1.2. Gestité
IV.1.3. Parité
IV.1.4. Situation matrimoniale
IV.1.5. Profession
IV.1.6. Niveau d’étude
IV.1.7. Provenance
IV.1.8. Modalité d’admission à l’hôpital
IV.1.9. Qualité des consultations prénatales
IV.1.10. Les types de grossesse suivant leur durée d’évolution
IV.1.11. Modalités d’accouchement
IV.1.12. Répartition selon les indications de césarienne
IV.2. Facteurs épidémiologiques foetaux
IV.2.1. Caractère du liquide amniotique
IV.2.2. Le sexe
IV.2.3. Etat à la naissance
IV.2.4. Poids à la naissance
TROISIEME PARTIE
I. COMMENTAIRES
I.1. Facteurs épidémiologiques maternels
I.1.1. Age
I.1.2. Gestité et Parité
I.1.3. Profession et niveau d’étude
I.1.4. Situation matrimoniale
I.1.5. Provenance
I.1.6. Modalité d’admission à l’hôpital
I.1.7. Consultation prénatale
I.1.8. Les types de grossesse suivant leur durée et évolution
I.1.9. Modalités d’accouchement
I.2. Facteur épidémiologiques foetaux
I.2.1. Caractères du liquide amniotique
I.2.2. Sexe
I.2.3. Etat à la naissance
I.2.4. Poids à la naissance
II. SUGGESTIONS
II.1. Il faut lutter contre cet âge trop avancé et la multiparité
II.2. Bien surveiller la grossesse
II.3.. Importance de l’accouchement en milieu obstétrical
II.4. Réalisation du diagnostic anténatal
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet