L’ostéonécrose de la tête fémorale

L’ostéonécrose de la tête fémorale

Traitement :

Bilan préopératoire Bilan préopératoire:

Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan para clinique préopératoire de base comportant:

•numération formule sanguine (NFS).
• groupage sanguin.
• bilan d’hémostase.
• glycémie à jeun.
• bilan rénal : urée, créatinine.
• radiographie du thorax.

Le bilan a été normal pour tous nos patients sauf pour la patiente n°6 qui est suivie pour drépanocytose, chez qui la NFS a montré une anémie avec un taux d’hémoglobine à 7g/dl. La patiente a bénéficié d’une transfusion de 2 culots globulaire avec à la NFS de contrôle un taux d’hémoglobine à 10,3g/dl.

Intervention chirurgicale Intervention chirurgicale: Tous nos patients ont été opérés selon la technique chirurgicale dont nous avons détaillé les étapes.

Suites opératoires Suites opératoires: Les suites opératoires étaient simples pour tous les patients Une décharge avec béquilles a été préconisée chez tous les patients. L’appui a été autorisé à partir de 12 semaines.

Résultats après cimentoplastie :

Le recul Le recul: Tous les patients ont été revus. Le recul moyen était de 30 mois avec des extrêmes de 10 mois et 5ans.

Etude radiologique:  Des radiographies standards de la hanche face et profil ont été faites chez tous nos patients en postopératoire ainsi que durant le suivi. Les radiographies de contrôle postopératoire ont montré un rétablissement de la sphéricité chez tous nos patients.  Durant le suivi, et jusqu’au dernier recul clinique aucune dégradation radiologique des têtes fémorales opérées n’a été mise en évidence chez la majorité des patients. sauf pour le patient n°5 qui a présenté une fracture de la tête fémorale.

DISCUSSION:

L’ostéonécrose de la tête fémorale L’ostéonécrose de la tête fémorale:

Définition: Les ostéonécroses aseptiques (ONA) sont la conséquence de la nécrose ischémique des divers contingents cellulaires d’un secteur osseux. Il s’agit d’une entité à part entière, distincte de la nécrose histologique qui peut accompagner diverses pathologies osseuses. L’ostéonécrose de la tête fémorale (ONTF) constitue la topographie la plus fréquente et la plus invalidante.

Epidémiologie: La fréquence :  La prévalence de l’ONTF dans la population générale est mal connue, elle est estimée à 1 pour 1000 dans une étude sur la population suisse. Aux Etats-Unis chaque année10.000 à 20.000 nouveaux cas, sont diagnostiqués et 5 à 12% des arthroplasties totales de hanche sont réalisées chaque année pour traiter cette maladie. En France, la plupart des séries montrent que 10 % des patients opérés pour prothèses totales de hanche sont opérés en raison d’une ostéonécrose. Compte tenu du nombre de prothèses de hanche pratiquées en dehors des fractures (en moyenne 50 000 par an), il est vraisemblable qu’un minimum de 5 000 ostéonécroses, apparaissent chaque année en France. Bien que le diagnostic de l’ONTF soit unilatéral au début, la participation bilatérale dans deux ans peut arriver jusqu’à 72%. Dans notre série l’ONTF était bilatérale dans 50% des cas.

Le sexe : La maladie affecte principalement le sexe masculin avec un sexratio de 7/3 en faveur des hommes. Dans notre série nous avons également relevé une prédominance masculine avec un sexratio de 1,5 en faveur des hommes.

Les techniques de cimentoplastie :

Historique: Les cimentoplasties percutanées ont été développées à la suite des travaux des équipes du neuroradiologiste Hervé Deramond et du neurochirurgien Pierre Galibert (Amiens, 1984) qui ont publié la première observation (1987) de ce qu’ils ont appelé la vertébroplastie. Il s’agissait en l’occurrence de la prise en charge thérapeutique d‘un hémangiome de C2 par injection directe de résine de polyméthylmétacrylate dans le corps vertébral sous contrôle radioscopique. Depuis, la technique s’est largement développée en France et dans le monde, dans le cadre de lésions mécaniques ou tumorales des vertèbres ou, plus généralement, de l’os spongieux. Hernigou a été le premier à proposer l’utilisation du ciment acrylique pour le traitement de l’ONTF.

Indications: C’est au stade III Ficat (effondrement de la surface articulaire) que le traitement de l’ONTF est plus controversé : – L’abstinence thérapeutique à ce stade conduit à une détérioration rapide de l’articulation suite à l’incongruence articulaire et à une évolution arthrosique imminente. Ce qui en fait un traitement inacceptable. – La décharge n’a pas d’effet sur la progression générale de la maladie et les autres traitements médicaux proposés sont indiqués pour les stades précoces et leurs résultats restent à confirmer. – Le forage décompressif seul fournit un taux d’échec élevé dans ce stade, de ce fait il constitue une approche thérapeutique insuffisante. – Les autres techniques dérivées du forage ne donnent pas non plus de bons résultats à ce stade. – Le greffon osseux vascularisé est la seule technique qui a donné des résultats bénéfiques à ce stade. Avec un taux de réussite qui varie entre 36 et 81% selon les series, ce qui empêche la progression de la maladie. Mais il s’agit d’une technique de réalisation complexe et qui a une grande morbidité. – Les ostéotomies, en plus de leurs résultats mitigés, modifient l’extrémité supérieure du fémur et entrainent des difficultés à la réalisation ultérieure d’une PTH. L’objectif de l’injection du ciment étant de servir de pilotis pour empêcher l’effondrement du cartilage et la perte de la sphéricité de la tête fémorale pour les stades II, et de préserver la sphéricité rétablie pour les stades III. Son injection à travers le canal de forage facilite l’intervention tout en évitant la réalisation d’une arthrotomie non dénuée de risques.

Discussion des résultats:

La revue des rares séries de la littérature ayant utilisé la cimentoplastie a objectivé une grande variabilité dans les paramètres cliniques et radiologiques étudiés pour l’évaluation des résultats des différentes techniques. Malgré cette disparité, l’objectif commun était de retarder la PTH dont la mise en place a été considérée comme critère d’échec dans la majorité des séries.

Résultats globaux:

Le critère retenu dans la réussite de toute technique conservatrice de traitement de l’ONTF est l’absence de recours à l’arthroplastie prothétique de la hanche ou au moins retarder sa mise en place de plusieurs années.

CONCLUSION:

La prise en charge de l’ONTF reste difficile malgré les multiples moyens thérapeutiques médicaux et chirurgicaux proposés dans la littérature. Les résultats de ces traitements sont souvent fondées sur un petit nombre de patients, traités à des stades différents de la maladie avec des étiologies disparates et des techniques chirurgicales variables, rendant difficile les comparaisons. Le forage simple reste encore la technique la plus utilisée dans le monde. Ces résultats sont meilleurs pour les stades précoces de la maladie. Lorsque la sphéricité céphalique est perdue, le forage garde un effet antalgique mais ne saurait s’opposer de façon efficace et constante à l’effondrement progressif de la zone en charge, d’où l’intérêt de l’utilisation du ciment qui joue un rôle de pilotis pour préserver la sphéricité de la tête fémorale. L’injection du ciment à travers le canal de forage facilite l’intervention pour le chirurgien tout en évitant la réalisation d’une arthrotomie non dénuée de risques pour le patient. La technique que nous avons utilisée nous a permis non seulement une diminution importante de la douleur et une amélioration clinique significative des hanches opérées, mais également une stabilité radiologique et l’absence au recours à l’arthroplastie prothétique de la hanche à un recul moyen de 30 mois. C’est une technique de réalisation simple avec des résultats prometteurs, qui semblent meilleurs que les résultats obtenus par les autres techniques de cimentoplastie dans la littérature. Ce qui nous incite à avoir des effectifs plus importants et plus de recul pour mieux juger de son efficacité.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthode Matériel et méthodes
Résultats Résultats
Etude épidémio Etude épidémio pidémiologique
Le sexe
Facteur étiologique
Coté atteint
Etude avant cimentoplastie
Etude radiologique
Retentissement professionnel
Traitement
Bilan préopératoire
Intervention chirurgicale
Suites opératoires
Résultats après cimentoplastie
Le recul
Etude clinique
Etude radiologique.
Complications
Situation professionnelle
Résultats globaux
Discussion 
L’ostéonécrose de la tête fémorale
Définition
Epidémiologie
Physiopathologie
Traitements actuels de l’ONTF
Anatomopathologie
Facteurs étiologiques
Histoire naturelle
Examen clinique
Examens complémentaires
La cimentoplastie La cimentoplastie
Historique
Cimentoplastie dans le traitement de L’ONTF
Indications
Discussion des résultats 
Résultats radiologiques
Résultats globaux
Conclusion

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