L’obésité sévère de l’adolescent

L’obésité sévère de l’adolescent

Hypothèses étiopathogéniques

L’obésité est en augmentation continuelle depuis une vingtaine d’années. Depuis 1997, on constate une hausse de son taux en France de 76 %. L’obésité, pourvoyeur de complications somatiques sévères, devient un fléau à combattre. Toutes les études épidémiologiques sont unanimes : l’obésité est à l’origine de multiples complications et induit une augmentation significative de la mortalité. En effet, les comorbidités de l’obésité (regroupées en cinq catégories : métaboliques, cardiovasculaires, respiratoires, cancéreuses, ostéo-articulaires, mais aussi digestives, infectieuses, cutanées, psychologiques) accroissent très nettement le risque de décès prématuré des patients obèses (15).
De nombreuses études sont publiées pour tenter de comprendre le phénomène. Les connaissances actuelles permettent de conclure que le risque d’obésité est de deux à huit fois plus élevé chez les individus avec antécédents familiaux et que ce risque varie en fonction de la sévérité et de la forme de l’obésité (surplus de graisse corporelle globale, obésité androïde, viscérale, et gynoïde). De même, des études réalisées chez des jumeaux homozygotes ont montré que la susceptibilité au gain ou à la perte de poids en réponse à une suralimentation ou une restriction calorique était fortement influencée par l’hérédité. Les facteurs génétiques sont donc impliqués dans l’étiologie de l’obésité, et un certain nombre de gènes ont été identifiés. Parmi ceux-ci, plusieurs gènes responsables des obésités les plus sévères ont été découverts et l’identification des gènes responsables des formes les plus courantes d’obésité reste à faire. Les gènes en cause sont sans doute des gènes qui interagissent avec les facteurs de l’environnement pour mener au développement de l’obésité chez les personnes à risque. L’identification de ces gènes de susceptibilité est une voie privilégiée de la recherche afin de prévenir et traiter les personnes atteintes d’obésité et améliorer la santé des populations touchées par cette épidémie (16).
Ce lien étroit entre gènes et environnement conduit naturellement à nous interroger sur notre rapport à l’alimentation. Dans l’espèce humaine, l’alimentation ne peut être rationalisée en termes de comptage simple de calories. L’acte alimentaire est générateur de symbolisme, les multiples recommandations religieuses concernant l’alimentation (carême, ramadan, éviction de certaines viandes), ou encore le principe d’incorporation, c’est-à-dire la pensée magique liée à l’acte alimentaire impliquant que lorsque nous ingérons un aliment, nous incorporons certaines de ces caractéristiques symboliques (la pureté du lait, la force de la viande…) (17). Il est également générateur de vie sociétale, de couvertures de besoins psychologiques et sociologiques (on partage un « repas de famille », on « invite des amis à dîner », on se ressert « par gourmandise », on « craque pour du chocolat »). Ainsi l’obésité, et même le surpoids n’existent pas dans la nature. Parmi le règne animal, seuls les animaux de compagnie, au contact de l’homme, développent des surpoids, des obésités et leurs corollaires, diabète, hypertension et hyperlipémie. Aussi, l’augmentation récente et massive de la prévalence de l’obésité dans le monde apparaît concomitante avec l’industrialisation, l’accessibilité à une nourriture rapide et lipidique, et la sédentarisation.
Quels sont les déterminants de notre rapport à l’alimentation ? Pourquoi chez ces patients, qui selon les connaissances actuelles auraient une prédisposition génétique au stockage des graisses, ça ne s’arrête pas, malgré les recommandations diététiques, les régimes, mais aussi les inconforts provoqués par le symptôme ? Qu’est ce qui persiste, malgré tout, chez nos patients obèses, et qui conduit à ce dépassement des limites, cet excès, ce trop ? Qu’est ce qui pousse ces sujets à manger à s’en faire mourir ? La psychopathologie de l’obésité doit être interrogée pour apporter des éléments de réponse.

Obésité à l’adolescence

L’adolescence impose au jeune de s’engager dans un processus de changement, intriqué à l’élaboration de nombreuses pertes. Le traitement de la perte d’objet est particulièrement sollicité et nécessite une introjection objectale de qualité afin de garantir la permanence de l’objet en dehors de lui. L’incorporation évite, élude ce travail psychique et les remaniements qu’il suppose. La quête de l’objet en dehors constitue une défense contre la montée pulsionnelle qui effracte le psychisme et le corps, et ce tout au long de la vie. Avec l’adolescence, les conflits objectaux sont réactivés, révèlent les insuffisances d’intériorisation et le maintien des situations de dépendance. Afin de préserver sa continuité, le jeune sollicite le recours à un auto-érotisme, dont l’hyperphagie, et son fréquent corollaire, l’obésité, peuvent être un exemple. On peut se questionner sur la fonction qu’occupe l’obésité dans ce contexte (26).
L’obésité peut revêtir une valeur agressive, une tentative de s’émanciper alors que l’opposition ne peut se dire autrement. On constate ainsi fréquemment dans la clinique des adolescents se montrant particulièrement agressifs à l’égard de leurs parents lorsque ceux-ci tentent de les restreindre sur le plan alimentaire. Elle peut également représenter une solution contre des désirs incestueux réactivés inconsciemment -les siens autant que ceux des parents-. En affichant un corps à l’esthétique éloignée des canons actuels, le désir et la séduction sont de fait, évacués.
Enfin, certains auteurs évoquent l’obésité comme équivalent dépressif (27). Il semblerait alors que l’obésité ait une fonction d’évitement des conflits psychiques douloureux associés à la perte et au manque notamment. Le surpoids constituerait alors une modalité défensive de traitement de la perte et la nourriture tiendrait lieu d’ersatz maternel, de « néo-objet » de substitution, permettant de faire l’économie d’une séparation impossible (20,28,29). L’ « agir hyperphagique » serait lié à une dépendance psychique à l’objet, engendrant une problématique de séparation relative à une perte d’objet non élaborée (30).

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I. Introduction
II. L’obésité sévère de l’adolescent
II.1. Historique de l’obésité
II.2. Hypothèses étiopathogéniques
II.3. Psychopathologie de l’obésité
II.3.a. Obésité de l’enfant
II.3.b. Obésité de l’adolescent
II.4. Prise en charge chirurgicale de l’obésité à l’adolescence
III. Etude rétrospective
III.1. Patients
III.2. Méthode
III.3. Résultats
III.3.a. Données générales
III.3.b. Evaluation psychologique
III.3.c. Situation familiale et sociale
III.3.d. Prise en charge dans le réseau
III.4. Limites
IV. Discussion
IV.1. Données de l’étude
IV.2. La clinique de la perte
IV.3. L’agir alimentaire, réponse à une pensée opératoire ?
IV.4. L’après chirurgie : perte de poids et transformations corporelles
V. Conclusion