L’ostéotomie de valgisation par addition interne

La douleur :

   Les gonalgies constituent le maître symptôme et le principale motif de consultation,gênant l’activité quotidienne et altérant la qualité de vie de nos malades, avec une intensité niveau 3 sur l’échelle verbal simple pour la moitié des malades. Cette douleur est de nature mécanique survenant surtout en fin de journée, et après des efforts articulaires, elle peut même devenir permanente. Chez tous nos patients la douleur est de localisation antéro-interne secondaire à une atteinte fémoro-tibiale interne exclusive. Dans la revue de littérature la douleur présente la principale indication de l’OTV, et le principal indicateur de sa réussite [24].

La marche :

   La marche est souvent altérée par la gonarthrose, en réduisant le périmètre de marche et déclenchant la gonalgie, nécessitant parfois l’utilisation de canne. Les scores utilisés pour évaluer la gonarthrose (IKS, GUEPAR…) dans les différentes série d’OTV des séries comparatives : F. Gouin [14], T. Brosset [18], Woon-Hwa Jung [15], prennent en considération la limitation du périmètre de la marche et les difficultés rencontrées à la montée et descente des escaliers. De même on a eu recours à ce paramètre, et on a eu une limitation du périmètre de la marche qui est devenu inférieure à 1000 mètres.

La déviation angulaire :

   La majorité des auteurs trouvent que le degré de la déformation en varus n’a pas d’influence sur les résultats, c’est le cas de Maquet [41] qui a eu 32 excellents résultats sur 41 ostéotomies dépassant 15°, il parle même de bon résultats quand il y a une destruction partielle du compartiment interne et même en cas de subluxation. Quant à Aglietti et Rinonapoli [42], et Insall [30] ils préfèrent opérer les déformations en varus inférieures ou égales à 10°. Alors que Vielpeau [43] déconseille l’OTV pour des valgisation supérieure à 20° car il y a un risque théorique de complications neuro- vasculaire et surtout de créer un interligne articulaire oblique. On remarque une tendance à ostéotomiser les déformations en varus inférieures à 20°, ce qui concorde avec notre sélection des patients, ou on a opéré que des déformations inférieures à 16°. En fait les résultats dépendent de la précision de la correction et du calcul préopératoire de la déformation, on peut avoir de bons résultats dans des cas extrêmes si la technique est parfaite.
• On a pu conclure que les facteurs pronostiques de l’ostéotomie tibiale de valgisation qui ont fait l’objet d’un symposium de la SOFCOT en 1991 [23] sont :
– une gonarthrose interne peu évoluée: le taux d’échec passe de 11% aux stades I, II à 27% aux stades III et IV.
– le genu varum primitifs : 11 % d’échecs contre 25% dans le genu varum secondaire.
– l’absence d’arthrose fémoro-patellaire, celle-ci entraîne fréquemment des douleurs modérées à la marche mais plus importantes dans les escaliers.
– un compartiment externe sain, de 4 mm d’épaisseur au moins sur les clichés en valgus forcé si réalisés. L’atteinte méniscale externe est un facteur défavorable mais ne contre-indique pas à elle seule l’ostéotomie.
• Généralement notre sélection des malades répond à ces critères, avec:
– 70% du stade II d’Ahlback,
– 55% de la gonarthrose sur genu varum d’origine primitive, avec désaxtion < 16°
– Arthrose exclusivement interne.

Sur la douleur :

  Notre étude confirme l’efficacité de l’OTV par addition interne sur la douleur, les bons résultats obtenus du score Genou contenu dans l’IKS, témoignent de l’indolence des genoux opérés, malgré que la douleur était jugé intense dans la moitié des cas et extrêmement intense dans 30% des cas en pré-opératoire. Nos résultats sont comparables aux ceux de la littérature, notamment :
– Le Bars [78] qui a eu une disparition de la douleur chez (43%) de ces patient opérés et Bové [13] chez (43%) de ces 60 malades.
– Catonné [38] qui a compare l’ouverture interne et la fermeture, a démontré que Les deux techniques améliorent significativement le score « échelle verbale analogique » qui est passé de 5,8 (0—10) en préopératoire à 1,37 (3—6), et puis à 1,14 (0—9) en six mois post- opératoire, selon lui le type d’ostéotomie, le fait de combler ou non et le type de comblement n’ont pas eu d’influence sur la douleur.
– Chez F.Gouin [14], les patients qui avaient eu un comblement par blocs de céramique de phosphate de calcium étaient significativement plus douloureux à trois mois, que les patients avec greffe osseuse autologue. l’ostéotomie tibiale de valgisation permet d’améliorer les douleurs en créant des conditions biomécaniques favorables [79]. Le résultat sur la douleur et d’autant plus meilleurs que le sujet est plus souffrant [80,81,82]. Cependant cette effet sur la douleur s’épuise avec le temps [83,84].

Correction angulaire :

   Hyper-correction est la tendance en matière d’ostéotomie de valgisation, or les valeurs cibles sont différent d’une école à l autre. Certains, notamment les auteurs français [7, 36, 45, 13], considèrent depuis le symposium de la SOFCOT de 1991 qu’il faut toujours cibler un valgus de 3 à 6°. Il a été montré qu’en dessous de 3° de valgus, les contraintes persistent sur le compartiment interne préalablement atteint. En effet, un cercle vicieux varissant s’ensuit par usure osseuse interne, donc perte de correction progressive et accentuation du varus, induisant alors une aggravation de la gonarthrose interne, une réapparition de la douleur et une chute de la survie de l’OTV nécessitant une reprise. Pour Odenbring [88] le taux de reprise est plus élevé, de 32 % quand le genou reste en varus contre 5.5 % s’il est en valgus. En revanche, au-delà de 6° de valgus l’hypercorrection est inutile, voire dangereuse au delà de 10° par dégradation du compartiment externe, et aspect inesthétique et mal toléré du membre inférieur et des difficultés techniques en cas de reprise par PTG. Cet avis n’est pas partagé par d’autres auteurs surtout anglo-saxons qui n’hésitent pas à hyper-corriger entre 7 et 12° [83, 89,90,91]. Quant à notre série, une hyper-correction entre 3° et 6° était l’objectif, malgré que 8 patients étaient en hypo-correction au recul. L’hypo-correction constatée à la révision peut être attribuée à :
– un genu varum pré-opératoire important (plus que 11° au moyenne dans notre série)
– une perte de correction, mais nous n’avons pas été en mesure de la chiffrer. Cette perte de correction est de 3° à 10 ans en moyenne ( 1.5° pour Yasuda [91], 1.5° pour Stuart [92], 2.6° pour Lootvoet [24], 3.5° pour Hernigou [49], 3.3° pour Rinonapoli [93]).
– une correction insuffisante, les défauts de correction sont fréquents : Hernigou [49] utilisant la même technique que nous, note 25 % de défaut de correction sur 93 patients , pour Descamps [22] malgré une technique rigoureuse et une ostéosynthèse par lame-plaque, il a eu 19% de cas hypo-corrigés, Lootvoet [54] sur 193 patients rapporte un défaut de correction de 2.3° en moyenne pour une correction globale de 2.7° en valgus. La correction du varus est influencée par plusieurs facteurs, ce qui rende sa réalisation encor plus délicate :
– en pré-opératoire, l’analyse radiologique du genu varum sur le pangonogramme peut être source d’erreur notamment en cas d’un flessum important [51].
– l’obligation de conserver la charnière corticale externe amène parfois à hypocorriger, vu que sa rupture diminue la stabilité et la correction souhaitée [94].
– L’imprécision de l’estimation de l’alignement en per-opératoire utilisant la simple méthode du câble décrite dans la littérature par Krettek [95] et utilisé dans notre série. Malgré toutes ces contraintes techniques, nos résultats angulaires obtenus pour un recul de 26 mois sont comparables aux données de la littérature.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I.Résultats épidémiologiques
1.Age
2.Le sexe
3.Coté opéré
4.Les facteurs étiologiques
II.Résultats cliniques
1.La douleur
2.La marche
3.L’examen clinique
III.Résultats radiologiques
1.Bilan réalisé
2.Résultats
IV. Traitement
1.Bilan pré-opératoire
2.Type d’anesthésie
3.Installation
4.Voie d’abord
5.L’ostéotomie
6.Le comblement
7.Type de l’ostéosynthèse
8.Gestes associés
9.Les suites post-opératoires
10.Ablation du matériel
11.Les complications
V. Résultats globaux
1.Recul
2.Résultats cliniques
3.Résultats radiologiques
4.Satisfaction du patient
VI.La reprise
DISCUSSION
I.Epidémiologie
1.Age
2.Sexe
II.Antécédents pathologiques et tares
1.Antécédents traumatiques du genou
2.Obésité
III.Etiologies
IV.Etude clinique
1.La douleur
2.La marche
3.L’examen clinique
V.Etude radiologique
1.Bilan réalisé
VI.Technique chirurgicale
1.Notre choix de l’ouverture médiale
2.Déroulement de l’intervention
VII.Résultats de l’ostéotomie de valgisation par addition interne
1.Sur la douleur
2.Sur la mobilité
3.Résultats globaux
4.Résultats radiologiques
5.Complications
VIII.La satisfaction des patients
IX.Future et prospectives de l’ostéotomie de valgisation par addition interne
CONCLUSION
RESUMES

BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet