L’IUE CHEZ LA FEMME

L’IUE CHEZ LA FEMME

Mécanismes physio-pathologiques de l’IUE 

Comme cela a été décrit ci-dessus, l’adaptation de la continence urinaire à l’effort chez la femme relève de deux mécanismes. Le premier est neuromusculaire, il existe une contraction réflexe du sphincter urétral et du périnée au moment de l’effort. Le deuxième mécanisme est lié à la transmission des pressions abdominales au sphincter urétral qui nécessite une fixité du col vésical et de l’urètre proximal lors de l’effort. Une altération de l’un ou l’autre de ces mécanismes conduit en clinique à l’incontinence urinaire d’effort .

Hypermobilité urétrale et mauvaise transmission de la pression abdominale

Si le plancher pelvien s’affaiblit, il s’ensuit comme l’illustre la figure 5 une descente du vagin et du col vésical, communément appelée cystocèle et l’urètre est ainsi mis hors de l’enceinte manométrique abdominale . Lors d’un effort, la pression intra-abdominale ne va pouvoir se répercuter que sur la vessie et non plus sur l’urètre proximal. Il y aura émission involontaire d’urine .
La défaillance pelvi-périnéale peut avoir plusieurs origines : une origine obstétricale ((épisiotomie, déchirure du périnée, accouchement difficile), une origine chirurgicale (chirurgies du petit bassin comme l’hystérectomie, la réduction d’un cystocèle,…) et/ou une origine hormonale ( ménopause et carence en hormones sexuelles à action trophique sur les muscles du plancher pelvien ). Les autres facteurs de risques mis en évidence par les études épidémiologiques (sport de haut niveau, constipation chronique, toux chronique, obésité…) trouvent ainsi une explication puisque tous ces facteurs provoquent des contraintes périnéales répétées responsables d’un affaiblissement précoce de la musculature pelvienne.

Incompétence sphinctérienne intrinsèque et pression de clôture urétrale insuffisante 

La diminution des forces contractiles au sein de l’urètre est à l’origine d’une diminution de la pression intra-urétrale qui peut surtout à l’occasion d’un effort devenir inférieure à celle de la vessie et la fuite urinaire est alors inévitable. L’affaiblissement des forces de retenue de l’urètre peut concerner aussi bien les fibres musculaires lisses ou striées (dénervation d’origine traumatique accidentelle ou chirurgicale, d’origine neurologique) que le plexus vasculaire (diminution des amplitudes de pression sanguine par carence hormonale post-ménopausale) ou que l’élasticité de la muqueuse urétrale (vieillissement des tissus, fibrose cicatricielle,…).
En conclusion, même si l’IUE est le plus souvent due à une défaillance pelvienne dans le soutènement de l‘appareil vésico-sphinctérien, il semble très difficile en pratique de différencier ce mécanisme de l’insuffisance sphinctérienne vraie. Le meilleur exemple est peut-être l’IUE post-ménopausale qui s’explique à la fois par un affaiblissement des muscles du plancher pelvien (épisodes gynéco-obstétricaux vécues par la patiente, carence hormonale,…) et par une diminution de la fonction sphinctérienne ( vieillissement tissulaire, carence hormonale,…)
Il apparaît donc important de tenter par des examens complémentaires appropriés de déceler le principal mécanisme physiopathologique responsable de l’IUE chez chaque patiente puisque l’hypermobilité urétrale et l’insuffisance sphinctérienne ne donnent pas lieu au même type de traitement : dans le premier cas, on proposera plutôt la rééducation de la musculature périnéale ou une intervention chirurgicale réduisant la mobilité urétrale alors que dans le second cas, on proposera plus volontiers les techniques d’injections péri-urétrales ou un traitement médical visant à renforcer le tonus sphinctérien.

Place des épreuves urodynamiques dans le diagnostic de l’IUE

L’appréciation de la fonction sphinctérienne urétrale chez la femme est particulièrement délicate . L’interrogatoire de la patiente intervient en premier lieu (estimation subjective de l’importance qualitative et quantitative des fuites urinaires à l’effort) . Puis intervient l’examen clinique et l’objectivation des fuites urinaires à l’effort. Mais il est nécessaire ensuite de recourir à des examens complémentaires afin de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de l’IUE, élément important à considérer autant d’un point de vue pronostique que thérapeutique : une insuffisance sphinctérienne est de moins bon pronostic qu’une hypermobilité urétrale et ne réclame pas le même type de traitement.
Les techniques radiographiques avec ou sans marquage vésical sont le plus souvent utilisées pour détecter un éventuel cystocèle, preuve d’un affaiblissement du plancher pelvien et d’une hypermobilité urétrale. A l’opposé, le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne fait appel aux techniques urodynamiques avec le profil urétral statique et plus récemment, la sphinctérométrie dynamique.
La première mesure de pression urétrale a été effectuée en 1923 par Bonney mais ce n’est qu’en 1969 avec Brown et Wickham [12] que la pratique de cette mesure s’est popularisée et fait désormais partie du bilan urodynamique standard. En effet, la mesure de la pression urétrale tout le long de l’urètre permet d’évaluer l’ensemble des forces assurant l’occlusion de l’urètre (muscle strié, muscle lisse, tissu urétral, musculature périurétrale et ligaments de soutien)

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE 1- L’IUE CHEZ LA FEMME
1- Quelques données épidémiologiques sur l’IUE de la femme
1.1- Limites des études épidémiologiques disponibles sur l’IUE de la femme
1.1.1- Limites liées aux modalités de recueil des données épidémiologiques
1.1.2- Limites liées au facteur humain.
1.2- Prévalence de l’IUE et importance du facteur âge.
1.3- Les facteurs de risque associés à l’IUE
1.3.1- Age, ménopause et IUE
1.3.2- Parité et IUE
1.3.3- Grossesses, accouchements et IUE
1.3.4- Interventions chirugicales pelviennes et IUE
1.3.5- Autres facteurs de risque.
1.4- Importance socio-économique de l’IUE féminine
1.4.1- Importance économique de l’IUE
1.4.2- Impact psycho-social de l’IUE
2- Patho-physiologie de l’IUE chez la femme
2.1- Anatomie, histologie et innervation du système sphinctérien urétrale chez la femme
2.1.1- L’urètre et son sphincter
2.1.1.1- La muqueuse urétrale
2.1.1.2- La sous-muqueuse urétrale.
2.1.1.3- Le sphincter musculaire lisse
2.1.1.4- Le sphincter musculaire strié
2.1.2- Contrôle neurologique sur le sphincter urétral
2.1.2.1- Innervation neurovégétative du sphincter lisse cervico-urétral
2.1.2.2- Innervation somatique du sphincter strié urétral
2.1.3- Le système musculo-aponévrotique au voisinage de l’urètre
2.1.3.1- Le muscle releveur de l’anus
2.1.3.2- Les ligaments pubo-urétraux.
2.2- Physiologie de la continence au repos et à l’effort
2.2.1- Physiologie de la continence urinaire au repos
2.2.2- Physiologie de la continence urinaire à l’effort
2.2.3- Rôle des hormones sexuelles dans la continence urinaire au repos et à l’effort.
2.3- Mécanismes physio-pathologiques de l’IUE
2.3.1- Hypermobilité urétrale et mauvaise transmission de la pression abdominale
2.3.2- Incompétence sphinctérienne intrinsèque et pression de clôture urétrale insuffisante.
3- Place des épreuves urodynamiques dans le diagnostic de l’IUE
3.1- Généralités sur les mesures de pression urétrale.
3.2- Considérations techniques
3.2.1- Les différents procédés permettant la mesure de pression urétrale
3.2.1.1- La sphinctérométrie globale
3.2.1.2- Le cathéter perfusé
3.2.1.3- Les autres techniques
3.2.2- Cahier des charges pour une bonne mesure de la profilométrie statique
3.2.2.1- Préparation de la patiente.
3.2.2.2- Equipement
3.3- Interprétation des mesures de profilométrie statique
3.3.1- Le profil de pression urétral : représentation schématique et définitions
3.3.2- Critères d’interprétation de profilométrie et diagnostic d’IUE
3.3.2.1- LUF : valeur diagnostique pour l’IUE ?
3.3.2.2- Pressions urétrales
3.4- Profilométrie d’effort.
4- Traitement conservateur de l’IUE chez la femme
4.1- Traitement palliatif de l’IUE féminine
4.1.1- Dispositifs externes
4.1.2- Dispositifs « internes »
4.1.2.1- Dispositifs intravaginaux
4.1.2.2- Dispositifs intraurétraux.
4.2- Traitement médical de l’IUE chez la femme
4.2.1- Les substances α-agonistes dans le traitement de l’IUE
4.2.1.1- Ephédrine et noréphédrine
4.2.1.2- Phénylpropanolamine
4.2.1.3- Autres α-agonistes
4.2.2- La supplémentation hormonale dans le traitement de l’IUE
4.2.3- Les associations médicamenteuses dans le traitement de l’IUE
4.2.4- Les molécules d’avenir
4.3- Rééducation périnéale et IUE chez la femme
4.3.1- Principes généraux de la rééducation périnéale
4.3.2- Le travail manuel
4.3.3- Les cônes vaginaux
4.3.4- Le biofeedback
4.3.5- L’électrostimulation
4.3.6- Résultats globaux de la rééducation périnéale.
5- Traitement chirurgical de l’IUE
5.1- Généralités sur le traitement chirurgical de l’IUE.
5.2- Le sphincter artificiel.
5.3- Les colpopexies
5.3.1- Principe et historique de la colposuspension
5.3.2- Résultats du traitement de l’IUE par colposuspension endoscopique.
5.4- Les bandelettes urétrales.
5.5- La chirurgie ambulatoire.
5.6- Les injections péri-urétrales
5.6.1- Principe et historique
5.6.2- Téflon
5.6.3- Silicone
5.6.4- Collagène
5.6.5- Graisse autologue
5.6.6- Perspectives d’avenir pour les injections péri-urétrales
5.6.6.1- Microballonnets
5.6.6.2- Injections périurétrales de myoblastes autologues.
CHAPITRE 2- CREATION ET VALIDATION D’UN MODELE ANIMAL D’ISU : LA CHIENNE OVARIECTOMISEE.
1- Introduction
1.1- Notion d’ISU chez la chienne
1.1.1- Les principales causes d’IU chez la chienne
1.1.2- Aspects cliniques de l’ISU chez la chienne
1.1.3- Mécanismes physiopathologiques et notion d’ISU
1.2- Comparaison entre l’IUE de la femme et l’ISU de la chienne.
1.2.1- Des mécanismes pathogéniques comparables
1.2.2- Des traitements similaires
1.2.3- Des facteurs de risque similaires
1.2.3.1- La caudectomie
1.2.3.2- La stérilisation.
2- Etude expérimentale
2.1- Animaux, matériel et méthode
2.1.1- Animaux
2.1.2- Matériel et méthode
2.1.2.1- Création du modèle : ovariectomie des chiennes
2.1.2.2- Validation du modèle : examens profilométriques urétraux
2.1.2.2.1- Matériel
2.1.2.2.2- Préparation des chiennes
2.1.2.2.2.1- Sédation des chiennes
2.1.2.2.2.2- Mise en place de la sonde urétrale
2.1.2.2.3- Enregistrements
2.1.2.2.4- Analyse statistique.
2.2- Résultats
2.2.1- Poids des chiennes et état général au cours de l’étude expérimentale
2.2.2- Bandelettes urinaires
2.2.3- Examens profilométriques
2.2.3.1- Analyse qualitative
2.2.3.2- Analyse quantitative
2.2.3.2.1- Pression Urétrale de Clôture Maximale
2.2.3.2.2- Longueur Urétrale Fonctionnelle
2.2.3.2.3- Aire sous la Courbe.
2.3- Discussion
2.3.1- Atteinte des objectifs de l’étude ?
2.3.1.1-Intérêts de la profilométrie urétrale dans le diagnostic de l’ISU
2.3.1.2- Limites de la profilométrie urétrale dans le diagnostic de l’ISU.
2.3.2- Validité des résultats
2.3.2.1- Les principales sources de variations en profilométrie urétrale
2.3.2.1.1- Position de l’animal
2.3.2.1.2- Vitesse de retrait de la sonde
2.3.2.1.3- Variations de la pression abdominale
2.3.2.1.4- Sédation de l’animal
2.3.2.1.5- Degré de remplissage vésical
2.3.2.1.6- Types de sonde et de capteur utilisés
2.3.2.1.7- Orientation de la sonde
2.3.2.2- Contrôle de la reproductibilité des examens profilométriques de l’étude au cours du temps
2.3.3- Critiques de la méthode.
CONCLUSION 99 Bibliographie

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