Lobo-isthmectomie et thyroïdectomie totale

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Forme et dimensions 

La glande a grossièrement la forme d’un H .Elle est constituée de deux lobes latéraux reliés par un isthme transversal. Il existe sur le bord supérieur de l’isthme un prolongement appelé pyramide de Lalouette.
Les lobes latéraux en forme de pyramide triangulaire présentent: 3 faces (antéro-externe, postérieure et interne), 3 bords (postéro-interne, antérieur, externe) et 2 pôles (un pôle supérieur effilé et un pôle inférieur renflé).
Le bord supérieur de l’isthme se détache en général légèrement à gauche de la ligne médiane. Plus volumineuse chez la femme, elle mesure en environ 5cm de hauteur, 2cm de large pour chaque lobe et 1,5cm d’épaisseur, avec un poids de 20g en moyenne.

Aspect 

De coloration brune rougeâtre claire, la glande a une surface irrégulière et une consistance molle. Le parenchyme est revêtu d’une capsule fibreuse.

Fixité 

Elle est assurée par :
 3 ligaments, dits ligaments de Gruber, un ligament antérieur, unissant l’isthme à la trachée, deux ligaments latéraux unissant les lobes latéraux à cette trachée .Le corps thyroïde, solidaire au conduit aérien, suit les mouvements de déglutition.
 Les pédicules vasculo-nerveux.
 La gaine thyroïdienne.
Il existe une nappe celluleuse clivable entre gaine et capsule thyroïdienne.

Anomalies 

On peut observer des lobes thyroïdiens accessoires sur le trajet du tractus thyréoglosse jusque dans le thorax.

Rapports

La loge thyroïdienne 

Elle fait partie de la gaine viscérale du cou. Elle est délimitée par le fascia thyroïdien.
En avant, la loge est fermée par le muscle sterno-thyroïdien dans sa gaine musculaire. En bas, la loge se prolonge par la lame thyro-péricardique. L’espace péri-thyroïdien, constitué d’un tissu conjonctif lâche, sépare le fascia et la capsule thyroïdienne. Il contient les glandes parathyroïdiennes et les vaisseaux thyroïdiens.

Indication opératoire de thyroïdectomie 

Examen clinique d’un patient porteur d’un goitre

Interrogatoire : On doit rechercher

– L’état civil : nom, prénom, âge, sexe, origine géographique
– Les signes fonctionnels notamment la douleur et la tuméfaction cervicale dont il faut préciser les caractères sans oublier les symptômes extrathyroïdiens.
– Antécédents : personnels et familiaux, exposition à des produits chimiques.

Examen physique

Examen général

Il est essentiel, notamment l’examen cardiovasculaire qui peut traduire le retentissement d’une dysthyroïdie, exophtalmie, myoedeme, altération de l’état général.

Examen de la thyroïde

Inspection : sujet assis, inspection de profil et de face : recherche d’un goitre parfois visible sous la forme d’une voussure située entre le cartilage thyroïdien et la fourchette sternale
Palpation : patient assis, examinateur derrière lui. Placer les pulpes des doigts de chaque main verticalement sur la ligne médiane pour palper l’isthme, puis s’écarter progressivement de la ligne médiane jusqu’au muscle sterno-cliedo-mastoidien pour palper chaque lobe. On demande au patient de déglutir afin de faire remonter la thyroïde et d’affiner la palpation.
Normalement la thyroïde est très peu, voire impalpable. En pathologie on réalisera un schéma daté en notant les anomalies.
Une augmentation de volume et ses caractéristiques :
 Uni ou bilatéralité (goitre : hypertrophie diffuse de la glande thyroïde, homogène ou multinodulaire)
 Taille : pour la surveillance
Consistance élastique (normale)
Homogénéité hétérogénéité avec des nodules, siège de l’anomalie
Limites de la thyroïde : mesurer la hauteur de chaque lobe thyroïdien, possibilité de goitre plongeant dans le médiastin.
Mobilité avec la déglutition ; soit immobile, soit non thyroïdienne, soit tumeur
maligne avec adhérence
Caractère douloureux ou non
Frémissement (Thrill)
Nodule sans augmentation de la taille de la glande thyroïde
Elément individualisable (donc supérieur à 10 mm) au sein du tissu glandulaire, unique ou multiple.
Auscultation : recherche d’un souffle en faveur d’un goitre hypervasculaire (maladie de BASEDOW)
Signes de compression : dyspnée, dysphonie, dysphagie.
Aires ganglionnaires : recherche des adénopathies cervicales.

Examens paracliniques

Biologiques

 TSH= obligatoire +++
Intérêt = dépister une dysthyroïdie Le plus souvent normale
 Hormonémie: T3/ T4L
 Autres = en fonction du contexte
 Immunologie : thyroidite ?
Acanti-thyroïdiens (anti TPO…)
Ac anti-récepteurs de la TSH (TRAK, TSI…)
 Iodémie / Iodurie
 Bilan inflammatoire.

Imagerie

 Echographie thyroidienne
 Examen non invasif
 1èreintention
o Avant la scintigraphie o Largement disponible
o Opérateur-dépendant : confirme les données palpatoires, donne une orientation étiologique
 Appareil adapté / Opérateur entraîné o Compte-rendu précis
o Dimension, contours, échostructure de chaque lobe o Caractéristiques du ou des nodules
o Adénopathies satellites
o Compression ou déviation trachéale o Clichés avec repères ± schéma

Les indications thyroïdectomie

Il existe des principes globaux qui guident le choix du geste à effectuer en fonction de la pathologie retenu. La nature histologique de la lésion est un facteur déterminant pour le choix du geste ; l’étendue de la lésion, son caractère récidivant ou non, le profil fonctionnel de la glande, la sévérité des signes cliniques participent, eux aussi, au choix de l’indication.
D’une manière générale, pour les lésions bénignes bien localisées, la résection sera limitée au parenchyme pathologique. Il peut s’agir d’une noduléctomie, d’une lobectomie, d’une isthmectomie. Ici, il faut remarquer que les nodules en euthyroïdie ayant une cytologie bénigne sont de plus en plus respectés.
Les lésions bénignes diffuses font appel à une résection plus étendues, soit une lobo-isthmectomie, soit une thyroïdectomie subtotale, soit une thyroïdectomie totale. C’est le cas de la maladie de Basedow où une thyroïdectomie subtotale est beaucoup plus indiquée.
Si la lésion est maligne ou suspecte de malignité, une exérèse totale est souhaitable. L’exérèse peut être d’emblée totale ou totalisée après réinterventions. Les lésions malignes font appel à un curage ganglionnaire.
La chirurgie constitue le traitement le plus efficace des métastases ganglionnaires, car, dans environ un tiers des cas, l’iode 131 n’est pas concentré dans les ganglions atteints.
Le curage ganglionnaire simultané à la thyroïdectomie permet d’effectuer un bilan d’extension initiale et de déterminer certains facteurs pronostiques (rupture capsulaire, atteinte controlatérale…).
La dissection du compartiment récurrentiel et médiastinal (aire VI) est réalisée, le plus souvent, parce que les métastases centrales sont plus graves et exposent à une iatrogénie importante en cas de reprise.
La dissection du compartiment latéral, en cas d’adénopathies cliniques ou radiologiques, l’évidement est de rigueur. Par contre pour les N0, l’attitude thérapeutique n’est pas standardisée. Les gestes réalisés vont du picking ganglionnaire à l’évidement cervical fonctionnel.
A ce jour, aucun argument ne permet de retenir une indication de principe de curage prophylactique. L’indication de curage n’est retenue qu’en cas d’adénopathies précessives.
Les publications les plus récentes recommandent un curage médiastino-récurrentiel systématique, une vérification de la chaine jugulaire interne et une totalisation du curage si les ganglions sont positifs.
Le ganglion sentinelle permet de sélectionner les patients, et ne pratiquer un geste ganglionnaire que chez les patients N+ afin de diminuer le taux de réinterventions. Le taux de détection du ganglion sentinelle est de 91% (61-100%), et quand il est identifié, l’atteinte du ganglion sentinelle prédit l’atteinte ganglionnaire régionale dans la majorité des cas (80-100%).
Le curage récurrentiel aggrave le risque d’hypoparathyroïdie définitive.
Le curage cervical intéresse les aires II, III, IV et V du coté homolatéral ; III et IV du côté controlatéral. Il est complété si les ganglions sont manifestement envahis [50].
La radiothérapie est utilisée après une chirurgie d’une récidive locale survenant volontiers chez le sujet âgé, pour le traitement des métastases osseuses inopérables (seul ou en complément du radio-iode), pour le traitement antalgique des métastases osseuses douloureuses [42].
La chimiothérapie est proposée chez les patients présentant un cancer anaplasique ou des métastases à distance de cancers peu différenciés [16] ou dans les cancers médullaires de la thyroïde.

La technique proprement dite

Lobo-isthmectomie et thyroïdectomie totale 

Ces deux interventions sont traitées simultanément, la thyroïdectomie totale ne différant pas de la lobo-isthmectomie que par sa bilatéralité. Leur principe est de retirer la totalité de l’un ou des deux lobes thyroïdiens avec ligature extra capsulaire des pédicules vasculaires.
Ces deux types d’intervention comportent un certain nombre de temps chirurgicaux dont l’ordre d’application dépend des habitudes du chirurgien et des conditions anatomiques. La séquence adoptée, ici, ne reflète donc qu’une préférence du chirurgien.
 Premier temps ou Isthmectomie
Dans une thyroïdectomie totale, elle peut utilement décomposer l’intervention en deux temps distincts. Elle doit tenir compte de l’insertion de la pyramide de Lalouette dont l’exérèse doit toujours être soigneuse et complète. Dans la lobo-isthmectomie, elle est effectuée en position paramédiane, controlatérale au lobe opéré.
 En pratique
L’axe trachéal est repéré au doigt. Le bord inférieur de l’isthme thyroïdien est chargé et récliné vers le haut par l’écarteur de Farabeuf.
 la face antérieure de la trachée est dégagée aux ciseaux dans l’espace avasculaire compris entre les veines thyroïdiennes inférieures droites et gauches (comme pour une trachéotomie). Le seul danger, ici, est représenté par la très inconstante artère thyroïdienne moyenne de Neubauer qui se détache directement de la crosse de l’aorte et pallie l’absence pathologique d’une ou des deux artères thyroïdiennes inférieures ;
 le bord supérieur de l’isthme est ensuite repéré puis libéré après avoir noté la position de la pyramide de Lalouette, et lié à l’arcade artério-veineuse sus isthmique qu’accompagnent parfois quelques petits ganglions delphiens. La face profonde de l’isthme est progressivement décollée, du plan trachéal, aux ciseaux ou à l’aide d’une pince de Kelly ;
 l’hémorragie qui peut en résulter n’a pas de conséquence grave. Le bistouri électrique ou la lame froide sectionne ensuite l’isthme dégagé et clampé par deux pinces de Kelly ;
 à partir de la section isthmique, il est facile de dégager rapidement, et des deux côtés, la face profonde du lobe thyroïdien de la face latérale de la trachée jusqu’à sa zone d’adhérence représentée par le classique ligament de Gruber. La libération de cet espace inter-trachéo-thyroïdien s’effectue aisément en restant strictement, au contact de la trachée.
 Deuxième temps ou Libération du pôle inférieur
 l’attaque du pôle inférieur suit naturellement l’Isthmectomie ;
 une traction discrète exercée vers le haut par le fil isthmique suffit à dégager les veines thyroïdiennes inférieures que l’on doit lier puis sectionner au contact du parenchyme glandulaire ;
 il est toujours préférable, lors de la dissection du pôle inférieur de la thyroïde, d’identifier la parathyroïde inférieure qui est classiquement située au pôle inférieur et latéral de la thyroïde ;
 la libération du pôle inférieur mobilise tout le lobe latéral, selon son axe vertical, et donne ainsi accès à sa face postérieure.
 Troisième temps ou libération de la face postérieure
Cette étape essentielle de l’intervention peut être schématiquement et artificiellement décomposée en trois temps :
– découverte de l’artère thyroïdienne inférieure ;
– recherche du nerf récurrent ;
– réclinaison des glandes parathyroïdes.
 Découverte de l’artère thyroïdienne inférieure
L’artère thyroïdienne inférieure mérite d’être recherchée car sa dissection et sa poursuite conduisent immanquablement au nerf récurrent.
 Recherche du nerf récurrent
A ce moment de l’intervention, on peut être tenté d’effectuer la recherche du nerf récurrent à son entrée dans le thorax. Il est préférable d’inspecter le pôle inférieur à la recherche de la parathyroïde inférieure. Le nerf récurrent est au mieux découvert plus haut à la partie médiane du pôle inférieur de la thyroïde.
 Réclinaison des glandes parathyroïdes
Le repérage des parathyroïdes est facilité, pour certains, par l’injection intraveineuse de bleu de méthylène ou de bleu de toluidine, ainsi que la préservation de leur vascularisation sont impératifs, dès lors que l’exérèse thyroïdienne est bilatérale.
Le chirurgien doit veiller à reconnaître systématiquement toute structure ressemblant à ces glandes. Dans les cas difficiles, lorsque le chirurgien n’est pas sûr d’avoir conservé, au moins deux parathyroïdes fonctionnelles, la transplantation intramusculaire systématique et immédiate de deux ou trois glandes parathyroïdes est recommandée.
 Quatrième temps ou Libération du pôle supérieur
 le pédicule vasculaire supérieur doit être bien individualisé avant d’être ligaturé le plus bas possible ;
 la petite branche de l’écarteur de Farabeuf récline latéralement l’insertion supérieure du sternothyroïdien. Le pédicule vasculaire supérieur va être atteint en restant strictement, au contact de la glande mais à distance du muscle cricothyroïdien ;
 le bord antérieur du lobe est libéré en s’aidant du doigt ou de la pointe des ciseaux entrouverts ;
 le versant interne est pareillement dégagé du muscle cricothyroïdien qu’il faut soigneusement respecter ;
 le dégagement postéro-externe, facilité par le clivage préalable de la face latérale du lobe, doit s’assurer qu’il ne reste pas de parenchyme ;
 un dissecteur fin, passé de dedans en dehors, isole le pédicule. La ligature est effectuée basse, au contact direct du parenchyme glandulaire, afin d’éviter toute lésion du nerf laryngé externe. La ligature est double vers le haut, simple vers le bas.

Lobectomie et thyroïdectomies subtotales 

La thyroïdectomie subtotale ne diffère pas de la lobectomie subtotale que par sa bilatéralité. Dans les deux cas, l’isthme et la pyramide de Lalouette sont enlevés en totalité.

Thyroïdectomies élargies 

Elles s’appliquent habituellement aux cancers ayant débordé les limites de la loge thyroïdienne. La résection peut intéresser les muscles sous- hyoïdiens, les lames cellulo-ganglionnaires cervicales, la trachée et le larynx.

Evolution-Pronostic

Les complications chirurgicales comprennent principalement les lésions nerveuses (NLI et NLS) et l’hyoparathyroïdie. D’autres complications non spécifiques comme une hémorragie, une infection, un sérome, ou une apparition de cicatrice chéloïde peuvent être rencontrés. L’hypocalcémie est la complication postopératoire la plus fréquente après TT. Les autres complications sont plus rares et sont estimées à environ 1% des cas pour la paralysie du nerf laryngé inférieur [50].
Les complications sont présentées en complications précoces et tardives.

Eléments de surveillance

La surveillance postopératoire immédiate doit porter sur les éléments suivants :
– à la clinique : pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire la production du drain aspiratif et l’examen de la région cervicale antérieure.
– au plan biologique : une calcémie est systématiquement demandée après toute thyroïdectomie totale ou subtotale [59].
Une dysphagie douloureuse avec fébricule à 38°C et quelques quintes de toux sont volontiers observées durant les deux premiers jours.
La dysphonie fréquemment notée durant cette période ne traduit souvent qu’un discret traumatisme par la sonde d’intubation.
Les drains aspiratifs sont enlevés au troisième jour, les fils au septième.
L’antibiothérapie est habituellement inutile [59].
L’efficacité du traitement hormonal thyroïdien doit être contrôlée par un dosage de TSH après 4 à 6 semaines de supplémentation, puis à 3 mois, 1an et 2ans. Il ne semble pas utile, une fois la posologie correctement déterminée, de contrôler la TSH de base plus souvent qu’une fois par an sauf pour les patients traités pour une coronaropathie, une poly pathologie ou ceux âgés de plus de 70 ans. Il suffit d’informer les malades des symptômes cliniques d’hypothyroïdie et de la nécessité de consulter à leur apparition [42,59].

Complications précoces

Ces complications peuvent être les suivantes :

L’hématome compressif

La mortalité postopératoire en chirurgie thyroïdienne est souvent l’apanage des hématomes compressifs et des trachéomalacies.
Une étude menée en chirurgie au Centre hospitalier de Rabat rapporte trois cas d’hématomes compressifs soit 0,8% ayant nécessité une reprise chirurgicale.

La dyspnée postopératoire

De type inspiratoire traduit habituellement une atteinte bilatérale des récurrents en fermeture. Cet accident, rare mais grave, impose habituellement une trachéotomie immédiate [59]. Cette complication était de 2.1% dans la série Khady et coll. et de 2.5% dans celle de Sanogo ZZ [56] tandis que dans la série de Madieng elle était de 1%.

L’atteinte du nerf récurrent

Traduit habituellement une lésion unilatérale du nerf récurrent. Il réalise la classique voix bitonale. L’examen oto-rhino-laryngologique très minutieux en laryngoscopie indirecte ne retrouve pas toujours d’atteinte évidente de la mobilité laryngée. Il faut alors évoquer la possibilité d’une lésion de la branche externe du nerf laryngé supérieur estimée entre 0,4 et 3% des cas. La rééducation vocale est ici très utile [59].

L’insuffisance parathyroïdienne aiguë

Elle est assez fréquente d’observer après une intervention bilatérale une hypocalcémie sans manifestation clinique. Plus rarement, s’observent les signes cliniques tels que les crises de tétanie, les fourmillements distaux, généralisés et répétés, les fasciculations musculaires. Le signe de Chvostek est habituellement positif [59, 62].
Elle a été rapportée dans 0,7% des cas dans la série de Madieng et coll. Les résultats décrits dans la littérature sont très disparates. Ils vont de1 à 14% [23]. Le traitement de cette insuffisance parathyroïdienne aiguërepose:
 le gluconate ou carbonate de calcium administré soit per os à raison de 4 à 6 comprimés dosés à 500 mg/j, soit par voie intraveineuse à raison de 1 à 2 ampoules par jour ;
 la vitamine D active (1-25 dihydroxycholécalciférol) à la dose de 0,25 à 5μg par voie orale.
Ce traitement doit être poursuivi pendant une dizaine de jours jusqu’à la suppression totale des signes cliniques et au retour à la normale de la calcémie. Tout accident parathyroïdien impose une surveillance prolongée [59].

La crise aigue thyrotoxique

Elle est l’apanage de la chirurgie pour hyperthyroïdie qui se traduit classiquement par une accélération brutale du pouls, une élévation de la température à 39-40°C, une polypnée avec agitation, sueurs, tremblements et vomissements. En réalité, la préparation médicale préopératoire rigoureuse et systématique de toute hyperthyroïdie a pratiquement supprimé ce type d’accident [59].

Complications tardives et séquelles

Paralysie permanente du nerf laryngé inférieur

L’immobilité laryngée est la complication la plus classique et la plus redoutée de la chirurgie de la thyroïde. La branche externe du nerf laryngé supérieur est le nerf le plus souvent endommagé. La Blessure entraîne la perte de tension des cordes vocales [50].
Elle peut être d’origine neurologique par traumatisme du nerf récurrent ou d’origine mécanique par traumatisme lié à l’intubation. Unilatérale, elle provoque une dysphonie parfois gênante, éventuellement associée à des fausses routes. Bilatérale, elle peut donner un impressionnant tableau de dyspnée laryngée à l’extubation.
Les patients présentant une lésion permanente et ne montrant aucune amélioration en orthophonie peuvent bénéficier d’une injection intracordale de graisse autologue ou de silicone dans la moelle vocale paralysée [6, 15]. Une paralysie récurrentielle est considérée comme définitive lorsque les troubles fonctionnels persistent au-delà de 12 mois.
Selon l’expérience de Trésallet, 41 paralysies récurrentielles sont restées définitives à 12 mois (0,4% des interventions et 27% des paralysies récurrentielles) [60].

Insuffisance thyroïdienne

L’hypothyroïdie est d’autant plus profonde que la thyroïdectomie a été totale et qu’il reste peu de parenchyme en place. Elle ne survient pas immédiatement après l’intervention mais 3 à 4 semaines environ après l’intervention. Les patients ayant une lobectomie unilatérale ont un risque de 20% de développer une insuffisance thyroïdienne dans leur vie. [15, 43].

Hypoparathyroïdie chronique

Cette séquelle, relativement fréquente après thyroïdectomie totale ou subtotale, est d’autant plus grave qu’elle peut s’installer à bas bruit en l’absence de toute manifestation parathyréoprive postopératoire (laquelle a le mérite d’imposer une surveillance et un bilan phosphocalcique systématiques).
En raison du caractère retardé de sa survenue, c’est rarement au chirurgien qu’incombe sa reconnaissance. Celle-ci doit être évoquée de principe devant l’apparition de crises de tétanie, même frustes, de troubles des phanères, de signes ophtalmologiques, ou de désordres neuropsychiatriques chez un malade ancien thyroïdectomisé. Le traitement relève de l’endocrinologue [59]. Elle a été rapportée dans 2,7% des cas dans la série de Khady et Coll[28].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS SUR LA GLANDE THYROIDE
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Forme et dimensions
I.1.3. Aspect
I.1.4. Fixité
I.1.5. Anomalies
I.1.6. Rapports
I.1.6.1. La loge thyroïdienne
I.1.7. Rapports de l’isthme
I.1.7.1. La face antérieure
I.1.7.2. La face postérieure
I.1.7.3. Le bord supérieur
I.1.7.4. Le bord inférieur
I.1.8. Rapports des lobes latéraux
I.1.8.1. La face antéro-externe
I.1.8.2. La face interne
I.1.8.3. La face postérieure
I.1.8.4. Le bord postéro-interne
I.1.8.5. Le bord externe
I.1.8.6. Le pole supérieur
I.1.8.7. Le pole inférieur
I.1.8.8. Vascularisation et innervation
I.1.9.1. L’artère thyroïdienne supérieure
I.1.9.2. L’artère thyroïdienne inférieure
I.1.9.3. L’artère thyroïdienne moyenne
I.1.10.Les veines
I.1.10.1. La veine thyroïdienne supérieure
I.1.10.2. Les veines thyroïdiennes inférieures
I.1.10.3. Les veines thyroïdiennes moyennes
I.1.11.Les vaisseaux lymphatiques
I.1.11.1. Les lymphatiques supérieurs et moyens
I.1.11.2. Les lymphatiques inférieurs
I.1.12.Les nerfs
I.2. Indication opératoire de thyroïdectomie
I.2.1. Examen clinique d’un patient porteur d’un goitre
I.2.1.1. Interrogatoire : On doit rechercher
I.2.1.2. Examen physique
I.2.1.2.1.Examen général
I.2.1.2.2.Examen de la thyroïde
I.2.2. Examens paracliniques
I.2.2.1. Biologiques
I.2.2.2. Imagerie
I.2.3. Algorithme décisionnel
I.3. Technique de la thyroïdectomie
I.3.1. Chirurgie ouverte
I.3.2. Chirurgie endoscopique
I.3.3. Les indications thyroïdectomie
I.3.4. La technique proprement dite
I.3.4.1. Lobo-isthmectomie et thyroïdectomie totale
I.3.4.2. Lobectomie et thyroïdectomies subtotales
I.4. Evolution-Pronostic
I.4.1. Eléments de surveillance
I.4.2. Complications précoces
I.4.2.1. L’hématome compressif
I.4.2.2. La dyspnée postopératoire
I.4.2.3. L’atteinte du nerf récurrent
I.4.2.4. L’insuffisance parathyroïdienne aiguë
I.4.2.5. La crise aigue thyrotoxique
I.4.3. Complications tardives et séquelles
I.4.3.1. Paralysie permanente du nerf laryngé inférieur
I.4.3.2. Insuffisance thyroïdienne
I.4.3.3. Hypoparathyroïdie chronique
I.4.3.4. Les chéloïdes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Présentation physique de la région de Ziguinchor
I.2. Présentation administrative de la région
II. TYPE D’ETUDE
III. PATIENTS ET METHODES
III.1. Patients
III.1.1.Critères d’inclusion
III.1.2.Critères de non inclusion
III.2. Méthodologie
III.2.1.Recueil des données
III.2.2.Paramètres étudiés
IV.1. Epidémiologie
IV.1.1.Répartition selon l’âge
IV.1.2.Répartition selon le sexe
IV.1.3.Répartition selon l’origine géographique
IV.1.4.Répartition selon la profession
IV.2. Clinique
IV.2.1.Le délai diagnostic (durée évolution)
IV.2.2.Antécédents personnels et familiaux
IV.2.3.Circonstances de découverte
IV.2.4.2.4 Examen physique
IV.3. Paraclinique
IV.3.1.Echographie cervicale
IV.3.2.Radiographie
IV.3.3.Scintigraphie
IV.3.4.Dosages hormonaux
IV.3.5.Cytoponction
IV.4. Traitement
I.4.1. Préparation médicale
I.4.2. Traitement chirurgical
IV.5. Complications
IV.6. Histopathologie
IV.7. Suivi
V. DISCUSSION
V.1. Au plan épidémiologique
V.1.1. L’âge
V.1.2. Le sexe
V.2.1. Le délai diagnostic
V.2.2. Antécédent
V.2.3. Circonstances de découverte
V.2.4. Examen physique
V.3. Au plan paraclinique
V.3.1. L’échographie cervicale
V.3.2. La radiographie cervico-thoracique
V.3.3. La scintigraphie thyroïdienne à l’iode 131 ou au Tc 99
V.3.4. Dosages hormonaux
V.3.5. La cytoponction thyroïdienne
V.4. Au plan thérapeutique
V.4.1. Préparation médicale
V.4.2. Traitement chirurgical
V.5. Complications
V.5.1. Les complications hypoparathyroïdiennes
V.5.2. Les complications récurrentielles
V.5.3. Les complications hémorragiques
V.5.4. Décès
V.6. Histopathologie
V.7. Suivi
CONCLUSION
REFERENCES

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