Soutenance mémoire
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE NORMALES
A – Les ovaires
1°) Description : Organe pair, latéro-utérin, ovoïde, l’ovaire est la glande qui fabrique les ovules. Il mesure 25 à 30 mm de long, 20 mm de large et 12 à 18 mm d’épaisseur.
2°) Situation : Les ovaires sont situés dans le petit bassin de chaque côté, le long de la paroi pelvienne et sont attachés aux ligaments larges. Ils sont libres dans la grande cavité péritonéale, leur surface n’étant pas recouverte de péritoine. Ils sont maintenus par le ligament lombo-ovarien qui accompagne les vaisseaux ovariens et par leurs attaches à la trompe et à la corne utérine correspondante
3°) Constitution : Au cours du cycle normal, il apparaît des follicules qu’on peut observer sous 5 aspects, et qui sont entourés du stroma ovarien cortical:
– le follicule primordial,
– les follicules évolués (primaire, secondaire, tertiaire),
– le follicule mûr ou le follicule de De Graaf,
– le corps jaune,
– le follicule involutif.
4°) Rôle physiologique: L’ovaire est le siège de sécrétions hormonales diverses qui interviennent dans le conditionnement physiologique de l’ovulation et le maintien de la gestation:
* les œstrogènes sont secrétés par :
– la thèque interne
– la granulosa
– les cellules interstitielles au niveau des follicules thécogènes
* les progestogènes par les cellules lutéinisées, sont issues de la granulosa, du corps jaune progestatif.
B – Les trompes utérines ou trompes de Fallope (15) : Chaque trompe a quatre parties qui diffèrent les unes des autres par leur situation, leur forme et leur rapport, et dont nous verrons le détail dans un paragraphe ultérieur.
C – L’utérus
1°) Description fig. (2),(3).= (16) : L’utérus est un organe musculaire lisse, creux, ovoïde, médian et impair, dont les dimensions sont de 6,5 cm de long, 3 cm d’épaisseur, 4 cm de large. Il présente :
– une cavité corporéale, virtuelle, triangulaire avec un fond utérin (30-35 cm) sur lequel sont branchées latéralement 2 cornes qui reçoivent les trompes utérines.
– l’isthme, une zone rétrécie de 10 mm de long sur 3 à 4 mm de large;
– un col de 2 à 3 cm de long, ayant une forme en fuseau dont l’orifice externe fait saillie dans le vagin par le « museau de tanche « .
2°) Situation fig. (4) = (16) : L’utérus est situé entre la vessie en avant et le rectum en arrière, au-dessus du vagin, suspendu à la partie inférieure du bassin par 3 paires de ligaments :
– les ligaments larges,
– les ligaments utéro-sacrés,
– les ligaments ronds.
3°) Constitution: La paroi de l’utérus est essentiellement constituée par une épaisse couche musculaire, formée de fibres musculaires lisses;
– à l’extérieur, cette paroi est tapissée par le péritoine;
– à l’intérieur de la cavité, la paroi musculaire est tapissée par une muqueuse appelée endomètre.
4°) Physiologie : L’utérus joue des rôles
– par la pénétration des spermatozoïdes dans la lumière tubaire, grâce à ses sécrétions;
– par la nidation de l’œuf dans sa muqueuse, puis subit une transformation progressive nécessaire au développement de la grossesse jusqu’à terme, grâce à la progestérone.
D – Le vagin
1°) Description. Ce conduit large et aplati s’étend du col utérin à la vulve. Sa longueur d’une dizaine de cm, et sa largeur d’environ 2,5 cm sont susceptibles d’un changement considérable.
– Il s’insère en haut sur le col utérin.
– Il est oblique en bas et en avant. Il sort de la cavité pelvienne en passant entre les bords des deux muscles releveurs de l’anus.
Chez la vierge , le vagin est fermé en bas par une membrane muqueuse appelée hymen. C’est l’organe de la copulation, la voie d’écoulement du sang menstruel et celle de l’accouchement.
2°) Constitution Le vagin est constitué par une muqueuse, doublée de tissu conjonctif et de quelques fibres musculaires. Là se termine l’appareil génital interne de la femme. Pendant la vie intra- utérine, tous les points de cet appareil peuvent être frappés par des malformations utérines.
ANATOMIE DE LA TROMPE
CONFIGURATION EXTERNE Les trompes utérines sont deux conduits droit et gauche qui mettent en communication la cavité utérine d’une part, qu’elles prolongent au niveau des cornes utérines et la cavité péritonéale d’autre part. Les ovules captés par la trompe sont fécondés dans sa lumière par les spermatozoïdes. Elles jouent un rôle fondamental dans la reproduction en captant l’ovule au niveau du pavillon, en permettant sa fécondation par les spermatozoïdes au niveau de son tiers externe, enfin, en assurant la migration de l’œuf fécondé jusqu’à la cavité utérine. Chaque trompe a une longueur de 10 à 12 cm en moyenne, son diamètre varie de 3 mm au niveau de la cavité utérine à 7- 8 mm au niveau de l’orifice péritonéal. (15),(25). Chaque trompe est subdivisée en quatre portions (26).
– la portion interstitielle, qui mesure 1 à 1,5 cm. Elle prend naissance dans la cavité utérine et chemine dans l’épaisseur du myomètre. (15), (25), (27).
– l’isthme : cette portion fait suite à la portion interstitielle et mesure de 3 à 4 cm de long. (25)
Elle chemine à la partie supérieure du ligament large. Elle se dirige transversalement en dehors vers l’ovaire. A ce niveau le diamètre de la trompe varie de 2 à 4 mm, sa paroi est épaisse, pratiquement inextensible, ainsi elle risque de se rompre précocement lors des grossesses extra-utérines qui s’y implantent.
– L’ampoule tubaire : elle est longue de 7 à 8 cm et de 8 à 9 mm de diamètre. Sa paroi est mince et extensible. C’est la région préférentielle des grossesses tubaires. Elle se trouve au pôle supérieur de l’ovaire (25).
– Le pavillon : la portion la plus mobile, qui s’évase en entonnoir et descend le long du bord postérieur de l’ovaire. Le bord libre du pavillon est découpé en 10 à 15 franges de 10 à 15 mm. L’une d’entre elles, la plus longue, prend le nom de frange de Richard (26).
La trompe est également entourée par le péritoine qui au-dessous d’elle forme le mésosalpinx. Au niveau du pavillon, le péritoine s’interrompt sur le pourtour des franges et se continue avec la muqueuse tubaire. La ligne de démarcation entre la surface externe péritonisée constitue « la ligne de Farre ». A ce niveau, la lumière tubaire s’ouvre directement dans la cavité péritonéale. Cette communication de la cavité péritonéale avec les voies génitales explique la possibilité de l’avortement tubo-abdominal ou les péritonites d’origine génitale.
STRUCTURE DE LA TROMPE La paroi tubaire comporte quatre tuniques qui vont de la lumière vers l’extérieur.
A – La muqueuse : Elle présente de nombreux replis augmentant considérablement sa surface (15 à 30 fois). Elle est formée d’un chorion sur lequel repose un épithélium au contact de la lumière tubaire. (25). Cet épithélium comporte deux types de cellules: les cellules ciliées et les cellules sécrétoires.
1°) Les cellules ciliées : présentant de très nombreux cils à leur apex, c’est à dire du côté de la lumière tubaire. Le nombre de cellules ciliées est maximum au niveau de l’ampoule et décroît jusqu’à la portion interstitielle. Chez la femme, il existe un lien entre le pourcentage de cellules ciliées au pavillon et la fertilité. Il semble que toute grossesse soit impossible si ce taux est inférieur à 50%. (25), (28).
2°) Les cellules sécrétoires : leur nombre décroît de l’isthme vers le pavillon. Elles secrètent un liquide qui se déverse dans la lumière tubaire. Par rapport au plasma, les concentrations en calcium, en bicarbonates et en glucose sont moindres; celles du potassium plus élevée (25). Le volume sécrétoire varie avec le moment du cycle. Le pic se situe au moment de l’ ovulation, il diminue au moment de la menstruation. La composition du liquide subit aussi une influence hormonale; pendant l’ovulation on trouve une forte concentration d’albumine; à la phase lutéale, le glucose, les pyruvates, les lactates et les acides amines augmentent, tandis que les bicarbonates diminuent. La quantité varie aussi d’un segment tubaire à l’autre, plus abondant au niveau de l’isthme qu’au niveau du pavillon.
B – La musculeuse : Elle est formée de deux tuniques de fibres musculaires lisses
– circulaires en dedans, particulièrement denses au niveau de l’isthme où elles jouent le rôle de sphincter physiologique;
– longitudinales en dehors.
C – La sous-séreuse : C’est une couche conjonctivo-élastique très vascularisée.
D – La séreuse ou le péritoine.
TRAITEMENT
Le traitement ne peut être que chirurgical et demande à être pratiqué dans de bonnes conditions de réanimation. Si le diagnostic est fait assez précocement, tous les auteurs s’accordent pour attendre, sauf complications, la viabilité fœtale en milieu hospitalier. Les critères à évaluer sont à la fois d’ordre maternel et fœtal:
1- une grossesse de vitalité médiocre et mal tolérée pose l’indication opératoire car à ce stade on est en droit de sacrifier une grossesse qui engage le pronostic maternel par opposition à l’avenir d’un enfant fort compromis (50).
2- Si le fœtus est vivant: il faut intervenir un peu avant le terme pour éviter l’apparition du faux travail.
a/ réalisation: Laparotomie médiane sous-ombilicale, faite avec la plus grande prudence. Le but est d’aborder la cavité ovulaire en évitant soigneusement les insertions choriales.
– l’abord du fœtus est le plus souvent facile en raison de sa situation antérieure. Inciser le sac et extraire le fœtus, ligaturer le cordon ombilical le plus près possible du placenta.
b/ pour le placenta: différentes méthodes sont décrites et qui dépendent surtout de son insertion et de sa forme. Le plus facile à enlever est le type pédiculé. Le plus difficile mais aussi le plus fréquent est le placenta étalé, diffus, irrégulier, multilobé.(40)
Dans ce cas, certains auteurs préconisent la morsupialisation de la poche à la peau surtout si le placenta se trouve dans une zone très vascularisée. D’autres, par contre, préfèrent l’abandon du placenta in situ et donnent à la mère des antimiotiques, type Méthotrexate, pour détruire le trophoblaste et pour accélérer sa résorption , et aussi pour éviter le risque théorique de dégénérescence . La notion capitale à retenir pour le traitement est le risque d’hémorragie profuse, provoquée par des tentatives de décollement du placenta (51),(52). Si le fœtus est mort: – certains auteurs pensent qu’il faut attendre six semaines avant d’intervenir pour que l’involution placentaire se fasse et qu’il sera alors facile à cliver sans risque d’hémorragie per-opératoire
L’EXAMEN CLINIQUE
.Inspection : Elle peut révéler une présentation anormale le plus souvent transversale ou oblique dans 55% des cas selon Jeanty. Toutefois ce signe est non spécifique. [70].
.La palpation : Elle confirme la présentation anormale. De même, elle révèle que:
– la sensation d’une perception d’un fœtus directement sous la peau est un signe caractéristique
– l’absence de ballottement fœtal, la fixité de fœtus en raison de l’insuffisance du liquide amniotique et l’existence des adhérences qui limitent le sac.
– deux masses pelviennes : un utérus gravide à côté d’une poche gravide qui augmentent le volume (Mondor);
– l’absence de contraction de Braxton-Hicks, la stimulation manuelle de l’utérus ne déclenche pas de contraction.
– le fœtus est en situation très superficielle par rapport à la grossesse normale. Lors des mouvements actifs, les parties fœtales peuvent être perçues sous la peau hors de l’utérus qui est fixe. Selon Mason, la palpation d’un fœtus souvent localisé sous la peau est un atout non négligeable
. L’auscultation : Elle révèle une netteté ‘’ inhabituelle’’ des bruits du cœur fœtal pour certains auteurs dont Germain [71]. Selon Renaud et coll un souffle lombo-ovarien de tonalité plus aiguë et de siège latéral est entendu au lieu du souffle utérin [52].
. La percussion : On devrait éventuellement trouver un tympanisme abdominal du fait de l’interposition des anses intestinales maternelles devant le fœtus. Le col est très précocement et définitivement situé en arrière de la symphyse pubienne très haut et très long. HENDERSON et WILSON en font un signe majeur. Il peut être dilaté ou non. Absence du bouchon glaireux au niveau du col lors du terme constante LAMBILLON [72] [73]. L’utérus est généralement volumineux et en position anormale. Certains auteurs ont noté qu’il a souvent repoussé en haut et en avant ou dévié latéralement. Des parties fœtales peuvent être perçues aux culs de sac vaginaux évoquant d’emblée la situation extra utérine de fœtus. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal peuvent détecter deux masses pelviennes : le kyste fœtal et l’utérus. [36].
. L’utérus : Dans tous nos cas, les parties fœtales ne sont pas accessibles aux doigts vaginaux.. L’utérus n’a pas la taille et la position normaux . Les utérus sont tous comme gravides de 2 à 3 mois environ. Devant ces signes inhabituels d’une grossesse, des examens complémentaires devront être demandés.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic préopératoire étant fait dans moins de 50 % des cas, la liste des erreurs diagnostiques est longue :
– une masse pelvienne ou abdomino-pelvienne que ce soit kyste de l’ovaire volumineuse ou fibrome ou tumeur utérine;
– une urgence abdominale et notamment une rupture utérine;
– une présentation anormale : présentation de l’épaule ou présentation de siège avec rétrécissement pelvien;
– une grossesse gémellaire;
– une grossesse utérine hémorragique surtout un placenta praevia;
– une grossesse utérine évoluant sur un utérus malformé;
– autres grossesses ectopiques : ovarienne, interstitielle, tubaire;
– syndrome douloureux abdominal d’autre origine chez une femme enceinte (colique néphrétique, colique hépatique, appendicite).
En somme , le diagnostic de grossesse abdominale se fait tardivement. Le plus souvent, confirmé par la découverte opératoire. Dans tous les quatre cas, le diagnostic a pu être établi d’après les signes cliniques et les complications évocatrices comme un état sub-occlusif. (Cas N°1 – 2 – 4)
* L’utérus et ses annexes : L’utérus subit les modifications de la grossesse pour l’imprégnation hormonale : Il s’hypertrophie et devient hypervascularisé. (Cas de la gestante n° 3: utérus congestif) Selon Torpin, sa taille au voisinage du terme est celle d’une grossesse intra-utérine de 2 à 3 mois, se forme plus globuleuse et sa consistance plus molle. Près du terme, il est souvent désaxé et affecte une position anormale. Les trompes et les ovaires sont peu modifiés mais en général ils sont hypérvascularisés. L’étude anatomo-pathologique annexe permet de reconnaître les formes primitivement abdominales et les formes secondaires.
Le sac ovulaire : [40] [6] Le sac ovulaire est constitué par une coque formé par l’amnios et le chorios. Le sac est renforcé par des organes voisines.
. En l’absence du sac, il s’agit d’une grossesse abdominale extra-amnios [77]
. En sa présence, certains auteurs ont signalé une oligoamnios.
Le tableau de la page suivante donne un aperçu des résultats anatomo pathologiques.
* Le fœtus : Il peut se développer librement dans la grande cavité abdominale, sans limite définie. Dans la plupart des cas, il est déformé :
– Syndrome dysmophique associant des déformations de l’extrémité céphalique et des membres supérieurs ou inférieurs, secondaire à l’oligo-amnios ou à la compression fœtale dans la cavité abdominale. Comme dans notre observation n° 1 (pied bots varus équin) n° 4 (déformation au niveau mandibulaire droite) Classiquement, l’enfant né de la grossesse abdominale est hypotrophique. Mais il peut atteindre :
– Le poids normal (observé dans 3 cas sur 4, exception =observation n° 3)
– Les rétentions ectopiques sont parfois très longues.
Mode d’allaitement : Tous les enfants de nos observations sont tous allaités au sein. Même si le fœtus est extra utérine , la lactation n’est pas inhibé .La succion est bonne comme tous les nouveaux nés normaux
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.1.- Rappel anatomique sur les organes génitaux internes de la femme
I.2.- Anatomie et physiologie des trompes
I.3.- La grossesse abdominale
I.3.1 – Définition
I.3.2 – Epidémiologie
I.3.3 – Etiopathogénie
I.3.4 – Anatomie pathologique
I.3.5 – Symptomatologie
I.3.6 – Traitement
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
II.1.- Objectifs de l’étude
II.2.- Cadre d’étude
II.3.- Matériels et méthodes
II.4.- Nos observations
TROISIEME PARTIE : RESULTATS: COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III.1.- Profil épidémiologique
III.1.1 – Fréquence
III.1.2 – Age
III.1.3 – Parité et gestité
III.1.4 – Facteurs lies à l’œuf
III.1.5 – Facteurs lies aux antécédents de la femme
III.1.6 – Facteurs favorisants
III.1.7 –Facteurs fonctionnels
III.1.8 –Les conditions socio-économiques
III.2.- Etiopathogénie
III.3.- Anatomopathologie
III.3.1 –Le placenta
III.3.2 –Le liquide amniotique et sac ovulaire
III.3.3 –le fœtus
III.3.4 –Lésions associées
III.4 – Diagnostic
III.4.1 –Date d’entrée dans le service
III.4.2 –Motif de consultations
III.4.3 –Consultations prénatales
III.4.4 –A l’interrogatoire
III.4.5 –L’examen clinique
III.4.6 –Les examens complémentaires
III.4.- Traitement
III.5.- Evolution et pronostic
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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