Localisations secondaires à une dissémination hématogène

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Origine et mode de contamination des dermatophytes

L’origine de la contamination peut être par contact avec des humains ou des animaux présentant des lésions dermatophytiques, ou de porteurs sains, ou par l’exposition à un sol contaminé ou à des objets (peignes, brosses, etc.) contenant des arthrospores potentiellement infectantes [10]. Ainsi, selon leur habitat naturel, on distingue trois groupes (Tableau I) [12] :
– les espèces anthropophiles : issues exclusivement de l’homme, leur isolement implique une contamination interhumaine ;
– les espèces zoophiles : issues de l’animal, leur transmission à l’homme nécessite un contact, direct ou indirect, avec un animal infecté (ou porteur sain). L’engouement croissant pour les animaux familiers (chiens, chat, …) explique l’augmentation de la fréquence de certaines espèces, en particulier M. canis, mais il convient de souligner la contamination accidentelle à partir d’animaux de loisirs, de rente ou d’élevage (chevaux, bovins).
– les espèces géophiles ou telluriques : elles parasitent accidentellement l’homme à la suite d’une blessure tellurique.

Aspects cliniques : les dermatophytoses

Les dermatophytoses encore appelées les dermatophyties sont des mycoses superficielles provoquées par les dermatophytes. Ces derniers sont caractérisés par leur kératinophilie, qui explique l’atteinte préférentielle de la couche cornée de l’épiderme ou la kératine des phanères. Ces dermatophytes sont responsables de lésions de la peau glabre (épidermophyties), des ongles (onychomycoses dermatophytiques), du cuir chevelu (teignes), de la barbe et des moustaches (sycosis) [18]. Les dermatophytes ne provoquent pas de maladie invasive (n’envahissent pas les tissus profonds), sauf dans de rares cas où ils envahissent le derme et les structures sous-cutanées (maladie dermatophytique ou mycétomes) notamment chez des hôtes immunodéprimés [12].

Teignes du cuir chevelu

Les teignes du cuir chevelu (TCC) sont des infections fongiques causées par des dermatophytes, appartenant au genre Trichophyton et Microsporum pouvant entrainer la chute des cheveux [12]. En général, plusieurs types sont à distinguer.

Teignes tondantes trichophytiques

Elles entraînent de discrètes lésions d’alopécie souvent nombreuses, de petite taille, mal délimitées et squamo-croûteuses parfois pustuleuses (Figure 6). Elles sont, en revanche, uniquement dues à des Trichophyton anthropophiles (T. violaceum, T. soudanense, T. tonsurans, …) [12].

Teigne tondante microscopique

Elles donnent des plaques alopéciques de grande taille, uniques ou multiples, d’extension centrifuge, à contours bien délimités, tapissées de squames et de cheveux cassés à quelques millimètres de la peau (Figure 7) [20]. En pratique 3 espèces sont incriminées : deux espèces anthropophiles strictes, M. audouinii et M. ferrugineum, et une espèce zoophile inféodée surtout au chat, M. canis [12].

La teigne favique

Elle est encore appelée favus, et est due à Trichophyton schoenleinii. Elle se manifeste par des lésions croûteuses et des godets faviques qui peuvent gagner tout le cuir chevelu entraînant une alopécie définitive. De teinte jaune paille, les cheveux et les croûtes dégagent une odeur caractéristique dite de « nid de souris » [12].

Teigne inflammatoire

Elles sont appelées aussi kérions. Dans cette forme clinique, la plaque d’alopécie devient vite érythémateuse, se surélève et prend l’aspect d’une coupole plus ou moins saillante où les orifices pilaires laissent sourdre du pus (Figure 8). Les cheveux sont alors expulsés [12].

Epidermatophyties

Ce sont des teignes de la peau glabre. Elles sont le plus souvent dues à des dermatophytes anthropophiles (T. rubrum) ou zoophiles provenant d’un animal parasité, chat, chien (M. canis) [22]. On y rencontre plusieurs entités.

Les dermatophyties circinées

Ce sont des plaques érythémateuses squameuses ; avec une lésion à la périphérie qui grandit en cercle. Sur le pourtour sont visibles à l’œil nu ou à la loupe, de petites vésicules, très évocatrices mais inconstantes (Figure 9), ces lésions sont très prurigineuses [17].

Les intertrigos des grands plis

Le pli le plus souvent concerné est le pli inguinal, d’où l’ancienne appellation d’eczéma marginé de Hebra. Dans cette localisation sont le plus souvent rencontrés des dermatophytes anthropophiles : T. rubrum, E. floccosum et T. interdigitale.
Les lésions, sous forme de plaques érythémateuses squameuses, débutent dans le creux inguinal, puis s’étendent vers la face interne des cuisses, le périnée et les bourses chez l’homme avec un bourrelet périphérique portant des bulbes [12]. Les intertrigos du creux axillaire sont moins fréquents.

Les intertrigos des petits plis

L’intertrigo palmaire ou plantaire (tinea pedis) débute souvent au quatrième espace interdigito-plantaire. L’atteinte est, soit isolée et vésiculo-squameuse, soit généralisée avec atteinte de toute la surface de la paume des mains (tinea manuum) ou de la plante des pieds (kératodermie palmoplantaire). Les intertrigos sont des lésions des plis qui siègent surtout au niveau des orteils avec prurit « pied d’athlète » [17]. Les agents les plus souvent impliqués sont T. rubrum et T. interdigitale.

Les onychomycoses

C’est une infection de l’appareil unguéal causée le plus souvent par le genre Trichophyton (T. rubrum suivie de T. interdigitale). Plus rarement d’autres dermatophytes comme T. soudanense et E. floccosum peuvent être isolées d’onychomycoses surtout au niveau des mains. Les ongles des pieds sont beaucoup plus souvent atteints que ceux des mains. L’ongle devient épaissi, jaunâtre, friable et détruit. On en distingue quatre types : onychomycose sous-unguéale distale, leuconychie superficielle, onychomycose sous-unguéale proximale, et l’onychomycodystrophie totale (Figure10).
Les champignons en cause sont T. violaceum, T. rubrum, T. schoenleinii, … Ils envahissent les tissus profonds.

Les mycétomes à dermatophytes

Les mycétomes sont des tumeurs inflammatoires chroniques et polyfistulisées d’origine fongique ou actinomycosique renfermant des grains plus ou moins visibles qui seront expulsés par ces fistules. Les dermatophytes rarement incriminés sont T. rubrum, M. canis, et M. ferrugineum.

Les dermatophytides

Ce sont des réactions allergiques à expression cutanée qui se produisent à distance du foyer dermatophytique.

Les levures du genre Candida

Ce que l’on appelle communément levures se définit comme le stade asexué (imparfait) de champignons unicellulaires. Les levures, essentiellement représentées par les Candida, sont des micro-organismes commensaux, endo- ou exogènes, diversement adaptés au parasitisme et dont le pouvoir pathogène ne s’exprime qu’en présence de facteurs favorisants, dits « facteurs de risque », locaux ou généraux [23]. Il existe environ 150 espèces de Candida mais seul un petit nombre est pathogène pour l’homme (C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. dubliniensis, C. kefyr, …) [24]. C. albicans a été pendant longtemps l’espèce la plus pathogène et l’espèce la plus fréquente quelle que soit la zone géographique [25].

Taxonomie

Les Candida appartiennent au phylum des Ascomycota, à la classe des Ascomycètes, à l’ordre des Saccharomycetales et à la famille des Saccharomycetaceae. Sur les milieux usuels de mycologie médicale, la forme sexuée est rarement obtenue ; il est donc habituel de regrouper ces levures asexuées parmi les Deutéromycètes. Au sein des deutéromycètes les levures appartiennent à la classe des Blastomycètes, champignons se multipliant sur le mode asexué et présentant un thalle unicellulaire avec production de spore par bourgeonnement (blastospores) [26], à l’ordre des Cryptococcales et à la famille des Cryptococcaceae.

Morphologie des levures du genre Candida

Elle se caractérise par un polymorphisme dépendant de l’environnement qui l’entoure (le pH, la température, la richesse du milieu ou la pression immunitaire de l’hôte), en adoptant deux formes bien distinctes : la forme levure et la forme mycélienne [27].

La forme levure

C’est une levure non pigmentée, non capsulée, à bourgeonnement multilatéral, produisant sauf pour C. glabrata des filaments. Les colonies sont blanches et crémeuses en culture sur le milieu de Sabouraud. Elle se présente comme une ellipse mesurant de 2 à 4 µm et sa reproduction asexuée se fait par bourgeonnement à partir d’une cellule mère, appelée le blastospore, donnant lieu à une cellule fille identique à la cellule mère [26]. La forme levure est donc la forme de dissémination, de transmission et de résistance [28].

La forme mycélienne et pseudomycélienne

La forme mycélienne est, quant à elle la forme de l’invasion, de la pénétration des muqueuses et de la libération des enzymes protéolytiques.
Au début de la germination, le bourgeon formé par la cellule mère (le blastopore) grandit et donne naissance à une structure très allongée, à bords parallèles nommée tube germinatif. Au cours de sa croissance, il peut se diviser et se ramifier jusqu’à obtenir un aspect arborescent appelé également mycélium (Figure 10).

Origine et mode contamination des Candida

Les Candida vivent à l’état saprophytes et deviennent pathogène à l’occasion de situations favorisantes locales (humidité ou macération) ou générales (notion de terrain) [23]. Durant leur ada ptation au commensalisme, certaines espèces se sont spécialisées pour certains sites anatomiques. Ainsi, C. albicans est un saprophyte des muqueuses digestives et génitales, et ne se trouve que rarement sur la peau saine. À l’inverse, C. parapsilosis est une levure fréquente de la peau mais non du tube digestif, et expose au risque de contaminations manuportées [29]. C. glabrata a une écologie proche de celle de C. albicans. De nombreuses espèces vivent dans le milieu extérieur et peuvent se retrouver accidentellement dans le tube digestif suite à leur ingestion et être exceptionnellement responsables d’une infection (C. guilliermondii, …) [28].

Aspects cliniques : les candidoses

Les candidoses sont des affections fongiques cosmopolites provoquées par les levures appartenant au genre Candida. Ces levures sont à l’origine d’infection superficielle qui peuvent affecter aussi bien le revêtement cutané et les phanères (ongles, poils, cheveux) que les muqueuses (digestives et urogénitales), ou de mycoses profondes qui touchent de nombreux organes [26].

Candidoses superficielles

Les candidoses superficielles regroupent les candidoses des muqueuses et celles cutanéo-unguéales [26].

Candidoses des muqueuses

Les muqueuses digestives, de la bouche à l’anus peuvent être atteintes. Cependant c’est l’atteinte de la muqueuse génitale qui est la plus fréquente.
La candidose vulvovaginale est l’une des plus fréquentes infections gynécologiques de la femme en période d’activité génitale. Elle est le plus souvent due à C. albicans (80 %) et à C. glabrata (20 %). Les candidoses vulvo-vaginales sont hormonodépendantes et surviennent dans la seconde partie du cycle menstruel et pendant la grossesse (troisième trimestre). Après la ménopause, la prévalence décroît. La prise d’antibiotiques à large spectre et le diabète mal contrôlé sont des facteurs favorisants.
Les symptômes majeurs sont un prurit et des brûlures vulvaires intenses. Une dyspareunie et une dysurie sont souvent signalées. Le diagnostic évoqué par la leucorrhée blanche typique, d’abondance variable (lait caillé, sécrétions caillebottées).
Dans 90% des cas, la candidose vulvo-vaginale est simple et d’évolution favorable. Dans 10% des cas, elle est compliquée, sévère et récidivante, définie par quatre épisodes à cultures positives sur une période de 12mois. La candidose vaginale récidivante peut être la première manifestation clinique de l’infection à VIH chez une femme séropositive.
Chez l’homme, la candidose génitale se manifeste par une balanite. Le début se fait dans le sillon balanopréputial par un érythème qui intéresse le gland et le prépuce. De petites vésicules sont présentes à sa surface, ainsi que des papules, avec, souvent, des plaques blanchâtres. L’éruption peut s’étendre au pénis, au scrotum et à l’aine chez l’obèse. Les formes sévères doivent faire rechercher un diabète.

Candidoses cutanées et unguéales

Intertrigo

Les candidoses cutanées sont très fréquentes. Certaines professions (cuisinier et autres métiers de la restauration, travaux de ménage) exposent à des lésions aux mains : un intertrigo et/ou une onychomycose à Candida spp. L’intertrigo à Candida est plus rare aux pieds, favorisé par un climat chaud, le port de chaussures en caoutchouc ou en plastique.
L’aspect d’un intertrigo à Candida est cliniquement évocateur : il s’agit d’un érythème suintant, lisse, avec sensation de cuisson, parfois douloureux, débutant au fond du pli puis qui s’étend. Les bords sont irréguliers, avec des papules ou pustules satellites d’aspect « émietté ». Le fond du pli est parfois recouvert d’un enduit blanchâtre. L’intertrigo, volontiers symétrique, peut siéger aux plis inguinaux, interfessiers, sous-mammaires et axillaires.

Onyxis et périonyxis

Les onychomycoses à Candida spp. sont beaucoup plus fréquentes aux mains qu’aux pieds. Les femmes sont plus fréquemment atteintes car plus souvent exposées aux principaux facteurs de risque locaux que sont les contacts prolongés et répétés avec l’eau et les produits d’entretien, le port de gants de protection, les microtraumatismes et les abus de soins de manucure. La contamination résulte le plus souvent d’une auto-inoculation à partir d’un foyer digestif ou génital et

albicans est l’espèce la plus souvent incriminée.

Classiquement, l’onychomycose à Candida débute par une atteinte des tissus péri-unguéaux (périonyxis). Elle se traduit par une tuméfaction tendue, érythémateuse parfois, douloureuse, entourant la tablette unguéale (Figure 11). La pression de l’œdème fait sourdre une sérosité, voire du pus. L’atteinte de l’ongle est secondaire, par invasion de l’ongle sur le bord proximal qui gagne ensuite le bord libre avec un décollement de la tablette unguéale pouvant intéresser toute l’épaisseur de l’ongle. L’évolution peut aboutir à une onycholyse totale.

Candidoses profondes et systémiques

Septicémie à Candida

Candida spp. représente la quatrième cause de septicémie et la première cause d’infection fongique invasive chez les patients hospitalisés. Les candidoses disséminées sont des infections sévères mettant en jeu le pronostic vital ; elles sont de plus en plus souvent observées chez des patients de réanimation [49].

Localisations secondaires à une dissémination hématogène

Cette localisation peut être oculaire, cutanée, cardiaque, hépatosplénique, ostéo-articulaire, neuroméningée, pulmonaire, ou rénales [26].

Méthodes d’identification des champignons

L’examen mycologique est un complément nécessaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic clinique d’une mycose. Elle permet la recherche et l’identification de champignons microscopique en cas de suspicion d’une mycose. La symptomatologie des infections fongiques est souvent commune avec d’autres affections ou infections, et peut être très atypique. Il n’est donc pas possible de poser un diagnostic de certitude par un simple examen clinique. En effet, le pronostic des infections fongiques invasives est étroitement lié à la précocité d’instauration du traitement et donc du diagnostic [31]. C’est pourquoi le diagnostic mycologique est indispensable, et ne se discute pas lorsqu’un antifongique systémique doit être proposé comme dans le traitement d’une teigne du cuir chevelu et de la barbe, ou d’une onychomycose. Il devient indispensable lorsqu’un traitement prescrit sur l’aspect clinique des lésions est en échec ou si les lésions cutanées récidivent. La confirmation d’une mycose permet de prescrire un traitement antifongique et la négativité de l’examen justifie d’envisager une autre cause aux lésions observées.

Méthode conventionnelle ou classique

L’identification classique d’un champignon impliqué dans une mycose doit être réalisé́dans de bonnes conditions et comporte plusieurs étapes notamment l’interrogatoire du patient, le prélèvement, la culture et l’interprétation des résultats [31].

Interrogatoire

Dans tous les cas, un interrogatoire le diagnostic à la recherche d’autres lésions associées et des circonstances favorables : activités sportives, professionnelles, culturelles et religieuses, séjours dans d’autres pays, et contacts avec des animaux pour les lésions de la peau glabre, de la barbe ou du cuir chevelu. Les habitudes de coiffure et l’existence d’autres cas dans l’entourage sont également utiles dans les lésions du cuir chevelu. Les traitements antérieurement prescrits sont notés, en précisant les dates et les résultats.

Prélèvement

Le prélèvement est réalisé́avant tout traitement antifongique local ou systémique. Dans le cas contraire une fenêtre thérapeutique est nécessaire d’au moins 15 jours pour les lésions de la peau ou des cheveux et d’un à deux mois pour les ongles [32].
Les modalités de prélèvement seront fonction de la zone ou la lésion à prélever.
Teignes du cuir chevelu. – L’examen sous lampe à UV (lampe de Wood) du cuir chevelu permet de visualiser des cheveux fluorescents en cas de teigne microsporique (fluorescence, vert clair) ou favique (fluorescence, vert foncé) [16]. Les teignes à petites plaques (trichophytiques) et les lésions suppurées (kérions) n’entrainent pas de fluorescence [33]. Après avoir pratiqué l’examen sous la lumière de Wood, les cheveux parasités sont arrachés à l’aide d’une pince à épiler et placé dans une boite de Pétri stérile. En cas de Wood négative, les squames sont raclées à l’aide d’un vaccinostyle avec quelques cheveux entourant les zones squameuses.
Onychomycoses. – La périphérie de l’ongle sera coupée à la pince où aux ciseaux, puis on va prélever avec une curette ou un vaccinostyle la zone unguéale pathologique. Le Lit de l’ongle est alors raclé pour recueillir la poudre [34].
Lésions cutanées. – Elles sont grattées avec une curette, un grattoir ou un scalpel mousse en périphérie de la lésion, sur laquelle on appliquera ensuite un écouvillon préalablement humidifie.
Muqueuses. – Le prélèvement des muqueuses se fait par écouvillonnage avec généralement deux écouvillons stériles [35].
Le prélèvement se fait aussi par le recueil d’expectoration, de sécrétion bronchique, de liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA), de sang, d’urine, de pus, de biopsie, d’une ponction de moelle, du LCR, etc.

Examen direct

L’examen direct (ED), première étape au laboratoire, permet d’orienter rapidement le diagnostic et éventuellement la thérapeutique. Il permet en effet d’affirmer la présence du champignon à l’état parasitaire au sein de la lésion et de donner au clinicien prescripteur un premier résultat, mais il ne permet pas de nommer l’espèce responsable justifiant la mise en route d’un traitement non spécifique dans l’attente des résultats de la culture [36].

Pour les champignons filamenteux

Le prélèvement est observé entre lame et lamelle au microscope après avoir ajouté un éclaircissant qui est le plus souvent la potasse (de 10% à 30%), liquide dissociant les kératinocytes ou le lactophénol ou parfois la solution de noir chlorazol), pour une observation microscopique à l’objectif 20 puis 40, en contraste de phase [37] pour la recherche des filaments mycéliens arthrosporés, le type du parasitisme pilaire.
Pour les teignes du cuir chevelu, l’étude du parasitisme pilaire est très prédictive de l’espèce en cause, ce dernier donne des renseignements épidémiologiques. Il existe deux modes de parasitisme pilaire, endothrix et endo-ectothrix.
Pour les cheveux endothrix on retrouve 2 sous-types :
– trichophytique : où le cheveu est rempli de spores serrées, formant des filaments verticaux, onduleux juxtaposés. Les espèces les plus rencontrées sont T. violaceum, T. soudanense, T. tonsurans, T. rubrum.
– favique : où le cheveu contient des filaments intrapilaires flexueux disposés en réseau lâche sans spore. L’espèce rencontrée est T. schoenleinii.
Pour les cheveux endo-ectothrix, on retrouve 3 sous-types :
– microsporique : la gaine périphérique est remplie de petites spores de 2 micromètres. Les spores forment autour du cheveu une gaine mosaïque.
L’intérieur du cheveu est rempli de filaments mycéliens. Les espèces rencontrées sont M. canis, M. audouinii et M. ferrugineum ;
– microïde : les filaments intra pilaires sont peu nombreux, les chainettes de petites spores sont dissociables cheminant à l’extérieur du cheveu de 2 micromètres de diamètre. L’espèce rencontrée est T. mentagrophytes ;
– mégasporique : les spores sont de 4 à 6 micromètres cheminant à l’extérieur du cheveu, les filaments pilaires sont peu nombreux. L’espèce rencontrée est T. verrucosum (Figure12).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I- Généralités sur les champignons
I-1- Définition
I-2- Classification des champignons microscopiques
I-2-1- Les Mastigomycètes
I-2-2- Les Zygomycètes
I-2-3- Les Ascomycètes
I-2-4- Les Basidiomycètes
I-2-5- Les Deutéromycètes
II- Les Dermatophytes
II-1- Taxinomie et classification des dermatophytes
II-2- Morphologie des dermatophytes
II-2-1- Le genre Epidermophyton
II-2-2- Le genre Microsporum
II-2-3- Le genre Trichophyton
II-3- Origine et mode de contamination des dermatophytes
II-4- Aspects cliniques : les dermatophytoses
II-4-1- Teignes du cuir chevelu
II-4-1-1- Teignes tondantes trichophytiques
II-4-1-2- Teigne tondante microscopique
II-4-1-3- La teigne favique
II-4-1-4- Teigne inflammatoire
II-4-2- Epidermatophyties
II-4-2-1- Les dermatophyties circinées
II-4-2-2- Les intertrigos dermatophytiques
a. Les intertrigos des grands plis
b. Les intertrigos des petits plis
II-4-3- Les onychomycoses
II-4-5- Les mycétomes à dermatophytes
II-4-6- Les dermatophytides
III- Les levures du genre Candida
III-1- Taxonomie
III-2- Morphologie des levures du genre Candida
III-2-1- La forme levure
III-2-2- La forme mycélienne et pseudomycélienne
III-3- Origine et mode contamination des Candida
III-4-Aspects cliniques : les candidoses
III-4-1-Candidoses superficielles
III-4-1-1- Candidoses des muqueuses
III-4-1-2-Candidoses cutanées et unguéales
a. Intertrigo
b. Onyxis et périonyxis
III-4-2 Candidoses profondes et systémiques
III-4-2-1- Septicémie à Candida
III-4-2-2- Localisations secondaires à une dissémination hématogène
IV- Méthodes d’identification des champignons
IV-1- Méthode conventionnelle ou classique
IV-1-1- Interrogatoire
IV-1-2- Prélèvement
IV-1-3- Examen direct
IV-1-3-1- Pour les champignons filamenteux
IV-1-3-2- Pour les levures
IV-4- Mise en culture
IV-5- Identification des cultures
IV-5-1- Examen macroscopique des colonies
IV-4-2- Examen microscopique des cultures
V- Spectrométrie de masse MALDI-TOF
V-1- Principe
V-2- La matrice
V-3- Appareillage et mise en œuvre : le spectromètre de masse MALDITOF
V-4- Processus analytique
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I- Cadre d’étude
I-1- Le CHU Le Dantec de Dakar (Sénégal)
I-2- L’Institut Hospitalo-Universitaire (IHU) Méditerranée Infection
II- Période et type d’étude
III- Souches de l’étude
III-1- Critères d’inclusion des souches
III-2- Critères de non inclusion
IV- Matériels et méthodes
IV-1- Matériels de l’étude
IV-1-1- Matériels classiques de laboratoire
IV-1-2- Matériels d’isolement, d’identification et de conservation
IV-1-3- Matériels pour MALDI-TOF
IV-2 Méthodes de l’étude
IV-2-1- Méthodes conventionnelle d’identification des souches
IV-2-1-1- Interrogatoire
IV-2-1-2- Prélèvement
IV-2-1-3- L’examen direct
IV-2-1-4- Culture
IV-2-1-5- Préparation des cultures pour l’identification
IV-2-1-6- Identification
IV-2-2- Conservation des souches
IV-2-2-1- Subculture des dermatophytes
IV-2-2-2- Congélation des levures
IV-2-3- Identification des souches par MALDI-TOF MS
IV-2-3-1- Réisolement des souches
IV-2-3-2- Préparation de la matrice
IV-2-3-3- Préparation des spots
IV-2-3-4- La plaque
IV-2-3-5- Le spectromètre de masse Microflex LT BIOTYPER (BRUKER)®
IV-2-3-6- Acquisitions des données et identifications
V- RESULTATS
V-1- Distribution des souches de l’étude
V-2- Résultats de l’identification morphologique des souches
V-3- Résultats de l’identification des souches par MALDI-TOF MS
V-4- Résultats comparatifs entre la méthode morphologique et le MALDITOF MS
VI- Discussion
CONCLUSION
REFERENCES

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