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Cycle รฉvolutifย
Il se dรฉroule en trois phases et sur deux hรดtes dont lโun hรฉberge la multiplication asexuรฉe et lโautre, celle sexuรฉe (Figure 6).
La schizogonie ou multiplication asexuรฉe comporte deux phases. La premiรจre, hรฉpatique ou exo-รฉrythrocytaire, dรฉbute aprรจs lโinjection de sporozoรฏtes au cours dโun repas sanguin infestant du vecteur sur lโhรดte. Les parasites, inoculรฉs dans la peau, migrent en direction du foie, par les capillaires sinusoรฏdes et ร travers le revรชtement endothรฉlial pรฉnรจtrent dans les hรฉpatocytes.
Dans la cellule, le sporozoรฏte se transforme en trophozoรฏte puis en schizonte prรฉ-รฉrythrocytaire. Au bout de 7 ร 15 jours de maturitรฉ, lโhรฉpatocyte contenant le schizonte ou ยซ corps bleu ยป รฉclate et libรจre les mรฉrozoรฏtes dans la circulation sanguine. Ces derniers vont parasiter les globules rouges enclenchant ainsi la deuxiรจme phase, sanguine ou รฉrythrocytaire.
Dans lโhรฉmatie, le mรฉrozoรฏte รฉvolue en trophozoรฏte puis en schizonte et ร maturitรฉ (corps en rosace) fait รฉclater la cellule au bout de 24 (knowlesi), 48 (vivax, ovale, falciparum) ou 72 heures (malariae) avec libรฉration dโautres mรฉrozoรฏtes (8 ร 32) dans la circulation.
Aprรจs plusieurs cycles sanguins, certains mรฉrozoรฏtes รฉvoluent et se transforment en gamรฉtocytes.
La survie des gamรฉtocytes ne peut se faire au-delร de 3 semaines chez lโhomme. Pour que le cycle sexuรฉ puisse se dรฉrouler, il est donc nรฉcessaire que ces gamรฉtocytes soient absorbรฉs par le vecteur, par le biais dโune piqรปre chez lโhรดte infestรฉ : cโest le dรฉbut de la sporogonie.
Au cours de cette phase, les gamรฉtocytes diffรฉrenciรฉs sโunissent, la fรฉcondation conduit ร un ลuf mobile appelรฉ ookinรฉte qui migre en traversant la paroi stomacale du moustique et devient un oocyste. Arrivรฉe ร maturitรฉ, la membrane de cette vacuole remplie de sporozoรฏtes se rompt. Ces derniers, libรฉrรฉs, se dirigent vers la glande salivaire oรน ils poursuivent leur maturation et attendent dโรชtre rรฉintroduits chez lโhomme par une nouvelle piqรปre. Ainsi, le cycle se poursuit assurant la pรฉrennitรฉ de la transmission du paludisme.
Vecteurย
Le paludisme est transmis aux mammifรจres par un insecte du genre Anopheles qui appartient ร lโembranchement des Arthropodes, ร la classe des Insectes, ร lโordre des Diptรจres, ร la famille des Culicidae et ร la sous-famille des Anophelinae. Ce genre contient 6 Sous-genres et lโensemble des vecteurs de Plasmodium humains appartiennent ร 4 dโentre eux ร savoir Anopheles Meigen, 1818 ; Cellia Theobald, 1902 ; Nyssorhynchus Blanchard, 1902 ; Kerteszia Theobald, 1905. Il existe 484 espรจces, parmi lesquelles environ 70 sont capables de transmettre les parasites du genre Plasmodium, 41 vecteurs majeurs ont รฉtรฉ rรฉpertoriรฉs, regroupรฉs en 24 complexes dโanophรจles reconnus dont 12 sont retrouvรฉs en Asie, 5 en Amรฉrique, 1 en Europe et 3, en Afrique et en rรฉgion Australo-Pacifique. Les complexes prรฉsents en Afrique sont Anopheles gambiae, An. marshallii et An. nili. Le complexe An. gambiae regroupe 7 espรจces An. gambiae sensu stricto, An. arabiensis, An. melas, An. merus, An. bwambae, An. quadriannulatus A et An. quadriannulatus B.
Un complexe est un ensemble dโindividus, gรฉnรฉtiquement diffรฉrents mais morphologiquement identiques.
Au Sรฉnรฉgal, une vingtaine dโespรจces environ รฉtaient recensรฉes mais 6 sont prรฉsentement retrouvรฉs, dont trois vecteurs majeurs ร savoir Anopheles gambiae ss, An. arabiensis, An. funestus et trois vecteurs secondaires responsable dโune transmission localisรฉe, il sโagit dโAn. melas, dโAn. nili et dโAn. pharoensis. Les anophรจles sont des insectes holomรฉtaboles (mรฉtamorphose complรจte) zoophiles et/ou anthropophiles pouvant รชtre endophiles ou exophiles avec une tendance ร lโendophagie ou ร lโexophagie. Seules les femelles sont hรฉmatophages et transmettent le paludisme.
Rรฉpartition Gรฉographique
Elle est รฉtroitement liรฉe aux conditions de lโรฉcosystรจme (tempรฉrature, pluviomรฉtrie, altitude), ร la nature de la faune et de la flore et ร lโรฉcologie des vecteurs. Mais aussi au niveau de dรฉveloppement, caractรฉrisant les actions menรฉes grรขce auxquelles certaines rรฉgions ont pu รฉradiquer le paludisme comme le Maroc en 2010 [40]. Dโune maniรจre gรฉnรฉrale la transmission est assez dense dans la zone intertropicale entre le 30ยฐ de latitude Nord et le 30ยฐ de latitude Sud [47] avec des disparitรฉs dโun continent ร un autre ou mรชme au sein dโune mรชme localitรฉ comme cโest le cas en Thaรฏlande [61].
Cependant, il est nรฉcessaire de mentionner la prรฉsence de deux formes de paludisme pouvant favoriser sa prรฉsence dans certaines zones oรน il a รฉtรฉ รฉradiquรฉ ou jusquโalors indemne, il sโagit du paludisme dโimportation [68] et du paludisme des aรฉroports [32].
Manifestations Cliniques
Deux formes majeures sont habituellement observรฉes : lโaccรจs palustre simple, dโรฉvolution rapide surtout chez les enfants lorsquโil est dรป ร P. falciparum et le paludisme grave avec ses risques de complications.
Accรจs palustre
Au moment de la rupture des schizontes, il y a la libรฉration dโendotoxines dont lโhemozoine, active sur la production de cytokines et la thermogenรจse. Au dรฉpart, la fiรจvre qui en dรฉcoule est irrรฉguliรจre et peu perceptible mais au rythme des schizogonies รฉrythrocytaires, elle sโintensifie. Aprรจs plusieurs cycles, un รฉclatement massif et synchrone conduit ร des pics thermiques cycliques de 39ยฐC – 41ยฐC. Ces pics sont une composante majeure et importante de la triade classique observรฉe lors des accรจs palustres ร savoir ยซ frissons-chaleurs-sueurs ยป. Cette crise typique, se produit avec une pรฉriodicitรฉ infรฉodรฉe ร la durรฉe de la schizogonie, propre ร chaque espรจce. Ainsi, elle se dรฉroule selon un rythme, de 48h pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale (fiรจvre tierce), de 72h pour P. malariae (fiรจvre quarte) et de 24h pour P. knowlesi donnant lieu ร des crises quotidiennes. [63] Lโรฉvolution peut se faire vers la guรฉrison ou vers des accรจs tardifs avec reviviscence schizogonique de plusieurs mois ร quelques annรฉes pour P. malariae, P. vivax et P. ovale. Mais, elle est trรจs souvent dรฉfavorable avec P. falciparum avec risques dโaggravations et de menaces sur le pronostic vital de lโindividu, lorsquโune prise en charge correcte ne se fait pas dans les meilleurs dรฉlais.
Paludisme grave
Le paludisme grave ou accรจs pernicieux est la forme redoutable du paludisme. Surtout dรป ร P. falciparum ou quelquefois P. vivax ou P. knowlesi. En plus de lโรฉtat grabataire quโil entraine, il sโaccompagne de dysfonctionnements des organes vitaux et de troubles mรฉtaboliques pouvant conduire au coma et ร la mort. Le neuropaludisme, lโanรฉmie sรฉvรจre et le syndrome de dรฉtresse respiratoire sont les complications, les plus frรฉquemment rencontrรฉes lors des accรจs sรฉvรจres, tรฉmoins dโune aggravation de la maladie. [44]
En 2000, lโOMS a actualisรฉ les critรจres de gravitรฉ et dรฉfinit le paludisme grave comme รฉtant lโassociation entre la prรฉsence de formes asexuรฉes de Plasmodium dans le sang et la prรฉsence dโau moins un des critรจres, clinique ou biologique. Ces critรจres sont รฉnumรฉrรฉs dans le tableau suivant. [74]
Goutte รฉpaisse
Cโest une technique de micro-concentration qui permet dโรฉvaluer la parasitรฉmie du sujet, en comptant le nombre de parasites observรฉs sur au minimum 200-500 leucocytes. La lecture permet dโidentifier des trophozoรฏtes, des gamรฉtocytes et des schizontes nus (rare pour P. falciparum) ร cรดtรฉ des leucocytes, sur fond bleu clair. Sa sensibilitรฉ est de lโordre de 10-50 parasites/microlitre de sang. Elle permet le calcul de la densitรฉ parasitaire, qui est obtenue par extrapolation selon le nombre total de leucocytes par microlitre de sang qui est estimรฉ ร 8000. Sa rรฉalisation requiert cependant lโexpertise dโun microscopiste expรฉrimentรฉ.
Autres techniques
Microscopie ร fluorescence (QBC)
Cโest une technique de dรฉtection par concentration, basรฉe sur la mise en รฉvidence des acides nuclรฉiques du parasite par fluorescence directe aprรจs centrifugation. Elle est de prรฉparation facile et la lecture se fait en moins de 5 minutes. Sa rรฉalisation nรฉcessite cependant un personnel formรฉ et un appareillage spรฉcial ร savoir une centrifugeuse, un microscope ร fluorescence et un tube capillaire contenant de lโacridine orange ou tube QBC. Elle a une sensibilitรฉ de 1 ร 5 parasites/microlitre mais ne permet ni de quantifier les parasites, ni de faire le diagnostic dโespรจce.
Techniques immunochromatographiques
Elles reposent sur la dรฉtection dโantigรจnes palustres. Le principe repose sur une rรฉaction antigรจne-anticorps par le biais dโanticorps monoclonaux prรฉalablement fixรฉs sur une membrane de nitrocellulose. Et dans un deuxiรจme temps ร rรฉvรฉler cette relation par le biais dโanticorps monoclonaux couplรฉs ร des particules colorรฉes rรฉvรฉlatrices.
La rรฉalisation du test est facile et ne nรฉcessite ni รฉlectricitรฉ, ni eau ou laboratoire spรฉcialisรฉ. Ils sont prรฉsentรฉs sous forme de Kit ร usage unique prรชt ร lโemploi. Cet avantage fait quโils peuvent รชtre disponibles dans toutes les rรฉgions endรฉmiques et utilisรฉs dans les services de soins pรฉriphรฉriques pour le diagnostic biologique.
Selon (les) lโantigรจne(s) ciblรฉ(s), il existe diffรฉrents sortes de Test de Diagnostic Rapide (TDR). Et certains de ces antigรจnes sont spรฉcifiques dโune espรจce telle que :
– L’Histidine Rich Protein2 (HRP-2), cโest une glycoprotรฉine spรฉcifique de P. falciparum ;
– P. falciparum LDH (lactate dรฉshydrogรฉnase) cโest une enzyme glycolytique du parasite qui disparait plus vite que la HRP-2 ;
– P. vivax LDH.
Dโautres antigรจnes sont communs aux espรจces et donc permettent une dรฉtection du parasite quelque soit lโespรจce plasmodiale responsable, il sโagit de :
– Lโaldolase ;
– La pLDH.
Cependant, ces tests ont quand mรชme un seuil de dรฉtection dโenviron 100-300 parasites/microlitre et peuvent donc donner lieu ร des faux nรฉgatifs en cas de parasitรฉmie faible (infรฉrieure ร 100). Et quelquefois mรชme ร des faux positifs comme cโest le cas pour les TDR dรฉtectant la HRP-2, glycoprotรฉine capable de persister plus de quinze (15) jours aprรจs un traitement menรฉ ร bien ou pour les TDR dรฉtectant la pLDH, enzyme retrouvรฉe 5-6 jours aprรจs la disparition des plasmodies dans le sang. Ces faux positifs peuvent aussi rรฉsulter, de la prรฉsence de facteur rhumatoรฏde ร des taux รฉlevรฉs, de la prรฉsence dโauto-anticorps ou dโune lecture trop tardive aprรจs dรฉpรดt des rรฉactifs. Ce diagnostic, dโexรฉcution facile permet un gain de temps รฉnorme lors de la mise en route dโun traitement en cas de positivitรฉ du test. Et en cas de forte suspicion de paludisme, un TDR nรฉgatif devra รชtre complรฉtรฉ par une GE ou un frottis.
Techniques molรฉculaires
Rรฉaction dโamplification en chaine par la polymรฉrase (PCR)
Cโest une mรฉthode ร seuil de dรฉtection trรจs faible. Sa sensibilitรฉ est un atout lui permettant de diffรฉrencier des espรจces ร fortes ressemblances (P. malariae et P. knowlesi) ou mรชme lors de pauciparasitรฉmies. Plusieurs cibles dโamplifications existent, basรฉes sur des gรจnes spรฉcifiques ou communs (le gรจne codant pour la grande sous-unitรฉ de lโARN ribosomal). Cโest une technique trรจs coรปteuse, et nโest faite que par des laboratoires spรฉcialisรฉs.
Loop Mediated Isothermal Amplification (LAMP): Illumigene Malaria
Cโest une technique de dรฉtection des acides nuclรฉiques qui prรฉsente un vรฉritable intรฉrรชt dans le diagnostic du paludisme et plus particuliรจrement dans un cadre qui a pour objectif lโรฉlimination du paludisme. La LAMP diffรจre de la PCR en plusieurs points. Premiรจrement, cโest un processus isothermal dโamplification reposant sur la polymรฉrase de Bacillus stearothermophilus (Bst). Elle ne nรฉcessite pas de changement cyclique de la tempรฉrature [36] contrairement ร la PCR ; cela facilite lโadaptation sur le champ dโรฉtude.
Deuxiรจmement, une rรฉaction positive ร la LAMP se traduit par la formation dโun prรฉcipitรฉ de pyrophosphate de magnรฉsium qui peut รชtre dรฉtectรฉ visuellement, par turbidimรฉtrie. [36]
La LAMP a รฉtรฉ utilisรฉe pour identifier toutes les espรจces de Plasmodium [26] y compris P. knowlesi [22, 27] et les amorces de LAMP ont รฉtรฉ amรฉliorรฉes pour augmenter la sensibilitรฉ de sorte que P. falciparum [56, 69] et P. vivax [28, 45] puissent รชtre dรฉtectรฉs. Des kits commerciaux Loopamp ont รฉtรฉ validรฉs pour la dรฉtection de P. falciparum [20], y compris les faibles densitรฉs parasitaires [23] et pour la dรฉtection indirecte de P. vivax utilisant une combinaison dโamorces pan-genres et spรฉcifiques de P. falciparum [73]. Toutefois, un haut dรฉbit de traitement ferait de la technique LAMP une mรฉthode largement applicable [21] dans le but dโune รฉlimination du paludisme. Quoique pour la plupart des plateformes LAMP, le temps de traitement soit rapide (60-90 min), le haut dรฉbit est toujours restreint par la nature de la plateforme utilisรฉe.
Le laboratoire de Parasitologe-Mycologie de lโHรดpital Aristide Le Dantec en collaboration avec le Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) dโAtlanta (USA) et la compagnie Meridian Biosciences ont pu mettre au point et valider illumigene Malaria appliquรฉe au diagnostic et au suivi du paludisme. Illumigene Malaria prรฉsente un vรฉritable avantage sur la microscopie. Un seuil de dรฉtection de 0,2 et 0,06 parasite par microlitre (P. falciparum et P. vivax respectivement) รฉtait notรฉ lors de la validation ร CDC Atlanta avec dรฉtection des cinq espรจces plasmodiales [39].
Le diagnostic du paludisme par lโutilisation dโune technique illumigene Malaria qui combine simplicitรฉ, rapiditรฉ et un bon rendement reprรฉsente une approche efficace. La LAMP illumigene Malaria simplifie les aspects techniquement compliquรฉs des autres mรฉthodes de biologie molรฉculaire et peut contribuer largement au programme de lutte contre le paludisme du fait de sa bonne sensibilitรฉ et de sa bonne spรฉcificitรฉ dans la dรฉtection des Plasmodium qui peuvent passer inaperรงus ร la microscopie [12].
Mรฉthodes sรฉrologiques
Elles visent ร chercher des vestiges de paludisme chez un sujet non-immun ร travers ses anticorps. Elles nโont pas dโutilitรฉ dans le diagnostic dโurgence et dans les rรฉgions fortement impaludรฉes. En pratique elles sont utilisรฉes pour le dรฉpistage chez les donneurs, dans les enquรชtes รฉpidรฉmiologiques, et dans le diagnostic dโune fiรจvre prolongรฉe inexpliquรฉe hors zone dโendรฉmie. Les techniques utilisรฉes sont lโimmunofluorescence indirecte, lโimmunoรฉlectrophorรจse, lโimmunoenzymologie (ELISA), lโimmunodiffusion etc.
DรTERMINANTS รPIDรMIOLOGIQUESย
Le paludisme sรฉvit de maniรจre endรฉmique au Sรฉnรฉgal, sa transmission sโeffectue principalement pendant la saison des pluies et au dรฉbut de la saison sรจche. Selon lโincidence, deux faciรจs รฉpidรฉmiologiques se distinguent dans ce pays :
– un faciรจs tropical qui regroupe les rรฉgions de Kolda, Kรฉdougou Tambacounda et Ziguinchor. Il est caractรฉrisรฉ par une transmission saisonniรจre de 4 ร 6 mois, de juillet ร dรฉcembre.
– un faciรจs sahรฉlien qui regroupe les rรฉgions du centre et du nord du pays. Il est caractรฉrisรฉ par une transmission saisonniรจre courte (< ร 4 mois environ dโAoรปt ร Octobre).
Indices รฉpidรฉmiologiques
Chez lโHomme
Lโindice gamรฉtocytaire (IG) : il reprรฉsente le pourcentage de sujets porteurs de gamรฉtocytes dans la population. Cโest un indicateur du potentiel infectant des individus sur les anophรจles.
Lโindice splรฉnique (IS) : il correspond au nombre de sujets prรฉsentant une splรฉnomรฉgalie par rapport ร 100 sujets examinรฉs.
Lโindice plasmodique (IP) : cโest le pourcentage de sujets, porteurs dโhรฉmatozoaires dans le sang pรฉriphรฉrique.
Chez les enfants รขgรฉs de 2 ร 9 ans, les valeurs de ces deux derniers indices ont รฉtรฉ utilisรฉes afin de dรฉfinir les diffรฉrentes rรฉgions dโendรฉmie palustre (Holo, Hyper, Mรฉso, Hypo endรฉmique). A ces rรฉgions, correspondent un degrรฉ de transmission selon la saison et une variance du type de paludisme. Chez les adultes des rรฉgions impaludรฉes, il y a une immunitรฉ (prรฉmunition) qui sโinstalle progressivement due aux nombreux contacts avec le parasite depuis lโenfance.
Dans le tableau suivant est รฉtablie la relation entre la transmission, lโimmunitรฉ des adultes et les diffรฉrentes zones dโendรฉmie selon lโIS et lโIP des enfants de 2 ร 9 ans.
STRATรGIES DE LUTTE
Au niveau mondialย
Elles reflรจtent les actions mises en ลuvre par les diffรฉrents partenaires et traduisent lโengagement des acteurs dโรฉliminer voire mรชme dโรฉradiquer le paludisme dans le monde.
Lโune des premiรจres mesures, fut la crรฉation du partenariat Faire Reculer le Paludisme (FRP). Ce partenariat mondial est un organe de concertation politique, de plaidoiries, de conseils et dโappels ร lโaction pour les pays endรฉmiques et les organismes internationaux. Son rรดle est de faciliter lโaccรจs des personnes les plus exposรฉes ร des interventions dโun bon rapport coรปt-efficacitรฉ et de crรฉer les conditions dโรฉlimination et dโรฉradication du paludisme. La stratรฉgie mondiale repose sur trois axes majeurs :
Contrรดle : il consiste ร intensifier les interventions prรฉventives et thรฉrapeutiques pour un impact rรฉel, sโappuyant sur des systรจmes de santรฉ renforcรฉs. Et, ร assurer un contrรดle durable dans le temps grรขce au maintien de la couverture universelle des interventions, jusquโร lโentrรฉe en phase dโรฉlimination, des pays endรฉmiques.
รlimination : elle correspond ร un niveau de rรฉsultats satisfaisants des interventions, se traduisant par une rรฉduction ร zรฉro de lโincidence de lโinfection palustre, contractรฉe localement dans une zone gรฉographique spรฉcifique. Ce niveau tant souhaitรฉ, ne constitue en rรฉalitรฉ quโun rempart vers lโobjectif ultime ร savoir la rรฉduction ร zรฉro, de faรงon permanente, de lโincidence mondiale de lโinfection ร Plasmodium.
Recherche : elle correspond ร la crรฉation, ร la mise en ลuvre de nouvelles interventions prรฉventives et thรฉrapeutiques, de meilleures qualitรฉs et/ou ร lโamรฉlioration de lโefficacitรฉ de celles entreprises, dans la perspective dโorienter les politiques sur des programmes plus adaptรฉs aux diffรฉrents contextes.
Il est clair que cette volontรฉ, dโexpression collective, ne peut se faire sans des ressources considรฉrables, jamais dรฉgagรฉes auparavant. Il est donc nรฉcessaire que les partenaires et les รtats en particuliers fassent preuves de plus de responsabilitรฉ dans la gestion des interventions et que les efforts consentis jusque lร ne soient vains, suite ร une rรฉduction, voire une rupture des fonds allouรฉs.
Au niveau nationalย
Le Sรฉnรฉgal a longtemps affichรฉ son engagement et a adhรฉrรฉ ร toutes les grandes initiatives internationales dans le cadre de la lutte contre le paludisme. En effet, il sโest dotรฉ dโune instance forte, polarisant toutes les actions menรฉes allant dans le sens de contrรดler puis dโรฉliminer le paludisme : le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP). Ce dernier, depuis 2005 a su bรขtir un partenariat fructueux avec divers acteurs nationaux et internationaux, et crรฉer un cadre de concertation des partenaires afin de coordonner les actions et programmes ร mener pour lโatteinte des objectifs.
Prรฉvention
Elle constitue lโune des interventions majeures en matiรจre de lutte. Sa rรฉussite passe essentiellement par une appropriation de ces mesures par les populations. Pour se faire le PNLP et ses partenaires se sont orientรฉs vers la communication, lโinformation et lโรฉducation des masses pour un changement des comportements. A cela sโajoute les interventions ร base communautaires, visant un transfert de compรฉtences vers les districts (programmes P15 et ABCD) et vers les populations (projet PECADOM). La stratรฉgie prรฉventive nationale repose sur quatre points :
Lutte anti-vectorielle (LAV) : cโest lโensemble des mesures collectives et/ou individuelles prises pour rรฉduire au maximum la prรฉsence du vecteur et sa capacitรฉ de nuisance. Elle comprend :
– lโaspersion intradomicilaire (AID) dโinsecticides ร effet rรฉmanent des zones ciblรฉes ;
– la distribution ciblรฉe et de masse, de moustiquaires imprรฉgnรฉes dโinsecticides (MII), leur gratuitรฉ pour les femmes en consultation prรฉnatale et leur rรฉ-imprรฉgnation pour celles en perte dโefficacitรฉ ;
– la lutte anti-larvaire (LAL) par le traitement des gรฎtes larvaires, lโassainissement et le curage des canaux dโรฉvacuation.
Traitement prรฉventif intermittent (TPI) : cโest lโadministration dโau moins deux doses de Sulfadoxine-Pyrimรฉthamine (SP) en traitement directement observรฉ (TDO) ร partir de la 16eme semaine dโamรฉnorrhรฉe. Cโest une protection pour la mรจre et une prรฉvention pour le fลtus contre le passage รฉventuel des parasites ร travers le placenta.
Chimio-prรฉvention du paludisme saisonnier (CPS) : cโest une mesure prophylactique utilisรฉe dans les rรฉgions de forte transmission saisonniรจre selon les recommandations de lโOMS. Elle est destinรฉe aux enfants รขgรฉs de 3 ร 120 mois et consiste en une administration mensuelle dโun traitement complet de trois jours de SP + Amodiaquine. Selon lโintensitรฉ de la pluviomรฉtrie de la zone concernรฉe, la CPS sโรฉtale sur trois (3) mois ร partir du mois dโaoรปt (Kolda, Sรฉdhiou, Tambacounda) oรน sur quatre (4) mois ร partir du mois de Juillet (Kรฉdougou). Un mois dโintervalle est nรฉcessaire entre deux cycles de traitement et la prise du premier jour du cycle doit รชtre faite en TDO.
Chimio-prophylaxie du voyageur : elle concerne les sujets nโayant jamais sรฉjournรฉ en zone endรฉmique et ceux ayant fait plus de deux ans en zone non endรฉmique et qui retournent en zone dโendรฉmie palustre. La prophylaxie peut รชtre faite avec de la chloroquine (exceptรฉs, les pays classรฉs chloroquine-rรฉsistants comme le Sรฉnรฉgal), de la doxycilline ou avec une association dโAtovaquone-Proguanil. Elle doit dรฉbuter le jour dโavant le dรฉpart ou le jour-j, pour se poursuivre durant le sรฉjour, et finir quelques jours aprรจs รชtre rentrรฉ, sans nรฉgliger les autres mesures prophylactiques.
Prise en charge
Elle a considรฉrablement รฉvoluรฉ depuis lโavรจnement des CTA en 2006 pour le traitement des cas, et des TDR en 2007 pour un diagnostic biologique systรฉmatique des supposรฉs cas.
Traitement du paludisme simple : il repose sur lโutilisation des CTA, les plus prescrites sont :
– Artรฉmether (4mg/kg) + Lumรฉfantrine (12mg/kg) par prise, deux fois par jour pendant 3 jours ;
– Artรฉsunate (4mg/kg/j) + Amodiaquine (10mg/kg/j) en une prise journaliรจre, pendant 3 jours ;
– Dihydroartรฉmisinine (4mg/kg/j) + Pipรฉraquine phosphate (18mg/kg/j) en une prise quotidienne surย 3 jours consรฉcutifs.
Pour les femmes enceintes, en dehors du premier trimestre ou la quinine est de mise pour le paludisme simple, ces mรชmes CTA peuvent รชtre utilisรฉs ร lโexception de lโassociation Dihydroartรฉmisinine-Piperaquine phosphate qui peut prรฉsenter des risques de toxicitรฉ pour le fลtus.
Traitement du paludisme grave : il relรจve de lโurgence et doit dรฉbuter le plus tรดt possible dans une structure sanitaire avec un personnel qualifiรฉ, afin dโamรฉliorer le pronostic vital du patient. En plus de la correction des troubles mรฉtaboliques รฉventuels et de la prise en charge symptomatique, le traitement se fera par voie parentรฉrale avec de la quinine, oรน avec de lโartรฉsunate oรน avec de lโartรฉmether.
Pharmaco-Rรฉsistance
La rรฉsistance aux antipaludiques est un phรฉnomรจne qui a dรฉbutรฉ quelques annรฉes aprรจs la mise en ลuvre du traitement par la chloroquine, en 1960. Elle sโest poursuivie aprรจs le dรฉploiement des mรฉdicaments qui ont remplacรฉ la chloroquine : rรฉsistance ร lโamodiaquine, aux antifolates, ร la mรฉfloquine. [15]. La montรฉe des multirรฉsistances a amenรฉ lโOMS ร prรฉconiser, il y a une quinzaine dโannรฉes, lโutilisation de combinaisons comprenant un dรฉrivรฉ de lโartรฉmisinine (CTA) pour le traitement du paludisme simple. [77]
Aujourdโhui encore, on assiste en Asie du Sud-Est ร lโรฉmergence de parasites rรฉsistants aux dรฉrivรฉs des artรฉmisinines et cette rรฉsistance est observรฉe chez trois des cinq espรจces parasites de lโhomme (P.falciparum, P. vivax et P. malariae). La rรฉsistance du parasite Plasmodium falciparum ร lโartรฉmisinine a รฉtรฉ dรฉtectรฉe dans cinq pays de la sous-rรฉgion du Grand Mรฉkong. Au Cambodge, des taux dโรฉchec au traitement ont รฉtรฉ observรฉs pour quatre types dโACT. [46]
Le phรฉnomรจne de la rรฉsistance ร lโartรฉmisinine, est un problรจme majeur de santรฉ publique, dโautant plus quโaucune alternative thรฉrapeutique nโest actuellement disponible. Il est donc urgent, ร lโinstar du Plan mondial de la maรฎtrise de la rรฉsistance ร lโartรฉmisinin (GPARC), de maรฎtriser ou dโรฉliminer la rรฉsistance ร lโartรฉmisinine lร oรน elle existe dรฉjร ainsi que de prรฉvenir la rรฉsistance lร oรน elle nโest pas encore apparue. [41]
Vaccin antipaludiqueย
Selon lโOMS, le vaccin dรฉnommรฉ RTS,S est le seul ร achever avec succรจs les essais de Phase 3. Il sera dรฉployรฉ dans le cadre de projets pilotes dans trois pays dโAfrique Subsaharienne ร partir de 2018. Cโest un vaccin actif sur P. falciparum, administrable en quatre (4) doses, et qui confรจre une protection partielle contre le paludisme chez le jeune enfant.
Ce vaccin est envisagรฉ ร titre dโoutil complรฉmentaire de lutte contre le paludisme, susceptible dโรชtre utilisรฉ en supplรฉment et non en remplacement des mesures essentielles de prรฉvention, de diagnostic et de traitement employรฉes actuellement.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIรRE PARTIE : Rappels Bibliographiques
I. รPIDรMIOLOGIE
1.1. Dรฉfinition
1.2. Historique
1.3. Agents Pathogรจnes
1.3.1. Classification
1.3.2. Morphologie
1.3.3. Transmission
1.3.4. Cycle รvolutif
1.4. Vecteur
1.5. Rรฉpartition Gรฉographique
1.6. Manifestations Cliniques
1.6.1. Accรจs palustre
1.6.2. Paludisme grave
1.7. Diagnostic biologique
1.7.1. Diagnostic parasitologique
1.7.1.1. Frottis mince
1.7.1.2. Goutte รฉpaisse
1.7.2. Autres techniques
1.7.2.1. Microscopie ร fluorescence (QBC)
1.7.2.2. Techniques immunochromatographiques
1.7.2.3. Techniques molรฉculaires
1.7.2.3.1. Rรฉaction dโamplification en chaine par la polymรฉrase (PCR)
1.7.2.3.2. Loop Mediated Isothermal Amplification (LAMP): Illumigene Malaria
1.7.2.4. Mรฉthodes sรฉrologiques
II. DรTERMINANTS รPIDรMIOLOGIQUES
2.1. Indices รฉpidรฉmiologiques
2.1.1. Chez lโhomme
2.1.2. Chez le vecteur
2.2. Indicateurs รฉpidรฉmiologiques
2.2.1. Prรฉvalence
2.2.2. Incidence
2.2.3. Morbi-Mortalitรฉ
2.2.4. Lรฉtalitรฉ
III. STRATรGIES DE LUTTE
3.1. Au niveau mondial
3.2.1. Prรฉvention
3.2.2. Prise en charge
3.3. Pharmaco-rรฉsistance
3.4. Vaccin antipaludique
DEUXIรME PARTIE : Travail personnel
I. MรTHODOLOGIE
1.1. Cadre dโรฉtude
1.2. Population dโรฉtude
1.3. Diagnostic biologique
1.4. Analyse statistique
II. RรSULTATS
2.1. Caractรฉristique de lโรฉchantillon
2.1.1. Rรฉpartition des patients selon le sexe
2.1.2. Rรฉpartition des patients selon lโรขge
2.2. Rรฉpartition des demandes de diagnostic
2.2.1. Rรฉpartition des demandes par annรฉe
2.2.2. Rรฉpartition des demandes de diagnostic par mois
2.2.3. Rรฉpartition des demandes de diagnostic en fonction de la saison
2.3. Rรฉsultats de la microscopie
2.3.1. Positivitรฉ par annรฉe
2.3.2. Positivitรฉ par mois
2.3.3. Positivitรฉ selon la saison
2.3.4. Positivitรฉ selon le sexe des patients
2.3.5. Positivitรฉ selon lโรขge des patients
2.3.6. Positivitรฉ selon lโespรจce plasmodiale
III. DISCUSSION
CONCLUSION
RรFรRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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