Soutenance mémoire
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CORPS DU FEMUR ET LIGNE APRE
Le fémur est le plus grand os long du corps. Son extrémité supérieure comprend la tête fémorale articulée avec l’acétabulum de l’osoxalc ; son extrémité inférieure appartient au genou. Le corps forme grossièrement un fût cylindrique dont le grand axe est oblique en bas et en dedans et fait avec le col un angle d’inclinaison de 130° environ (fig 1). De profil, le corps du fémur est concave vers l’arrière (fig 2). Un seul relief est palpable le long de la diaphyse sur son versant postérieur : la ligne âpre (fig 3). Cette ligne âpre est formée de deux lèvres saillantes qui divergent aux deux extrémités du corps fémoral :
– En haut c’est une trifurcation : la lèvre latérale rejoint le grand trochanter en formant le tubercule glutéal d’insertion du muscle grand fessier, la lèvre médiale rejoint la face inférieure du col sous le petit trochanter et entre les deux monte verticalement une crête médiane, la ligne pectinée;
– En bas c’est une bifurcation : les deux lèvres se séparent pour délimiter un espace triangulaire, la surface poplitée au-dessusdes deux condyles fémoraux.
FASCIA LATA ET LOGES DE LA CUISSE
Les muscles de la cuisse sont engainés dans une aponévrose de recouvrement en continuité avec le fascia qui recouvre le trianglefémoral. Cette aponévrose est une gaine de tissu conjonctif qui prolonge en avant le fascia lata externe, englobe le muscle sartorius et se divise en deux feuillets à hauteur du triangle fémoral. En coupe, le fascia lata englobe en dehors le tractus ilio-tibial qui épaissit l’aponévrose jusqu’au tibia ; en dedans le fascia englobe le muscle sartorius qui descend dans la cuisse obliquement en bas et en dedans. De chaque côté de la cuisse, le fascia lata émet en profondeur un septum intermusculaire qui rejoint la lèvre correspondante de la ligne âpre. Le septum intermusculaire latéral est épais ; il sert d’insertion à plusieurs muscles et sépare vaste latéral et courte portion du biceps fémoral. Il sépare les loges antérieure et postérieure. Le septum intermusculaire médial est en avant des muscles adducteurs et s’insère sur la lèvre médiale de la ligne âpre ; il sépare loges antérieure et médiale.
LOGE ANTERIEURE, MUSCLE QUADRICEPS ET TRACTUS ILIO- TIBIAL
La loge antérieure de cuisse est donc en avant des cloisons intermusculaires latérale et médiale. Elle comprend le muscle sartorius et le muscle quadriceps (fig 4).
Muscle sartorius
Il est superficiel, s’insère en haut sur l’épine iliaque antéro-supérieure de l’os coxal et descend à la face antérieure de la cuisse obliquement en bas et en dedans pour se terminer sur la tubérosité médiale du tibia avecles muscles de la patte d’oie. Il forme une bande musculaire qui croise la cuisse en écharpe comprise dans un dédoublement superficiel du fascia.
Muscle quadriceps fémoral
Il occupe toute la loge antérieure. Il est formé dequatre chefs proximaux :
– Le muscle droit du fémur est bi-articulaire car il s’insère sur l’os coxal par deux tendons : le tendon direct sur l’épine iliaque antéro-inférieure et le tendon réfléchi dans le sillon supra-acétabulaire au-dessudu sourcil ;
– Le muscle vaste latéral s’insère sur la lèvre latérale de la ligne âpre du fémur sur toute sa hauteur et s’enroule autour du fémur vers l’avant ;
– Le muscle vaste médial naît de la lèvre médiale dela ligne âpre et s’enroule en avant ;
– Le muscle vaste intermédiaire est le chef le plus profond qui s’insère sur les faces antérieure et latérale du corps du fémur, recouvert par les précédents chefs (fig 5).
Ces quatre chefs se réunissent en un tendon unique,le tendon quadricipital qui s’attache au bord supérieur de la patella. Les fibres musculaires se jettent sur des expansions fibreuses qui passent devant la patella pour former à son bord inférieur le ligament patellaire, qui s’insère sur la tubérosité tibialeantérieure.
Tractus ilio-tibial
Le renforcement latéral du fascia lata est le tractus ilio-tibial qui s’insère en haut sur la crête iliaque et descend en dehors du grandtrochanter puis de la loge antérieure de cuisse pour se terminer sur le tubercule latéralde l’extrémité supérieure du tibia. Il reçoit en avant les fibres musculaires du tenseur d u fascia lata et en arrière le puissant chef superficiel du grand fessier, pour former le deltoïde fessier, stabilisateur du bassin mais aussi ligament actif de la stabilité du genouet abducteur de la cuisse.
LOGE MEDIALE DES ADDUCTEURS
Muscles adducteurs
A la partie médiale de la cuisse les muscles adducteurs sont groupés en trois plans superposés d’avant en arrière.
– Le plan superficiel (fig6) comprend le muscle pectiné en haut et le long adducteur plus bas. Le pectiné forme le plancher du triangle fémoral, le long adducteur est sa limite médiale. Il n’occupe donc que la partie proximale de la cuisse.
– Le plan moyen est formé par le muscle court adducteur. Il s’insère en haut sur la branche ischio-pubienne et se termine sur la ligne âpre habituellement en deux faisceaux, recouverts par le long adducteur.
– Le plan profond est formé par les trois faisceaux du grand adducteur (fig 7). Faisceaux supérieur et moyen s’insèrent en haut surla branche ischio-pubienne et se terminent sur toute la longueur de la ligne â pre ; ils forment un ensemble plat et triangulaire subissant une torsion telle que les fibres les plus médiales sur le pubis passent horizontalement en avant pour se terminer le plus haut sur la ligne âpre. Le faisceau inférieur est très particulier : partant de la tubérosité ischiatique il descend verticalement selon des fibres musculaires allongées qui se jettent sur un tendon se terminant sur le tubercule de l’adducteur, au-dessus du condyle médial du fémur. Au quart distal de la uissec le tendon du faisceau inférieur du grand adducteur ménage avec le fémur nu orifice : le hiatus tendineux de l’adducteur. Cet orifice fibreux laisse passer les vaisseaux fémoraux vers la fosse poplitée.
Nerf obturateur
Le nerf obturateur est formé par la réunion des branches de division ventrale des racines L2, L3 et L4. Apparaissant en dedans du muscle psoas, il croise l’articulation sacro-iliaque et descend dans la bifurcation des veines iliaques externe et interne ; il longe ainsi le muscle obturateur interne dans la paroi latérale du petit bassin et passe dans le sillon obturateur. Il apparaît alors à la r acine de la cuisse à la face externe du foramen obturé où il se divise en ses deux branches terminales responsables de l’innervation de la plupart des muscles de la loge médiale de la cuisse :
– La branche antérieure est comprise entre long et court adducteurs qu’elle innerve ainsi que le muscle gracile en dedans ;
– La branche postérieure descend entre court et grandadducteurs qu’elle innerve, sauf le faisceau inférieur de grand adducteur habituellement innervé par le nerf sciatique.
Canal fémoral et canal des adducteurs
L’artère fémorale suit dans la cuisse un trajet repéré par la ligne unissant le milieu de la ligne de Malgaigne avec le bord supérieur du condyle médial du fémur (fig 8). Elle est accompagnée par la veine fémorale dansune gouttière comprise entre le vaste médial et les adducteurs. Cette gouttière musculaire est transformée en canal par les fascias et le muscle sartorius : le canal fémoral.
Canal fémoral
Il fait suite à l’anneau vasculaire du triangle fémoral et ses parois subissent une torsion due à l’obliquité du muscle sartorius. Le canal fémoral est ainsi limité : en avant et en dehors par le muscle vaste médial recouvert par son aponévrose ; en avant et en dedans par le muscle sartorius dans son dédoublement fibreux ; en arrière par les muscles adducteurs recouverts par le septum intermusculaire médial.
Dans le canal fémoral se trouvent l’artère fémoralet la veine : l’artère est en dehors de la veine au triangle fémoral, elle descend en se plaçant en avant de la veine puis en dedans d’elle en bas. Les vaisseaux sont accompagnés par le nerf saphène, branche terminale du nerf fémoral.
Canal des adducteurs
Au quart distal de la cuisse, l’aponévrose du muscle vaste médial est renforcée par une lame fibreuse qui rejoint le faisceau inférieur du muscle grand adducteur : elle constitue l’aponévrose du canal des adducteurs. L’aponévrosedu canal des adducteurs est donc comprise entre le faisceau vertical du grand adducteur en arrière, le muscle vaste médial en avant, et la partie distale de l’insertion du long adducteur sur la ligne âpre au-dessus. Le canal des adducteurs se termine par le hiatus fibreux de l’adducteur. Dans le canal des adducteurs, portion distale du canal fémoral, l’artère fémorale est médiale, la veine est en dehors et le nerf saphène perfore l’aponévrose du canal des adducteurs pour rejoindre la superficie et se diviser en deux rameaux sensitifs sous-cutanés. C’est à travers cette aponévrose qu’une branche de l’artère profonde de cuisse, l’artère descendante du genou, rejoint l’artère poplitée. Lorsque l’artère fémorale passe dans le hiatus tendineux de l’adducteur elle devient l’artère poplitée.
LOGE POSTERIEURE, MUSCLE ISCHIO-JAMBIERS ET NERF SCIATIQUE
La loge postérieure de cuisse fait suite à la région glutéale sous le bord inférieur du grand fessier et du carré fémoral. Elle est situéeen arrière des cloisons inter-musculaires médiale et latérale. Elle comprend les muscles ischio-jambiers qui entourent le nerf sciatique.
Muscles ischio-jambiers
Ce sont trois muscles bi-articulaires insérés en haut sur la tubérosité ischiatique, en bas sur le tibia (fig 9).
– Le muscle biceps fémoral a deux portions : un longchef bi-articulaire et un court chef. Le long chef du biceps s’insère sur la tubérosité ischiatique par un tendon commun avec le semi-tendineux. Le chef court naît de la lèvre externe de la ligne âpre à la partie moyenne de la diaphyse fémor ale et du septum intermusculaire latéral. Les deux portions se réunissent obliquement en bas et en dehors pour former le corps du muscle qui se termine sur la tête de la fibula.
– Le muscle semi-tendineux naît de la tubérosité ischiatique par un chef commun avec le biceps. Il descend verticalement sur la face médiale de la cuisse derrière le semi-membraneux, et se jette sur un long tendon qui passe derrière les condyles médiaux du fémur et du tibia. Il s’insèresur la face médiale du tibia avec les muscles gracile et sartorius par trois tendons allongés en « patte d’oie ».
– Le muscle semi-membraneux naît également sur la tubérosité ischiatique. Son corps musculaire large descend derrière le grand adducteur, en avant du semi-tendineux, verticalement derrière le condyle médialdu fémur. Il se termine par trois tendons : le tendon direct gagne la face postérieure du condyle médial du tibia ; le tendon réfléchi s’enroule en dedans pourgagner la face médiale du condyle médial du tibia ; le tendon récurrent est el ligament poplité oblique, renforcement postérieur de la capsule articulaire du genou.
Nerf sciatique
Il apparaît sous le bord inférieur du muscle grand fessier, en arrière du muscle carré fémoral, quittant la gouttière ischio-fémorale de la région glutéale. Il descend dans la loge postérieure de cuisse entre le long chef etle court chef du biceps fémoral. A une hauteur variable, il se divise en deux branches terminales :
– Le nerf tibial, vertical pour la loge postérieure de jambe ;
– Le nerf fibulaire commun, oblique en bas et en dehors, accompagnant le biceps. Le plus souvent, la division du nerf sciatique se fait au sommet de la fosse poplitée, là où se séparent semi-tendineux et longbiceps. Le long de son trajet, le nerf sciatique distribue ses branches aux muscles qui l’entourent : les trois ischio-jambiers et le faisceau inférieur du grand adducteur essentiellement.
ARTERE PROFONDE DE CUISSE
L’artère profonde de cuisse est la principale branche collatérale de l’artère fémorale ; elle constitue le tronc irrigant la cuisse.
Origine
Elle naît dans le triangle fémoral, environ 4 cm sous le ligament inguinal, à la face dorsale de l’artère fémorale.
Trajet
Elle se dirige en bas, en dehors et en arrière. Elle quitte le triangle fémoral entre les muscles pectiné et long adducteur puis s’enfonce dans la profondeur de la cuisse entre long et court adducteurs.
Terminaison
Sa branche terminale est la troisième artère perforante au-dessus du hiatus tendineux du grand adducteur.
Branches collatérales
Le long de son trajet, elle donne les branches suivantes :
– Un tronc commun circonflexe-quadricipital naît près de son origine et donne une artère quadricipitale, se distribuant aux quatre chefs et au muscle sartorius, et une artère circonflexe latérale de cuisse. L’artère circonflexe latérale est antérieure : elle passe entre le muscle droit du fémur et la capsule articulaire qu’elle irrigue.
– Une artère circonflexe médiale ou postérieure cravate le col du fémur par l’arrière, en regard du muscle obturateur externe. Elle rejoint la circonflexe latérale pour former un courant vasculaire responsable de l’irrigation du col et de la tête fémorale. Une branche profonde rejoint l’artère obturatrice et l’artère glutéale inférieure.
– Les artères perforantes traversent les muscles adducteurs vers la loge postérieure de la cuisse. La première artère perforante passe ntre les deux chefs du muscle court adducteur puis entre les faisceaux supérieur et moyen du grand adducteur. La seconde artère perforante passe sous le court adducteur et traverse le chef moyen du grand adducteur. La troisième artère perforante traverse également la partie distale du chef moyen du grand adducteur. En arrière des adducteurs dans la loge médiale de cuisse, chaque artère perforantese divise en une branche proximale et une branche distale qui s’anastomosent avec les branches voisines. Il existe donc à la face postérieure de la cuisse, dans la loge médiale, un long courant artériel vertical formé par les branches del’artère profonde de cuisse anastomosées aux deux extrémités :
o En haut dans la région fessière c’est l’artère circonflexe médiale qui s’anastomose avec deux branches de l’artère iliaque interne, l’artère obturatrice et l’artère glutéale inférieure ;
o En bas c’est la branche distale de la troisième perforante qui forme l’artère descendante du genou, traverse l’aponévrose du canal des adducteurs pour rejoindre l’artère fémorale, où ell devient poplitée au travers du hiatus de l’adducteur.
RAPPELS SUR LES PARTICULARITES DES FRACTURES DE L’ENFANT
Les fractures sont très fréquentes chez l’enfant, urvenants surtout lors des jeux et des sports. Les traumatismes atteignent une structure en croissance où les conséquences peuvent être graves, notamment lorsque les cartilages de conjugaison sont atteints. Les cartilages de croissance sont situés aux extrémitésdes os longs entre la diaphyse et l’épiphyse (métaphyse). C’est à ce niveau que se fait la croissance en longueur des os. Le noyau épiphysaire est cartilagineux et il s’ossifiepeu à peu pour finir par se souder à maturité osseuse. (14 à 15 ans pour les filles et 16 à 17 ans pour les garçons).
Les fractures en bois vert
Ce sont des fractures typiques de l’enfant. Il se produit une fracture de la corticale opposée au sens du traumatisme. Le périoste se déchire. Un bâillement du foyer de fracture se fait, avec pour charnière, l’autre corticale qui est incomplètement fracturée (comme une branche de bois vert). Le périoste resteintact du coté du traumatisme, dans la concavité de la déformation.
L’angulation est parfois très importante mais le foyer de fracture reste néanmoins stable. On voit des enfants qui brandissent leur avant bras cassé et angulé fortement, sans avoir besoin de le soutenir avec l’autre main, contrairement à ce qui se passe chez l’adulte où l’avant bras fracturé est ballant, douloureux et obligatoirement soutenu par la main controlatérale.
La réduction de l’angulation des fractures en boisvert est particulière :
Il faut imprimer un mouvement inverse de celui qui a provoqué le traumatisme et on obtient la correction en prenant appui sur le périoste resté intact dans la concavité de l’angulation.
Il persiste alors souvent une petite angulation et il est nécessaire de dépasser la rectitude pour obtenir un bon alignement.
On fait ainsi, ce que l’on appelle une « hypercorrection », mais de cette manière on risque en allant trop loin, de rompre la corticale et le périoste responsables de la stabilité et d’être alors instable. L’immobilisation plâtrée doit être particulièrementsurveillée pour éviter les déplacements
Bonne réduction et consolidation
Insuffisance de réduction : cal vicieux
Les fractures-décollements épiphysaires
Les fractures-décollements épiphysaires sont fréquents chez l’enfant de 10 à 15 ans. (20 % des traumatismes). Les différentes formes des décollements épiphysaires seront vues dans les différents chapitres (genou, cheville, hanche, épaule, poignet).
Les cartilages de conjugaison sont très fragiles et sont souvent le siège de décollements purs ou de fractures-décollements épiphysaires quisont classés en 5 types par SALTER et HARRIS.
La gravité réside dans le retentissement plus ou moins important sur la croissance. Le cartilage conjugal est une zone très richement vascularisée qui est le siège d’une activité cellulaire intense avec multiplication et transformation des cellules cartilagineuses en cellules osseuses. Plus la lésion traumatique se rapproche de l’épiphyse et plus elle sera dangereuse pour la croissance.
Classification de SALTER et HARRIS
Elle comprend 5 types de fractures-décollements, figurés ici sur une épiphyse fémorale inférieure
Type 1 de SALTER et HARRIS C’est un décollement épiphysaire pur, sans fracture.
La totalité du cartilage conjugal est touchée parel traumatisme.
Le déplacement est d’amplitude très variable.
Lorsqu’il y a un gros déplacement, le périoste duôtéc du bâillement est rompu, soit au niveau des cartilages, soit beaucoup plus haut et il risque de s’interposer lors de la réduction.
Toute imperfection radiologique de réduction doit faire suspecter cette interposition et doit conduire à pratiquer une réduction chirurgicale.
Décollement du périoste = interposition possible lors de la réduction. Une interposition persistante risque d’entraîner une épiphysiodèse par maturation osseuse précoce (par absence de stimulation du cartilage conjugal et barrière à la revascularisation).
Il faut donc exiger une réduction parfaite, immobiliser par un plâtre et on devra contrôler l’absence de déplacement secondaire.
Plus rarement, il peut être indiqué de stabiliseralréduction par des broches. Ces broches doivent nécessairement traverser le cartilage de croissance. Les broches doivent être peu traumatisantes pour éviter de provoquer une épiphysiodèse. Les broches seront enlevées avant 6 semaines. Toutes les manœuvres de réduction, orthopédiques ou chirurgicales doivent être atraumatiques pour ne pas ajouter des lésions vasculaires aux lésions liées au traumatisme lui même.
Type 2 de SALTER et HARRIS
Le décollement se poursuit avec une fracture d’un petit coin du côté métaphysaire.
Il peut y avoir ici aussi une interposition périostée comme dans le stade 1.
Le petit coin osseux métaphysaire peut être dépériosté et de ce fait, il peut être dévascularisé et évoluer vers une nécrose et une iphysiodèseép en regard du fragment osseux.
La contention par plâtre est le plus souvent réalisée.
La fixation par broches ou par vis (genou, cheville) est indiquée si le petit fragment est assez gros.
Quand cela est possible, sans risquer de léser la plaque de croissance, il est préférable de placer 2 vis.
Type 3 de SALTER et HARRIS
Le décollement est partiel et il s’arrête au niveaud’une fracture verticale qui sépare un petit fragment de l’épiphyse.
Une réduction parfaite s’impose le plus souvent chirurgicalement, car il importe d’avoir non seulement un cartilage conjugal bien réduit, mais aussi que le cartilage articulaire soit rétabli intégralement, afin d’éviter un retentissement sur la fonction articulaire. On fixe le plus souvent le fragment par des vis ou par des broches.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
I- Rappels anatomiques
I-1.Cuisse
I-2.Corps du Fémur et ligne APRE
I-3.Fascia lata et loge de la cuisse
I-4.Loge antérieur, muscle quadriceps et tractus ilio-tibial
I-4-1.Muscle sartorius
I-4-2.Muscle quadriceps
I-4-3. Tractus ilio-tibial
I-5.Loge médiale des adducteurs
I-5-1.Muscle des adducteurs
I-5-2.Nerf obturateur
I-5-3. Canal femoral et canal des adducteurs
I-6.Loge postérieur, muscle ischio-jambier et nerf sciatique
I-7.Artère profonde de cuisse
II- Rappel sur les particularités des fractures de l’enfant
II-1.Les fractures en bois vert
II-2.Les fractures décollement épiphysaire
II-2.1.Classification de SALTER et HARRIS
III- Rappel sur les fractures du fémur chez l’enfant
III-1.Fracture du col fémoral
III-1.1.Clinique
III-1.2.Imagerie
III-1.3.Traitement
III-1.4.Complications
III-2.Fractures diaphysaires des 2/4 moyens
III-2.1.Clinique
III-2.2.Imagerie
III-2.3.Evolution
III-2.4.Traitements
III-2.6.Complications
III-3.Fractures diaphysaires basses ou supra-condyliennes
III-3.1.Epiphysiodèse
III-3.2.Clinique
III-3.3.Imagerie
III-3.4.Complications
III-3.5.Traitement
DEUXIEME PARTIE :
Cadre de l’étude
Matériel et méthode
Résultats
TROISIEME PARTIE :
Commentaire et discussion
Suggestions
Conclusion
Bibliographie
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