Soutenance mémoire
L’évolution
– Vers la guérison si l’accouchement a été rapide ;
– Vers les complications : afibrinogénémie avec hémorragie continue incoercible et incoagulable, et CIVD associée ; insuffisance rénale aigue par nécrose corticale du rein le plus souvent dans les suites de couches.
– Vers la mort si absence de traitement ou traitement inadéquat.
l’OAP : (OEdème aigu du poumon)
Il s’agit d’un accident aigu paroxystique brutal, survenant de façon exceptionnelle chez les cardiaques connues ou de façon fortuite.
Sa clinique est classique, dominée par l’orthopnée, les signes de lutte respiratoire, la toux avec expectoration mousseuse parfois hémoptoïque et la présence de crépitants pulmonaires en marrée montante. Sa survenue alourdit le pronostic materno-foetal et impose une prise en charge en réanimation cardiaque. Elle est décrite dans « 3 à 5% des toxémies sévères (32).
L’insuffisance rénale aigue
Elle est le plus souvent secondaire à une nécrose corticale du rein, survient dans les toxémies sévères ou compliquées.
Sa clinique combine le classique tableau avec un effondrement de la diurèse à moins de 500CC par 24 heures et une élévation de l’urée et de la créatinine sériques.
L’écho – Doppler rénale permet de mieux en apprécier l’impact rénal et les résistances vasculaires du rein. Sa fréquence est de 5% dans les toxémies (32).
f- La mort maternelle : une mauvaise prise en charge des complications peut se solder ,par la mort maternelle qui a une fréquence de 30% (32, 41, 34) dans la toxémie.
Complications foetales
Retard de croissance intra-utérin- Il existe dans 7 à 20% des grossesses avec HTA. On observe 10% de séquelles neurologiques, conséquences de l’hypotrophie par anoxie chronique in utero et de la prématurité.
Il survient le plus souvent au troisième trimestre. Il est diagnostiqué sur la cassure de la courbe de croissance de la hauteur utérine et des paramètres échographiques de la biométrie (stagnation de la hauteur utérine, arrêt de la croissance foetale à l’échographie).
– Il nécessite la surveillance par des enregistrements répétés du rythme cardiaque foetal à la recherche d’une souffrance foetale chronique ou d’une souffrance foetale aigue. Si disponible, la mesure de la vitesse circulatoire par Doppler pulsé est préférable, car elle donne une bonne valeur prédictive de la souffrance foetale chronique. Si le terme le permet ces éléments de gravité imposent l’extraction foetale immédiate par Césarienne.
La mort du foetus in utero (MFIU)
– Elle est retrouvée chez 2 à 5% de femmes enceintes souffrant d’HTA.
– Elle survient, soit à la suite d’une longue période de souffrance foetale chronique qui n’a pas été dépistée et traitée à temps (extraction du foetus par Césarienne), soit de manière inopinée sans aucun signe annonciateur, peut – être à l’occasion d’un à coup hypertensif.
La mort néonatale précoce
Elle reste possible en cas de prématurités et ou d’hypotrophies, extraits en raison d’une souffrance foetale aigue, malgré la réanimation néonatale.
L’accouchement prématuré
Il s’agit d’un accouchement survenant entre la 28ème et 37ème SA révolues (32). Le critère pondéral qui est mauvais, moins de 2,500g, n’est retenu que lorsque l’âge de la grossesse est inconnu.
Il expose au risque de mortalité périnatale accru (65% de la mortalité périnatale globale) et 30 fois plus élevé que les enfants nés à terme. Donc sa prévention doit être au 1er rang des préoccupations de l’obstétrique.
Surveillance
Une fois le diagnostic d’HTA posé, une conduite à tenir doit être définie, tant au niveau de la surveillance clinique que de la surveillance biologique.
La surveillance clinique
Elle bénéficie de plusieurs supports médicaux :
– Surveillance hospitalière si l’hypertension artérielle est sévère (supérieure ou égale à 160/110), surveillance à domicile par la sage-femme de PMI ou le médecin traitant ;
– Enfin, dans les hypertensions artérielles modérées, la fréquence des consultations en milieu spécialisé est augmentée à deux fois par mois au minimum.
– Cette surveillance clinique comporte, outre la prise de la tension artérielle :
· La recherche des symptômes d’une pré-éclampsie ;
· L’évaluation pondérale, de la diurèse et des oedèmes ;
· La mensuration de la hauteur utérine.
La surveillance biologique
Elle comprend :
– La protéinurie aux bandelettes toutes les semaines ;
– Le dosage d’uricémie de fréquence variable selon la gravité (deux fois par semaine à une fois tous les 15 jours) ;
– La surveillance du nombre de plaquettes tous les 15 jours.
La surveillance foetale
Elle est fondée sur :
– La mesure de la hauteur utérine ;
– L’échographie tous les 15 jours (éventuellement associée à l’étude Doppler de la vascularisation foetale) ;
– Enfin l’enregistrement du rythme cardiaque suivant la gravité (voir tableau 2)
Traitement
traitement curatif
Buts
Prévenir les accidents maternels liés à l’hypertension artérielle et prévenir les accidents foetaux liés à l’insuffisance du débit vasculaire.
Principes
– L’accouchement reste le meilleur traitement de la toxémie gravidique. La conduite obstétricale dépend du terme, de l’état foetal et des conditions maternelles.
– Le traitement symptomatique n’est pas une fin en soi. Ainsi la lutte contre les oedèmes par les diurétiques et le régime sans sel sont formellement contre-indiqués car ils aggravent l’hypo volémie et diminuent, de ce fait, le flux utéro placentaire.
Il faut s’efforcer de garder une perfusion convenable. C’est à dire qu’en pratique, il faut éviter les chutes brutales de tension artérielle et ne pas descendre au-dessous de 130/80mmHg.
Règles hygiéno-diététiques
Le Repos est indispensable
· il s’agit d’un repos physique et psychique, au lit, en décubitus latéral gauche avec arrêt de travail.
· La diminution de l’anxiété se fait par la mise en confiance et des explications
rassurantes par le médecin plutôt que par la prescription des sédatifs.
– Le régime doit être normo salé et suffisamment calorique. Actuellement, des régimes enrichis en acides gras poly insaturés sont en cours d’étude dans le but de stimuler la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices.
– Enfin la supplémentation en calcium (2g de calcium/jour) semble utile sans que le mécanisme d’action soit élucidé.
METHODOLOGIE
CADRE D’ETUDE
Notre étude a été menée dans le service de gynécologie obstétrique du centre de santé de référence de la Commune II du
District de Bamako
Dispensaire puis PMI (Protection Maternelle et Infantile) jusqu’en 1998, il fut érigé en Centre de Santé de Référence.
Deuxième niveau de la pyramide sanitaire du Mali sur trois niveaux : les centres de santé communautaire (dont 5 en commune II : ASACOHI (Hippodrome), ASACOME (Médine), ASACO Benkady (Bakaribougou), ASACO Niaréla, ABOSAC (Bozola)) sont le premier niveau, les centres de santé de référence, puis les hôpitaux nationaux qui constituent le sommet de la pyramide.
Situation géographique et services
La Commune II couvre une superficie de 17 km² soit environ 7% de la superficie totale du district de Bamako 267 km².
Elle est limitée :
– au Nord par le pied de la colline du point G ;
– au Sud par le fleuve Niger ;
– à l’Est par le marigot de Korofina ;
– à l’Ouest par la route goudronnée n° Boulevard du peuple passant par l’IOTA traversant le grand marché jusqu’au pont des martyrs.
Elle comporte 12 quartiers (Bagadadji, Bakaribougou, Bougouba, Bozola, Hippodrome, Médina-Coura, Missira, Niaréla, Quinzambougou, TSF, Zone Industrielle, N’Gomi).
Le centre de santé se trouve à Missira .
Il comporte plusieurs services :
– l’administration
– la pharmacie
– le service d’oto-rhino-laryngologie
– le service d’ophtalmologie
– le service de Médecine
– le service d’odontostomatologie
– le service de pédiatrie
– le service du PEV (Programme Elargi de vaccination)
– le service social
– le service de gynécologie obstétrique .
Description du cadre d’étude
Le service de gynécologie obstétrique occupe le rez-de chaussée. A l’étage se trouvant l’administration et d’autres services.
· Il comporte :
– une salle d’accouchement avec trois tables d’accouchements ;
– une salle d’attente et des suites de couches immédiates avec trois lits ;
– une salle de garde pour les sages femmes ;
– une salle de garde pour les infirmières et aides-soignantes ;
– un bureau pour la sage femme maîtresse ;
– une toilette externe pour le personnel ;
– une unité de planning familial ;
– une unité prénatale ;
– une unité post natale ;
– une unité de PTME (Prévention de la transmission mère – enfant) ;
– une salle d’Echographie ;
– une unité de gynécologie et de grossesse à haut risque ;
– trois salles d’hospitalisation.
Le personnel
– une spécialiste en gynécologie – obstétrique qui est le chef de service ;
– des étudiants faisant fonction d’interne ;
– la sage femme maîtresse ;
– des sages femmes ;
– des infirmières obstétriciennes ;
– des aides-soignantes ;
– des manoeuvres.
· Fonctionnement :
Le service dispose d’une salle d’accouchement qui fonctionne Vingt Quatre heures sur Vingt Quatre.
Les consultations gynécologiques et obstétricales (grossesse à risque) sont assurées par la gynécologue obstétricienne deux jours par semaine (lundi et mercredi) et les autres jours par les internes et des sages femmes avec références aux spécialistes en cas de besoin.
Les autres unités fonctionnent tous les jours ouvrables et sont gérées par des sages femmes avec l’aide des infirmières et des aides-soignantes.
Un staff se tient une fois par semaine pour discuter de la prise en charge de certaines pathologies fréquemment rencontrées et des dossiers des entrantes. Une équipe de garde quotidienne travaille vingt quatre sur vingt quatre. Elle est composée des internes, d’une sage femme, d’une infirmière obstétricienne, d’une aide-soignante et d’un manoeuvre.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
FREQUENCE
Notre étude s’est déroulée du 15 février 2004 au 15 mai 2005 soit 15 mois. Au cours de cette période nous avons recruté 85 cas d’HTA et grossesse parmi 5131 femmes enceintes soit une fréquence de 1,65%.
La fréquence de l’association HTA et grossesse varie selon les auteurs, elle dépend des critères d’inclusion dans les différentes séries.
Notre taux est voisin de ceux rapportés par la plupart des auteurs de notre pays. En effet Sanogo A [51] en 2001 a obtenu une fréquence de 1,36% à la Maternité du Centre de Référence de la Commune IV du District de Bamako et Sangaré A. G [49] en 1985 a obtenu une fréquence de 2,12% à la maternité de l’HGT, quatre ans plus tard dans la même structure sanitaire Traoré B.N [57] a obtenu 0,91% de cas d’HTA associé à la grossesse.
Notre taux est cependant inférieur à ceux de Soumaré M.D [54] qui a obtenu en 1996 une fréquence de 7,05% dans une étude rétrospective de 4 ans à l’HGT, Dao S.Z [15] a obtenu 3,65% en 2004 à l’HGT, Cissé et Coll [11] à Dakar en 1989 et Merger. et Coll [33] qui ont obtenu respectivement 5,6% et 5%. Lokoussou et Coll ont obtenu 2,9% en 2002 à la Maternité Lagune de Cotonou au Bénin.
CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
Age
Dans notre étude 67,07% des patientes avaient un âge compris entre 16–29 ans. Les âges extrêmes étaient 16 et 45 ans. Ce taux est voisin de celui de Dao S.Z [15] qui a obtenu 63,4% entre 20 et 34 ans.
L’âge moyen dans notre série était de 28, 3 ans ; il était de 25,3 ans chez Soumaré M.D [54], 27 ans chez Dao S.Z [15], 29 ans chez Beaufils M [04] et 29,5 ans chez Sanogo A (51). Le jeune âge constitue donc un facteur de risque important. Gestité – Parité
Les paucigestes et les primigestes avec respectivement 35,3% et 29,4% ont dominé dans notre étude. Même observation faite par Sanogo A 51 et Dao S.Z 15 qui trouvaient respectivement : 36,4% et 28,3% ; 32,5% et 30,8%.
La préeclampsie à savoir la toxémie gravidique pure (HTA associée à une protéinurie et éventuellement à l’oedème) a été beaucoup plus observée chez les primigestes. Cette observation a été rapportée également par la plupart des auteurs. Cela peut s’expliquer par le fait que : leurs vaisseaux utérins ne sont pas assez développés, la compliance vasculaire ne se réalise pas, il s’ensuit donc une ischémie utéro placentaire.
Nous observons peu de primipares (15 cas = 18%) par rapport aux paucipares (24 cas = 28%), en accord avec Sanogo A [51] : 28,3% de primipares, 33,4% de paucipares. Dao S.Z [15] : 30,8% de primipares et 32,5% de paucipares, mais en discordance avec les séries de Soumaré M.D [54], Sangaré A.G [49], Traoré B.N [57] Matar N. et Coll.[31], Beaufils M. et Coll.[4] et Vitse [63] où les primipares dominnaient. Cette discordance avec certains auteurs pourrait s’expliquer par la fréquence de plus en plus élevée de grossesses précoces dans notre pays avec plusieurs accouchements dans le jeune âge [14].
Les nullipares avec 26% venaient en deuxième position, il s’agissait surtout des patientes présentant une préeclampsie. La prédominance de cette pathologie chez les nullipares a été également notée par Sibaï et Coll [53], Soumaré M.D [54], Sanogo A[51], Dao S.Z [15]. Plouin PF. et Coll.[43] avaient trouvé dans leur étude de collaboratrice périnatal Project que l’incidence cumulée de l’HTA gravidique et de la préeclampsie était de 11% pour la 1ère grossesse ; 7,1%pour la 2ème grossesse et 6,5% pour la 3ème grossesse.
Ainsi, la nulliparité constitue un des principaux facteurs favorisant de l’HTA gravidique et de la préeclampsie.
Statut matrimonial
Dans notre étude 88% des patientes étaient mariées. Résultat voisin à ceux de Soumaré M.D [54], Sanogo A51] et DAO S.Z [15] avec des taux respectifs de 80%, 88,18% et 85,8%. Par contre Traoré B.N [57] et Sangaré A.G [49] ont trouvé un pourcentage élevé chez les célibataires.
Niveau d’instruction
Les analphabètes et les patientes à faible niveau d’instruction ont dominé dans notre étude 81,2 %. Ces données sont en accord avec celles de Cissé M.L [11] et Dao S.Z [15] qui trouvaient respectivement 78,5% et 84,1%. Ce taux élevé pourrait s’expliquer par la prédominance des analphabètes dans la population générale.
e- Profession
Les ménagères avec 74,1% dominaient dans notre étude, suivies des commerçantes 8,2%. Même observation faite par Sanogo A [51], Traoré BN [57] qui trouvent respectivement 79,2% et 80,4% de ménagères.
Complications maternelles
L’évolution était émaillée de complications dans 4,70% malgré le suivi rapproché.
Morbidité maternelle
L’éclampsie : survenait en anté-partum dans 1,2% des cas (1 cas), taux similaire à celui de Sami Haddad et Coll [53] de Merger R. et Coll [33], de Traoré NB [57] de Sangaré AG [49], de Sanogo A et Beaufils M qui trouvaient successivement 0,15 à 0,2%, 10,75; 1,3% ; 0,35% ; 1,7% et 0, 56 %. Contrairement à ceux de Soumaré MD, de Cissé CF [12] et Merviel P. et Coll. [32], Dao S.Z [15] qui trouvaient respectivement 12,16% ;10,1%, ; 10,20% et 19,2% HRP : représentait également 1,2% des cas (1 cas). Ce taux est faible par rapport à la plus part de nos auteurs : Sanogo A 6,6%, Soumaré M.D 5,07%, Traoré N.B 4,54%, Sangaré A.G 5,05%..
Le Hellp syndrome, la CIVD et l’insuffisance rénale aigue n’étaient pas retrouvés dans notre étude contrairement à Soumaré MD [54] et à Merviel P et à Merger R. et Coll [33] qui trouvaient ces complications. Notre résultat est en accord avec Sanogo A [51].
Mortalité maternelle
Nous avions enregistré 2 cas de décès maternel soit 2,4%. Ce taux est voisin de celui de Dao S.Z [15] ; 3,3% et de Soumaré MD : 6,05%. Mais inférieur à celui de Merger R. et Coll et l’OMS [39] qui trouvaient respectivement 30% et 20 à 33% de décès maternel. Sanogo A [51] au contraire n’avait enregistré aucun décès maternel. Les causes de décès maternel ont été l’OAP et l’arrêt cardiaque en post-opératoire.
Notre faible taux de complications maternelles pourrait s’expliquer par le suivi rigoureux de nos patientes.
COMPLICATIONS FOETALES
Morbidité foetale
la morbilité foetale était retrouvée dans 28,2% et se composait comme suit :
RCIU : 5 cas soit 5,9%.taux inférieur à ceux de Sanogo A 8,3%, Soumare M.D 29,9%, Merger R et Coll 7 –20%, Peter J et Coll 30%.
Avortement : 4 cas soit 4,7%.
Prématurité : 7 cas soit 8,2 %. Même taux retrouvé par Merger et Coll (8%) mais taux inférieur à ceux de Sanogo A 11,7%, Soumaré MD (14,23%).
Mortalité foetale
La mortalité foetale était retrouvée dans 20%. Ce taux nous parait élevé bien qu’il soit voisin de ceux de Sanogo A, Mounier et Coll qui trouvaient respectivement 18,3% et 20% ;supérieur à celui de Soumaré M.D 14,94% et inférieur à ceux de Bâh A.O 28,88% et Traoré B.N 25%. Ce taux élevé pourrait s’expliquer par l’absence au sein de notre service d’une unité de Néonatalogie d’une part et d’autre part par le fait que 7,1% des patientes avaient un BDCF négatif à l’admission. Ces données sont en accord avec certains auteurs :
Nicolosso E et Coll [37] concluaient que la maladie hypertensive de la grossesse est la première cause de mortalité et de morbidité périnatales.
Robillart PY et Coll [47] affirmaient que l’HTA gravidique est la première cause de mortalité périnatale en Guadeloupe.
CONCLUSIONS
Nous avons effectué une étude descriptive portant sur l’HTA associée à la grossesse. L’hypertension artérielle de la grossesse est une affection fréquente. Sa fréquence est de 1,65% dans notre étude.
La pré éclampsie c’est à dire l’association HTA, protéinurie et oedème en constitue le sous groupe le plus fréquent (51,8% dans notre étude) et la plus redoutable à cause de sa morbidité et de sa mortalité foeto-maternelle élevées.
Les facteurs de risque étaient dominés par le jeune âge, la primiparité, l’antécédent familial d’HTA et de l’obésité.
Les formes légères prédominaient (59% des cas) et le 3ème trimestre est par excellence celui des complications.
Les complications maternelles ont été de : mort maternelle 2,4%, éclampsie 1,2%, HRP 1,2%.
Les complications foetales fréquemment rencontrées ont été de : MFIU 12,9%, prématurité 8,9%, RCIU 5,9%
Il est connu que la mauvaise qualité du suivi prénatal, le dépistage tardif de l’HTA, le bas niveau socio économique, la mauvaise observance du traitement sont les facteurs augmentant la mortalité et la morbidité materno foetale.
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Table des matières
République du Mali
Un Peuple-Un But-Une Foi
UNIVERSITÉ DE BAMAKO
Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie
REMERCIEMENTS
A notre Maître et juge
A notre Maître et Directrice de Thèse
III – GENERALITES
7 – Surveillance
Traitement
A – traitement curatif
Les antihypertenseurs centraux
Les vasodilatateurs
Posologie
Produits utilisés
METHODOLOGIE
I – CADRE D’ETUDE
Oedèmes
Oedèmes des MI
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
Nature du traitement
TOTAL
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