Soutenance mémoire
Urgence fœtal [13] [21]
a) La souffrance fœtale : La place de la SFA avant l’entrée ou au début du travail a été augmentée avec l’événement de la cardio- tocographique. Actuellement, elle représente le 10% des indications de césarienne du fait d’une meilleure connaissance de l’interprétation du tracé de l’oxymétrie du pouls et l’étude de PH [12]. Il s’agit d’un état pathologique consécutif à des agressions divers mais qui agissent par le même mécanisme « l’hypoxie » ; en absence d’une prise en charge adéquate, elle peut aboutir : La MIU du foetus ou La naissance d’un bébé en état de mort apparente ou Des lésions qui laissent des séquelles graves si l’on n’intervient pas d’urgence. On distingue 2 types de souffrance fœtale : La SFA qui survient au cours du travail se caractérise par une accélération et une décélération du rythme cardiaque fœtal et l’élévation de la pression artérielle fœtale. La SFC : se manifeste par des RCIU. Devant une souffrance fœtale chronique, l’interruption de la grossesse dépend de l’âge gestationnelle : Entre 28 et 36 SA, seule une césarienne sera permise, A partir de 37 SA, une césarienne est indiqué devant toute présentation.
b) Procidence du cordon [13] : C’est la chute du cordon ombilicale devant une présentation après rupture de la poche des eaux qui est à l’origine d’une asphyxie fœtale provoquant sa mort. La procidence reste une indication indiscutable car elle est le plus souvent associée à une SFA. C’est une indication césarienne d’extrême urgence sauf si l’enfant est déjà mort. Une césarienne s’impose devant les cas suivant :
Présentation céphalique ou le risque de compression est plus grande,
Primipare où la dilatation risque d’être longue à se compléter,
Le doute sur la parfaite perméabilité de la filière pelvienne.
A noter que la mort fœtale in utero n’est pas une indication de césarienne ; l’accouchement doit se faire par voie basse après maturation cervicale par le Prostaglandine [13].
Technique
Préparation de l’intervention,
Bilan pré- opératoire : il comprend :
Un interrogatoire : Précise les antécédents personnels médicaux, chirurgicaux ainsi que sur les habitudes toxiques et également les antécédents familiaux de la parturiente.
Un examen clinique complet,
Des examens complémentaires demandés systématiquement :
– NFS avec GS- Rhésus, taux de plaquette,
– VSH,
– Urémie- créatinémie- glycémie- ionogramme sanguin,
– TS, temps de coagulation,
– Radio de thorax,
– ECG,
Préparation de la parturiente [2] [13]
– Installation de la patiente
– Elle sera installée en décubitus dorsale, incliné à 15° vers la gauche pour éviter le syndrome de POSEIRO ou syndrome de veine cave inférieur, ou en position de TRINGLEMBOURG.
– Toujours vérifier le BdCF en salle d’opération.
– L’opérateur sera placé à gauche de la parturiente, l’aide opératoire à droite, un deuxième aide recevra l’enfant dans un champ stérile.
– Préparation de la paroi :
– Rasage et désinfection de l’abdomen y compris les organes génitaux externes,
– Poser une sonde vésicale
– Mise en place des voies veineuses périphériques de calibre suffisant.
Technique d’anesthésie [28] [29] : La modification physiologique de la grossesse expose la parturiente bénéficiant de l’anesthésie pour césarienne à des différents risques. Les critères de choix sont établis en fonction de trois paramètres :
– Le retentissement de la technique sur le nouveau née
– Le terrain maternel
– Le type d’indication de la césarienne et de durée prévue pour l’intervention.
Deux modes anesthésiques peuvent être utilisés :
– L’anesthésie générale
– L’anesthésie loco- régionale qui comprend : le rachi- anesthésie et le péridurale.
L’anesthésie générale : elle utilise : Un agent hypnotique pour rassurer la profondeur de l’anesthésie. Aujourd’hui, le THIOPENTALE reste l’agent hypnotique de référence. La posologie est comprise entre 4 à 6 mg/kg. Une autre alternative possible : le PROPOFOL à la dose de 2 à 2,5mg/kg. L’ITOMIDATE et la KETAMINE sont moins utilisés sauf en cas d’état hémodynamique précaire. Un agent curarisant est utilisé pour permettre une intubation rapide. L’anesthésie générale est actuellement de moins en moins indiqué car il peut provoquer des complications respiratoires qui est responsable de la morbidité materno-fœtal voir même la mortalité maternelle. Elle est réservée dans un contexte d’urgence absolue tel que :
-Une procidence du cordon avec souffrance fœtale aigu.
-Une hémorragie importante
-Rupture utérine
L’instabilité hémodynamique est encore l’un des critères en faveur de l’anesthésie générale.
L’anesthésie loco- régionale : C’est le choix de préférence pour la césarienne programmée afin d’éviter le risque d’inhalation des césarisées et la dépression médicamenteuse pour les nouveaux nées. L’anesthésie loco-régionale ou rachianesthésie : Elle réalise une section pharmacologique de la moelle, la ponction se fait au niveau du L2-L3 ou L3-L4. Le produit utilisé est le BUPIVACAINE hyperbare 0,5% associée à une MORPHINIQUE. On utilise la LIDOCAINE combiné à une Morphinique pour le péridurale.
Matériels :
2 valves de Doyen
1 écarteur de cotte ou de Richard de taille moyenne avec trois jeux de valves selon l’épaisseur de patiente,
2 écarteurs de Faraboeuf,
1 aiguille de Reverdin,
1 bistouri n° 4 court,
1 porte aiguille de Mayo de 20cm,
1 paire de ciseaux de Metzenbaum de 23cm,
1 paire de ciseaux de Mayo courbe 18cm,
1 paire de ciseaux coupe fil à bord rond
1 pince à disséquer à griffe de 20cm,
1 pince à disséquer de Rosano ou Barraya de 25cm,
2 pinces de Jean Louis Faure,
4 pinces en cœur,
6 pinces de Kocher,
6 pinces de Leriche courbes,
2 pinces de Kelly courbes,
2 pinces de Péan,
2 pinces d’Ombredanne,
1 pince à annexe,
1 cupule,
1 atèle de Redon
L’actes opératoires [2] [13] [30] [31] Il passe par 5 étapes successives :
– L’incision pariétale
– L’hystérotomie ou incision de l’utérus
– L’extraction fœtale
– La délivrance
– L’hystérotomie ou fermeture de l’utérus et de la paroi
La voie d’abord : elle peu être vaginale ou abdominale mais la césarienne vaginale est rarement utilisée de nos jour.
L’incision pariétale Pour la voie abdominale ; elle peu être transversale ou médiane
o Incision transversale : Les variétés techniques sont:
a. Laparotomie transversale basse de PFANNENSTIEL [13] : Elle consiste a une incision cutanée arciforme, horizontale à légère concavité supérieur à la limite de la pilosité pubienne, passe à hauteur de la ligne médiane à environ deux travers des doigts, étendu latéralement selon la nécessité sur une longueur de 12 à 14cm. Dans la technique originale de Pfannenstiel, l’opération incise l’aponévrose transversalement, parallèle à l’incision cutanée. En écartant la peau en haut et en dehors avec deux écarteurs de Faraboeuf, on peut réaliser une incision aponévrotique sensiblement supérieur à l’incision cutanée et plus logue que celui-ci, qui donne un meilleur jour. Si l’aponévrose est incisée, une pince d’Ombredanne est placée sur les deux lèvres aponévrotiques, puis on décolle le feuillet aponévrotique supérieur sur les muscles grands droits. Les perforantes qui s’étendent soient coagulées.
b. Laparotomie transversale basse de MOUCHEL : En 1907, la voie d’abord, a été proposé par MAYLARD et remise en honneur par MOUCHEL, est une laparotomie transversale basse avec section de tous les plans pariétaux y compris le muscle grand droit. Elle est contre indiquée si le malade a subi une laparotomie médiane.
c. Incision de JOËL COHEN : Incision pariétale transversale, rectiligne à 3cm au-dessus de la ligne interiliaque. Incision au bistouri sur 3cm, du tissu cellulaire cutané et de l’aponévrose. Un écartement au doigt des muscles droits, de l’aponévrose et une ouverture digitale transversale du péritoine pariétal.
a. Technique de STARK : L’incision est de type Pfannenstiel. Elle consiste en une incision superficielle de la peau suivie d’une moucheture en profondeur à l’aide de deux écarteurs de Faraboeuf ou avec les doigts, jusqu’à l’aponévrose. Lorsque celle-ci est atteint, elle est incisée puis les ciseaux sont enfoncées horizontalement de part et d’autre de l’incision, à bec ouvert ; en remontant très haut et latérale. L’écartement de la paroi est manuel après moucheture du péritoine pariétale.
b. Technique de MISGAV – LADACH [32] [33] [34] : Elle repose sur l’incision abdominale selon JOËL – COHEN. L’incision pariétale est transversale, rectiligne à 3cm au dessus de la ligne interiliaque joignant les 2 épines iliaques. L’incision est approfondie au centre, à la lame froide jusqu’à l’aponévrose des muscles grands droits de l’abdomen qui est ouverte transversalement sur 2cm de chaque côté de la médiane. Cette aponévrose est attirée crânialement et caudalement pour mettre en évidence la ligne blanche. Les muscles ont écarté et le péritoine pariétal fragilisé par étirement digital jusqu’à l’obtention d’un orifice permettant l’introduction des indexes et donc l’apparition des segments inférieurs de l’utérus.
o Incision verticale [2] : Elle peut être pratiquée à cheval de l’ombilic selon la situation. Elle consiste à inciser verticalement tous les plans pariétaux avec réclinaison du muscle grands droits. C’est une voie simple et rapide, habituellement réservée aux urgences extrêmes.
Incision de l’utérus « hystérotomie »Elle fait suite à l’incision de péritoine viscérale puis au décollement de celle-ci vers le haut et vers le bas. L’hystérotomie peu être corporéale ou transversale mais dans la majorité des cas, elle est transversale segmentaire ; suivant la direction des faisceaux et des vaisseaux myométrales. Ce qui va minimiser les pertes sanguines et confère une cicatrice plus solide. L’incision corporéale est de moins en moins utilisée en raison d’un risque de rupture utérine lors des grossesses ultérieure.
L’extraction fœtale [35] C’est la phase la plus rédouteuse des opérateurs inexpérimentés car des manœuvres brutale ; entraîne une élargissement de l’incision, qui risque de se rompre l’artère utérine. Il faut le faire en 3 temps :
– Remonter la présentation,
– Orienter la tête en occipito- pubienne, enfin
– Extraire et guider le dégagement de la tête.
La délivrance : On pratique souvent la délivrance assistée par injection d’une ampoule des ocytociques en intraveineuse directe lors du dégagement des épaules fœtale, puis extraction du placenta par TCCO avec compression progressive du fond utérine. La délivrance artificielle est pratiquée si le placenta se décolle mal. La révision utérine est toujours systématique.
La fermeture de l’hystérotomie : « hystérographie » en un plan Elle se fait avec du fils résorbable par des points simples séparés en X. La technique de suture en un plan extra muqueux offre une de meilleure qualité pour l’hystérotomie transversale segmentaire.
La fermeture de la paroi : Le péritoine pariétal est suturé par un surjet au fil à résorption rapide. Le plan musculo- aponévrotique est suturé par les points en X avec des fils à résorption lente. Dans le technique de MISGAV – LADACH, les péritoines viscéraux et les muscles grands droits ne sont pas rapprochés. Le tissu cellulaire sous-cutané est rapproché par des points séparés au fil fin à résorption rapide. Quant à la peau, elle est fermée soit par des agrafes, soit par un surjet intra- dermique par un fil fin à résorption rapide soit par des points séparés au fil non résorbable.
Les suites opératoires : Les soins post- opératoires comprennent :
Un analgésique post- opératoire.
La douleur post césarienne est intense dans les 24 à 48 premières heures, le traitement antalgique repose sur les associations à base de paracétamol, dextropropoxyphène ; et de l’anti- inflammatoire non stéroïdien. Après 48 à 72 heures, le paracétamol est suffisant.
Une réalimentation légère, précoce et progressive, pour améliorer la reprise du transite.
Un lever précoce, 24 heures après l’intervention pour éviter tout risque de phlébite.
Antibiothérapie systématique.
Une ablation du fil à 8ème jours.
Le séjour hospitalier varie de 5 à 10 jours.
Fréquence mensuelle
Durant notre période d’étude, le taux mensuel de césarienne ne présente pas une légère variation ; malgré une augmentation relative et proportionnelle des accouchements et des césarisées depuis la mise en place du STP (système de prise en charge gratuit) ; avec un nombre moyen de césarisées de 33,13 césariennes par mois.
Caractéristiques maternelles :
☯ L’âge : L’âge des patientes césarisées varie entre 18 à 45 ans. Il y a une nette prédominance de la césarienne entre 19 à 34 ans avec un taux de 70,84%.
☯ La gestité : Les femmes 1ère, 2ème, 3ème gestes sont les plus concernées.
☯ La parité : La parité moyenne était de 3, avec des extrêmes allant de 1 à 13. Nous avons constaté un pourcentage de césarienne plus élevé chez les primipares avec un taux de 39,69%, et chez les pauciparités 45,22%. Les grandes multipares sont moins touchées, elles ne représentent que 3,5% des cas. L’évolution d’indication est fonction de l’évolution technique mais aussi l’âge de la patiente, de constitution socio- économique. Au CHU de Tours, en 10 ans, les indications sont augmentées dans la primipare [13]. Notre série concorde avec ceux de MESSAOUDI, et BEN JEMMA [32] qui ont souligné une prédominance des primipares dont 44,6%, et de paucipares dans 41,3% seulement 14,1% sont les multipares.
☯ La situation matrimoniale : La majorité des femmes qui ont subi une césarienne sont des femmes mariées légitimes relativement soit 61,05%.
☯ Profession : Sur l’ensemble de notre série, les ménagères sont majoritaires soit 66,58% ensuite les cultivatrices avec un pourcentage de 17,83%. Le pénible travail quotidien ne permet pas d’avoir un bon état compatible avec la gestation.
☯ Provenance : La majorité des femmes césarisées soit 82,91% provient de Mahajanga ville. Celles qui proviennent des régions sub-urbaines et rurales représentent les 17,08%. Pour les patientes évacuées ; elles proviennent de la périphérie immédiate ou des régions situés dans une région moyenne de 100 Km autour de Mahajanga.
☯ Mode d’admission : Concernant le mode d’admission de ces femmes césarisées, 23,36% sont référées par le CPN du service, et plus de la moitié soit un taux de 59,54% sont référées par d’autre structure médicale privé, et 27,38% sont référées par le CSB urbaine Ceci est du à l’accroissement des centres de santé, qu’ils soient publics ou privés, où on pratique des accouchements alors qu’ils sont moins expérimentés. Un certain nombre non négligeable 13,56% des cas sont évacuées en urgence provenant des structures chirurgicales (centres hospitaliers régionaux, centre médicaux avec antennes chirurgicales). Ceci est due par le dysfonctionnement des antennes chirurgicales des districts sanitaires environnantes (manque de chirurgien, d’anesthésiste, d’équipement, oxygène, manque de sang, …) qui est anormal car ces structures devraient être en mesure d’assurer des soins obstétricaux d’urgences, et seulement 02,76% sont des ententes directes en auto- référé. Ceci peut être expliqué par le fait qu’actuellement la CME est reconnue comme une vraie centre de référence. Contrairement à celle de OUEDRAOGO [50] que 61,4% sont des évacuées en urgence et 28,2% des cas auto- référé.
☯ Consultations prénatales : D’après l’OMS, la surveillance prénatale y compris les soins prénatales constituent un des piliers de la … de la reproduction. La suivie de grossesse permet de prévenir les risques et les complications à l’accouchement. Dans notre série, 89,43% des patientes ont bénéficié d’au moins 1 CPN dont 45,22% ont bénéficié au minimum le 3 CPN exigés par l’OMS et 40,98% sont des consultantes régulières. Dans 3,51% des cas, aucun suivie prénatale n’a été trouvée. 23,11% des grossesses sont suivies à notre consultation alors que 73,36% des femmes sont suivies dans une structure privée en centre institution publique. Et 96,48% sont protégé d’au moins par 1 VAT. Terme de la grossesse : 83,11% de nos césariennes sont faites entre 37 à 40 semaines d’aménorrhée. Dans 8,79% des cas avant 37 SA ; et seulement 8% des cas après 41 SA. MESSAOUDI et BEN JEMMA du Tunisie [32] ont mentionné un taux plus proche de notre étude. Notons que l’intervention programmée est faite dans le courant à 39 SA lorsque la maturité pulmonaire fœtale est assurée et en évitant de faire la césarienne dans un contexte d’urgence chez une femme en début de travail. [13]
Mortalité néonatale
Le taux de mortalité périnatale post- césarienne est de 11,80%. Il est élevé dans notre série, mais il nettement inférieur à celui de KOUYATE [57] en Côte d’Ivoire qui trouve 12,82%. Ce taux est plus élevé par rapport à ceux des pays développés, il est de l’ordre de 2 à 3% [51] Devenir obstétricale des césarisées : Du point de vue gynécologique, la césarienne ne semble pas avoir l’incidence sur la fertilité ultérieure. Sur le plan obstétrique, l’utérus est désormais cicatriciel, l’accouchement par voie basse reste cependant possible dans 50% des cas même après 2 césariennes. Contrairement à notre attitude que 29% de l’utérus cicatriciel a subi une épreuve utérine c’est-à-dire que la césarienne itérative représente plus de 70% des cas. Et que le dogme de la stérilisation à la troisième césarienne a vécu et on peut pratiquer 5 à 6 césariennes Itérative sans augmenter de la morbidité maternelle si le segment inférieur est de bonne qualité et si la femme le désire. Seul le risque de pathologie néo natale augmente du faite de la prématurité [13].
CONLUSION
La césarienne est une technique chirurgicale de recours dans les soins en obstétrique, elle consiste à extraire le fœtus par voie abdominale après ouverture chirurgicale de la cavité utérine. L’événement de l’antibiothérapie et la technique de l’hystérorraphie ont fait chuter de façon spectaculaire le taux de mortalité post- opératoire. Les progrès de ces dernières décennies en matière de soins pré et post-opératoire de l’anesthésie et réanimation ont fait la césarienne l’une des interventions chirurgicales viscérales les plus sûres. Lors de l’échec de l’intervention encore possible, il est maintenant assez difficile de faire la part exacte de l’intervention elle-même par rapport à l’étiologie qui a montré cette intervention. L’étude rétrospective de toutes les césariennes effectuées au sein de Complexe Mère Enfant CHU de Mahajanga durant la première année de son ouverture 2007-2008 a révélé un taux de césarienne de 32,01% sur 1243 accouchements. Le profil épidémiologique a révélé que la tranche d’âge de 20-34 ans ainsi que les femmes 1e,2e gestes et les primipares et les paucipares sont le plus touchés de cette opération césarienne. Concernant les indications,
74,37% sont de césarienne pratiquée en urgence, dont l’indication principale est dominée par la souffrance fœtale : 16,21%,
– Dystocie cervicale : 14,18%
– dystocie osseuse : 11,14%
– présentation dystocique : 9,79%
– éclampsie : 6,41%
Les césariennes programmées occupent le tiers de l’indication c’est-à-dire 25,62% :
– Utérus cicatriciel : 37, 25%
– Présentation dystocique : 16,66%
– Bassin chirurgical : 14,70%
La rachianesthésie a été le plus pratiquée. Comme type d’incision, l’incision de STARK a été le plus utilisée Les suites opératoires sont généralement simples. Quant au pronostic materno-fœtal, nous avons constaté un faible taux de décès maternel (0,75%) et un taux de mortalité périnatale assez élevé (11,80%)
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
INTRODUCTION
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Bassin maternel
1.1.1. le détroit supérieur
1.1.2. L’excavation pelvienne
1.1.3. Détroit inférieur
1.2. Utérus gravide
1.2.1. Le corps utérin
1.2.2. Le segment inférieur
1.2.3. Le col de l’utérus
2. RAPPEL DE CONNAISSANCE SUR LA CESARIENNE
2.1. Définition
2.2. Historique
2.3. Epidémiologie
2.3.1. La césarienne programmé ou prophylactique
2.3.2. Indication de la césarienne porté en salle de naissance
2.3.3. Un problème pathologique
2.3.4. Césarienne par convenance personnelle
2.4. Les contres indications
2.5. Techniques opératoires
2.5.1. Préparation de l’intervention
2.5.2. Technique d’anesthésie
2.5.3. L’acte opératoire
2.5.4. Les suites opératoires
2.6. Les complications de la césarienne
2.6.1. Les complications maternelles
2.6.2. Les complications fœtales
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
1. OBJECTIF DE L’ETUDE
2. METHODOLOGIE
2.1. Cadre et méthode de l’étude
2.2. Présentation de l’unité mère du CME
2.3. Sélection
2.3.1. Critère d’inclusion
2.3.2. Critère d’exclusion
2.4. Paramètre étudiées
2.4.1. La fréquence
2.4.2. Caractère épidémiologiques maternels
2.4.3. Caractères cliniques maternels
2.4.4. Caractéristiques foetales
2.5. Matériels d’études
2.6. Problèmes rencontrées
3. RESULTATS
3.1. Fréquences mensuelles
3.2. Caractéristiques maternelles
3.2.1. Aspects épidémiologiques maternelles
3.2.2. Indications opératoires
3.2.3. Techniques opératoires
3.2.4. Pronostics de l’opération césarienne
3.2.5. Durée d’hospitalisation
3.3. Caractéristiques fœtales
3.3.1. Terme de la grossesse
4. DISCUSSIONS
4.1. Fréquence
4.1.1. Fréquence annuelle
4.1.2. Fréquence mensuelle
4.1.3. Place des césariennes parmi les interventions pratiquées
4.2. Aspects épidémio–cliniques
4.2.1. Caractéristiques maternelles
4.3. L’opération césarienne
4.3.1. Le temps écoulé entre l’arrivée du patient et l’intervention
4.3.2. Indication opératoire
4.3.3. Les techniques opératoires
4.3.4. Le pronostique maternel
4.3.5. Le séjour hospitalier
4.4. Caractéristiques fœtales
4.4.1. Le sexe
4.4.2. Le pronostic fœtal
CONLUSION
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