L’OSTÉOPOROSE

L’OSTÉOPOROSE

LES COMPLICATIONS DE L’OSTÉOPOROSE
Fracturaires

L’ostéoporose est la première cause de fractures dans la population ménopausée (9,6 millions de femmes ménopausées en France, dont 30 à 40% sont ou seront ostéoporotiques). Chaque année en France, l’ostéoporose est responsable de 70000 fractures vertébrales, 60000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur (ESF), et 35000 fractures du poignet. Elle est également associée à la survenue de fractures humérales, tibiales, sacrées, pelviennes, costales… sources de douleur, de handicap, d’hospitalisations répétées et de décès (4). Entre 60 ans et la fin de sa vie, environ une femme sur trois présentera une fracture ostéoporotique et une femme sur six souffrira d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. La survenue d’une fracture de fragilité constitue un tournant dans l’évolution de la maladie, décrit comme une « cascade fracturaire ». La fracture prévalente est en effet le facteur de risque le plus important des fractures incidentes. Plusieurs études ont montré que ce sur-risque fracturaire était particulièrement élevé dans les suites immédiates de la première fracture : chez les femmes atteintes d’ostéoporose ayant des fractures prévalentes, le risque de récidive est multiplié par 2, et ce risque est multiplié par 5 au cours des deux années suivants le premier événement fracturaire (5).

Morbi-mortalité 

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont associées à des douleurs chroniques, à une réduction de la mobilité et à un degré élevé de dépendance (risque d’institutionnalisation). En effet, 50% environ des sujets victimes d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ne retrouvent pas leur autonomie antérieure, ce qui les conduit fréquemment à quitter leur domicile pour vivre en institution. Ainsi, 30% des patients ayant une fracture de l’extrémité supérieure du fémur sont atteints de dépendance permanente, 40% sont incapables de marcher sans aides, et 80% sont incapables de réaliser sans aide au moins une activité de la vie courante (6).
Il existe une aggravation indiscutable de la morbidité, et à terme de la mortalité, chez les patients ayant eu d’autres fractures périphériques ou des fractures vertébrales. La surmortalité consécutive aux fractures ostéoporotiques représente toute la gravité de cette maladie. Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont responsables d’une augmentation importante de la mortalité, équivalente à celle des accidents vasculaires cérébraux : 20% des patients décèdent dans l’année suivant la fracture, contre 7% des témoins du même âge et non fracturés. Cet excès de mortalité persiste dans le temps, au cours des 5 à 10 ans suivant la fracture (7).

Problème de santé publique 

Enfin, l’ostéoporose est une maladie coûteuse ; ses coûts sont estimés à 4 fois plus que le coût d’une épidémie de grippe et 2 fois plus que les coûts de l’insuffisance coronaire. Diverses études ont montré que l’ostéoporose est responsable d’un nombre de journées d’hospitalisations plus élevé que celui dû aux maladies respiratoires chroniques, aux accidents vasculaires cérébraux, aux cancers du sein et aux infarctus du myocarde (6).

LES TRAITEMENTS DE L’OSTÉOPOROSE 
Recommandations 

Pour les femmes ménopausées, les recommandations de l’ANSM et les conditions de prise en charge des traitements par l’assurance maladie permettent de proposer une attitude pragmatique qui prend en compte le statut fracturaire puis les résultats de la densitométrie. Il est ainsi proposé de traiter: * les patientes avec une fracture de l’extrémité supérieure du fémur * les patientes avec une fracture vertébrale et un T-score < -1 DS * les patientes avec une fracture périphérique et un T-score < -2 DS * les patientes sans fractures mais avec au moins un facteur de risque clinique et un T-score < -2,5 DS * les patientes ménopausées sans fractures et sans facteurs de risque clinique si le T-score < -3
Pour les hommes ostéoporotiques, il n’existe pas de recommandations officielles en France mais on peut utiliser les mêmes indications. Pour les patients des deux sexes soumis à une corticothérapie prolongée de plus de 3 mois, le risque fracturaire est très élevé à moyen terme. Il est recommandé de prescrire un traitement dès lors que le T-score est inférieur à -1,5 DS y compris chez les sujets jeunes entre 18 et 50 ans.

Les traitements possibles

La séquence thérapeutique initiale va durer 4 à 5 ans car c’est la durée maximale des essais randomisés contre placebo dont on dispose dans la littérature scientifique (8) :
Le traitement préventif
– La prévention primaire, dès l’enfance et l’adolescence, vise à l’acquisition d’un capital osseux maximal pendant la phase de croissance, avec des apports vitamino-calciques quotidiens suffisants, et des exercices physiques en charge.
– Le respect des règles hygiéno-diététiques est essentiel à tous les stades de la vie avec l’éviction du tabac et de l’alcool, la pratique d’une activité physique régulière, et des apports calciques quotidiens adaptés aux besoins (au moins trois produits laitiers par jour).
– La normalisation de la concentration sérique en vitamine D chez les patients à risque d’ostéoporose ou ostéoporotiques est recommandée .
– La prévention des chutes est indispensable chez la personne âgée : * exercice physique régulier et lutte contre l’amyotrophie. * corrections des troubles visuels et des troubles de l’équilibre. * arrêt des traitements favorisant les chutes: sédatifs, somnifères, hypotenseurs… * aménagement de l’environnement.
Le choix du traitement de fond dépend de l’âge, de l’évaluation du risque de fracture et de la situation clinique de la patiente :
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause:
Il a des indications limitées : l’ANSM limite l’utilisation du THS aux femmes avec symptômes climatériques en évaluant le rapport bénéfice/risque, en vérifiant chaque année la nécessité de le poursuivre et en limitant sa durée à 5 ans.
c) Les SERMs: « selective estradiol receptor modulator »: RALOXIFENE (Evista®)
Ils se fixent sur les récepteurs aux œstrogènes et se comportent selon les tissus comme des agonistes (inhibition de la résorption ostéoclastique) ou des antagonistes (protection du risque de cancer du sein). Ils réduisent le risque de fracture vertébrale mais pas celui de fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Leurs principales contre indications sont les antécédents thrombo-emboliques. Entre 50 et 65 ans, en l’absence de contre indication, le Raloxifène est proposé en première intention car il diminue le risque de fracture vertébrale (-30 à -50 %) et réduit considérablement le risque de cancer du sein (-50%), pathologie grave qui touche une femme sur neuf après 60 ans.

Table des matières

RÉSUMÉ
ABSTRACT
GÉNÉRALITÉS
L’OSTÉOPOROSE
Définition
Physiopathologie
La densitométrie
Indication de la densitométrie osseuse
Outils FRAX
Diagnostics différentiels
Conduite à tenir
LES COMPLICATIONS DE L’OSTÉOPOROSE
Fracturaires
Morbi-mortalité
Problème de santé publique
LES TRAITEMENTS DE L’OSTÉOPOROSE
Recommandations
Les traitements possibles
Préventif
Traitement hormonal substitutif de la ménopause SERMs
Tériparatide
Bisphosphonates Ranélate de strontium
LES PROBLÈMES RENCONTRÉS DANS LE TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE
NOTRE ÉTUDE
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Patients
Méthode
Recueil de données et statistiques
RÉSULTATS
Description de la cohorte
Description des propositions diagnostiques et thérapeutiques
Réalisation des prescriptions
Comparaison des données
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
ABRÉVIATIONS

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