LITTERATURE SPECIFIQUE SUR LES ETABLISSEMENTS DE SANTE ET HYPOTHESES

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L’institutionnalisme et l’épreuve du test empirique

Les mécanismes institutionnels sont extrêmement difficiles à mesurer dans la réalité. Pourtant, Kraatz et Zajac (1996) mettent à l’épreuve du test empirique et quantitatif les assertions de la théorie institutionnelle dans les universités d’arts libéraux américaines. Les auteurs examinent l’offre de programme, les diplôme s dispensés et la performance de chacun des 631 établissements étudiés entre 1971 et 1986Les. résultats sont les suivants :
Ces universités ont changé de manière contraire auxlimites imposées par le contexte institutionnel : les universités d’arts libéraux ont professionnalisé leurs cursus, contre leur raison d’être
Les conditions environnementales techniques globales et locales sont de bons éléments de prédiction des changements observés alors qu’ils devraient être insignifiants dans des environnements institutionnels matures et stables
Les écoles deviennent de moins en moins homogènes veca le temps, ce qui est contraire au principe d’isomorphisme
Les écoles n’imitent pas leurs homologues prestigieux
Les changements illégitimes n’ont pas de conséquences négatives sur la performance Les auteurs en concluent donc que le pouvoir explicatif des raisonnements basés sur l’adaptation des organisations dans leur environnement est sous-estimé. On peut aussi se demander si les contacts sociaux entre universités sont suffisamment nombreux et importants pour que l’influence qu’elles exercent les unes sur les autres soit suffisante. En particulier, la non-significativité de la concurrence locale dans les résultats statistiques pose la question d’un réel impact d’une organisation sur une autre. Les étudiants potentiels pourraient par exemple se contenter d’aller dans l’établissement le plus proche de chez eux, ou le plus commode, ou le plus adapté à leurs désirs, ou au contraire estimer que l’offre de cours n’est pas suffisamment diversifiée pour être réellement un itèrecr de choix. Dans ce cas, les écoles auraient une influence limitée les unes sur les autres et le choix de ces cours auraient un impact limité. Certaines pourraient aussi être tentées de tenter de se différencier fortement pour attirer tout de même de nouveaux étudiants, mais sans succès. Il est donc nécessaire de s’assurer de l’importance de l’influence effective des pressions institutionnelles, ainsi que d’évaluer si la sensibilité des organisations à cespressions est avérée.
La théorie institutionnelle a aussi été étudiée empiriquement dans le cadre des fondations des voies de chemins de fer par Dobbin et Dowd (1997). Les pressions institutionnelles se sont révélées être prépondérantes en termes d’influencepar rapport aux forces écologiques, c’est-à-dire aux pressions de sélection issues de l’environnement subies par les organisations, ce qui montre que les forces institutionnelles ont une valeur explicative importante, même en regard des mécanismes concurrentiels. Pour le démontrer, esl auteurs ont utilisé un cas d’école, puisque la construction des chemins de fer a fait chronologiquement l’objet des trois politiques publiques possibles vis-à-vis de la comp étition entre organisations : la capitalisation publique dans les premiers temps, puis une politique pro-cartel et finalement une approche anti-trust. L’effet des politiques publiques est fortement significatif et leur impact comparable à celui de la concurrence (dans c et article, il s’agit de la densité organisationnelle, mesure écologique de la compétiton entre les organisations d’après Hannan et Freeman, 1977). Ainsi, les auteurs démontrent la puissance des théories institutionnelles pour expliquer les phénomènes organisationnels.
D’autres recherches empiriques sur les théories institutionnelles valident cette approche et ironiquement, ce type d’approche est aussi applicable dans le domaine de la recherche en sociologie des organisations : en effet, Mizruchi et Fein (1999), ont montré que les chercheurs en stratégie avaient privilégié le discours dominant de l’époque en démontrant un attachement particulier au principe d’isomorphisme mimétique au détriment des mécanismes coercitifs et normatifs. L’isomorphisme mimétique a reçu une attention disproportionnée en regard de son rôle dans l’essai original de DiMaggio et Powell de 1983 (Mizruchi et Fein, 1999). Les auteurs affirment alors que « la thèse de DiMaggio et Powell est devenue socialement construite, car les auteurs se sont appropriés sélectivement des aspects du travail qui étaient
en accord avec le discours prévalent dans le champ»8 (Mizruchi et Fein, 1999: 653). Mizruchi et Fein (1999) ont aussi démontré que leschercheurs les plus au centre des réseaux sociologiques de la recherche, c’est-à-dire les che rcheurs employés dans les départements des universités les plus reconnues, avaient été les plus enclins à adopter ce discours.

Pratiques organisationnelles, groupes sociaux et institutions

Nous avons situé notre recherche dans le champ institutionnel. Il faut maintenant définir notre niveau d’analyse, ce que nous cherchons à expliquer et comment. Nous proposons de décrypter les pratiques organisationnelles adoptées, et ce qui peut expliquer l’hétérogénéité de l’adoption de pratiques dans une population. L’iden tité des organisations, ainsi que l’influence de ces identités  les unes sur les autres fournissent les premiers éléments de réponse.

L’adoption de pratiques dans l’organisation et l’in stitution

Après avoir présenté les théories utilisées dans treno étude, nous décrivons l’unité d’analyse ainsi que le concept que nous allons mesurer et la façon de procéder à cette mesure.
L’organisation comme unité d’analyse, la pratique comme objet d’étude
Il existe plusieurs niveaux ontologiques possibles pour mener une analyse dans le domaine de la sociologie des organisations. Il est possible d’étudier des populations d’organisations homogènes comme par exemple Lounsbury (2007) l’a fait en comparant les logiques en matière de gestion des fonds mutuels des établissements financiers de Boston d’une part et de New York d’autre part. Il est aussi possible d’étudier les organisations en elles-mêmes comme Baum et Singh (1994) dans le cadre de l’influence positive ou négative des domaines d’activités des organisations. Il est aussi possible de mener l’étude au niveau intra-organisationnel ou inter-individus comme Burgelman (1991) a pu le faire chez Intel pour comprendre l’émergence de nouvelles stratégies.
Ce qui nous intéresse ici est de comprendre comment les forces institutionnelles s’exercent sur les organisations, et comment celles-ci influencent les autres organisations par le biais de ces mêmes forces. Dans la sociologie des organisations, l’étude se focalise volontiers sur la performance des organisations (Hoxby, 1994 ou Dee, 1998 par exemple). Or, la performance est importante mais ce qu’accomplit réellement l’organisation est tout autant essentiel. L’étude des pratiques en vigueur dans l’organisation est donc une façon adaptée pour comprendre l’organisation dans le cadre de la théorie institutionnelle. Les pratiques organisationnelles sont définies comme « des modèles d’activité entre acteurs qui sont imprégnés d’un sens plus large et fournissent des outils pour organiser la vie sociale et l’activité » (Lounsbury et Crumley, 2007: 995). Nous allons donc nous attacher à comprendre les déterminants de l’adoption des pratiques dans les organisations.

Déterminants de l’adoption de pratiques organisationnelles

Oliver (1991) appelle à une meilleure compréhension sur la manière dont les organisations appliquent différentes pratiques en réponse à des pressions institutionnelles pour la légitimité et l’efficience. Il s’agit donc de comprendre quels sont les mécanismes qui font que certaines organisations adoptent certaines pratiques ou non, au vu des pressions institutionnelles éventuelles auxquelles elles peuvent faire face. La multiplication des contacts sociaux avec des organisations qui ont implémenté une pratique éduitr l’incertitude liée à son application, permet de juger de son efficacité et de son lien avec le niveau de performance et de sa compatibilité ou de ses synergies liées à son adoption dans l’organisation. Davis (1991) a montré qu’une organisation a une probabilité plus mportantei d’adopter une pratique si elle est en contact social avec une autre qui aurait adopté cette pratique. Plus les contacts sont nombreux, plus la probabilité d’adopter la pratique est importante.
Lounsbury (2001) propose pour comprendre l’adoption ou non d’une pratique dans une organisation d’étudier les différents emplois qui onts en place dans l’organisation ; la répartition des ressources de l’entreprise en terme d’activité des individus est un bon indicateur permettant de comprendre quel est le message envoyé aux différentes parties en place sur les choix d’adéquation ou de non-adéquation vis-à-vis des pressions externes. La pression institutionnelle est symbolisée dans cette recherche par un mouvement social étudiant appelé SEAC (Student Environmental ActionCoalition) qui fait pression sur les lycées et les universités pour protéger l’environnement. L’auteur étudie l’influence de cette pression institutionnelle sur l’adoption du programme de recyclage mis en place dans l’établissement. Il spécifie deux catégories distinctes : le cas d’un recrutement de professionnels à plein temps dans l’établissement ou le cas d’un ou plusieurs employés assumant la responsabilité supplémentaire de la gestion de ce type de programme.
Une université adopte une pratique plus facilement si les universités du même groupe social ont beaucoup adopté. D’un point de vue intraorganisationnel, les meilleurs établissements attirent des élites qui sont elles-mêmes plus enclines à l’activisme et donc à inciter à l’adoption de pratiques visant à défendre l’environnement. En revanche, l’impact des types d’organisations est moins évident. Les établissements publics, supposés relayer le discours officiel de protection de l’environnement, devraient être plus enclins à adopter ce type de pratiques. Or, l’analyse statistique ne valide pas cette théorie. Dans cette relation entre pouvoirs publics et organisation, seule l’organisation est vraiment considérée, l’étude de Lounsbury (2001) ne mesurant pas l’influence des pouvoirs publics ; les pouvoirs publics communiquent activement sur la lutte environnementale, mais il est tout à fait possible que cet engagement soit essentiellement rhétorique, et sans incitation réelle. Ainsi, même si l’argument d’une importante sensibilité des établisements publics à une pression institutionnelle était possible et certainement réelle, l’absence d’une incitation effective de la part des pouvoirs publics rendrait cette sensibilité institutionnelle sans objet. Cette théorie propose une alternative probable et qui fait sens : une pression institutionnelle n’est effective que si la pression émise est efficace d’une part, et d’autre part que la pression subie est réellement effective. Les déterminants de l’adoption de pratiques organisationnelles dans le cadre de l’influence d’une organisation sur une aut re nécessitent donc de déterminer et d’évaluer la source de l’influence et de s’assurer de la sensibilité de l’organisation à cette influence.

Isomorphisme organisationnel intra- et inter-groupes sociaux

L’isomorphisme est une ressemblance croissante des pratiques, des structures et des décisions prises dans une population d’organisations. Faire partie du même groupe social favorise cet isomorphisme. Toutefois, cela ne signifie pas pour autant qu’il ne puisse pas y avoir d’influence entre organisations qui ne les partagent pas ; par exemple, le critère de proximité géographique est important comme nous l’avons vu, et peut se suffire à lui-même dans certaines conditions.

L’adoption de pratiques entre organisations n’appar tenant pas au même groupe social

Les organisations peuvent s’influencer, même si elles ne font pas partie du même groupe social. Il existe deux mécanismes qui favorisent l’adoption de pratiques dans cette situation.
Premièrement, la similarité de perception de l’environnement entourant l’organisation (due à des objectifs comparables, des contraintes ou des problèmes comparables… ) peut faire que deux organisations – même si elles ne font pas partie du même groupe – auront une façon comparable de voir le monde (à tort ou à raison) et donc de réaliser les mêmes actions, adopter les mêmes pratiques etc. De plus, la non-apartenance au même groupe social n’exclut pas pour autant toute forme de ressemblance. Deux organisations appartenant à des groupes sociaux différents mais œuvrant dans le même type d’activité, par exemple le même secteur dans le cadre d’entreprises, vont avoir au moins une partie de leur vision de l’environnement similaire.
Deuxièmement, une organisation est influencée par esl ressources qu’elle partage avec des organisations qui ne font pas partie de son groupe social. Ces ressources peuvent être par exemple un bassin commun de clients ou d’usagers ; et les organisations ont tendance à 42 apprendre des autres organisations au travers de contacts sociaux, notamment au travers de mécanismes d’apprentissage par procuration (« vicarious learning »), ou d’intelligence organisationnelle permettant d’apprendre des compétiteurs (Ingram et Baum, 1997). Ces ressources peuvent aussi être des relations formelles entre organisations n’appartenant pas naturellement aux mêmes groupes sociaux : contrats, accords, partenariats, structures spécifiques, qui n’imposent pas forcément d’appartenir au même groupe social (même si leur probabilité d’existence est plus grande entre deux organisations qui font partie du même groupe social). Certaines relations formelles peuvent être même plus spécifiques, comme des formations, des audits, l’appartenance à des syndic ats, des réseaux, des groupements d’intérêts communs, ou même tout simplement l’appartenance simultanée ou successive de certains individus ou équipes dans plusieurs organisations. Par exemple, Ingram et Baum (1997) montrent spécifiquement que l’affiliation à une chaîne d’hôtels permet aux hôtels qui en font partie d’augmenter leur capacité à subsister.
Les organisations peuvent donc être influencées parl’adoption de pratiques dans des organisations qui ne font pas partie du même groupesocial car elles peuvent avoir une perception similaire de leur environnement ou partager les mêmes ressources, notamment à cause de la nature même de ces ressources, ou par el biais de structures établies dans l’objectif de partager ou faciliter l’accès à ces ressources.

La proximité géographique, source d’isomorphisme au-delà des notions d’identité

Les proximités sociale et géographique favorisent oncd l’adoption de pratiques similaires. La proximité géographique est même très souvent un prérequis, puisque la proximité des ressources est souvent un élément important. En effet, si deux organisations qui font partie d’un même groupe social sont tellement éloignées unel’ de l’autre qu’elles ne partagent plus les mêmes clients, les mêmes usagers, les mêmes rnisseursfou et que leur environnement est radicalement différent, alors l’impact sur l’adoption de pratiques sera plus faible, d’autant que l’influence sera aussi limitée dans la plupart des cas par la difficulté d’observer l’organisation éloignée. En revanche, dans le cas de deux organisations qui n’appartiennent pas au même groupe social mais très proches l’une de l’autre, le fait de partager certaines ressources permettra une influence mutuelle. Ashforth et Mael (1989) soutiennent cette approche et indiquent que la proximité peut être un facteur facilitant l’influence sociale, et que cette proximité implique un besoin plus important et uneaisance plus grande pour l’interaction.
La proximité géographique est utilisée dans la littérature notamment pour évaluer l’impact de certaines organisations sur d’autres (Burns et Wholey, 1993). Ingram et Baum (1997) montrent que les hôtels de Manhattan prennent pour exemple les pratiques de leurs concurrents locaux, parfois même si les hôtels n’ont pas spécifiquement la même clientèle. D’après les auteurs, les organisations semblent faire preuve d’une sorte d’apprentissage ou d’expérience commune avec les autres organisations locales, les hôtels ayant une certaine longévité adoptant certaines pratiques ou certainesstructures qui sont reproduites dans les nouveaux hôtels. Ingram et Baum (1997) en concluent que cela explique pourquoi l’effet d’expérience local impacte positivement les chances de survie des organisations proches. Ces résultats montrent que la proximité géographique peut favoriser l’influence entre groupes sociaux même si les organisations des deux groupesn’ont que peu de culture ou d’activités en commun. Ceci contredit ainsi la portée de l’argument culturel d’Ocasio (1997) qui présupposait une similarité de culture pour permettre l’influence.

Définitions et présentation du secteur des établissements de santé français

Nous présentons d’abord le secteur des établissements de santé français puis nous définissons ce que sont les infections nosocomiales, leurs coûts et leurs implications, puis décrivons l’ensemble des acteurs et de la réglementation actuelle.

Présentation du secteur des établissements de santéfrançais

Dans cette sous-partie, nous présentons le contexte d’étude, décrivons les caractéristiques essentielles du secteur et définissons ce qu’est un établissement de santé dans notre recherche. Nous explicitons l’impact prépondérant du médecin ansd la prise de décision médicale dans l’établissement de soins, ainsi que l’importance croissante des réseaux de soins entre établissements de santé.

La lutte contre les infections nosocomiales sur le terrain

Notre angle d’analyse est tourné vers une perspective organisationnelle et macrosociologique. Quelques entretiens ont été menés sur le terrain pour donner chair aux pratiques visant à réduire les infections nosocomiales sur le terrainau niveau des individus.

Entretiens sur le terrain avec les professionnels de santé

L’objectif modeste de ces entretiens n’est absolume nt pas l’exhaustivité ou la démonstration. Nous avons mené des entretiens avec les professionnels de santé mis au contact au jour le jour avec la lutte contre les infections nosocomiales durant la dispense de soins. L’objectif poursuivi était d’appréhender d’un point de vue pratique ce que représentaient les pratiques visant à réduire les infections nosocomiales sur le terrain. Tous les entretiens formels ont été enregistrés numériquement et sont disponibles auprès de l’auteur de cette thèse (y compris les 2 entretiens anonymes, l’entretien ne révélant pasl’identité de la personne en question).
Ces entretiens adoptent systématiquement la structure suivante : quelques questions très générales, dont l’objectif est de « faire parler » sans aucune contrainte, sur le sujet des infections nosocomiales dans le cadre des établissements de soins. Ainsi, le contenu de l’entretien n’étant pas dirigé, cela permet au répondant d’éventuellement orienter l’entretien vers un angle pas forcément prévu par l’auteur. Eneffet, la personne qui interroge vient avec ses propres convictions, ses propres préjugés qui euventp inconsciemment restreindre le propos du répondant et donc induire une approche restrictive. Par exemple, la question posée dans ce cas aux médecins et aux chirurgiens était :« Parlez-moi des infections nosocomiales et comment vous avez appris à les combattre que ce soit durant vos études et durant votre vie professionnelle. » La seconde moitié de l’entretien est constituée d’une séquence de questions plus précises, qui dans ce cas sont plus restrictives mais aussi plus cadrées sur l’objet de l’étude. Les entretiens se sont déroulés entre janvier et avril 2007, mis à part l’entretien avec le Dr R., réalisé plus tard avec l’intérêt croissant pour l’étude des statuts public et privé ; nous souhaitions avoir un aperçu du point du point de vu e des cliniques privées. Un entretien
informel a été en outre réalisé mais n’a pas étéregistréen. Nous avons aussi choisi de très peu adapter le langage parlé dans les verbatims, afin de retranscrire au mieux les propos des répondants et d’être le plus objectif possible, mais au détriment d’une certaine aisance de lecture.

Table des matières

INTRODUCTION
1 CHAMPS MOBILISES ET PROPOSITIONS
1.1 THEORIE INSTITUTIONNELLE
1.1.1 Les principes fondamentaux de la théorie institutionnelle
1.1.2 Définition et origines de l’isomorphisme
1.1.3 L’institutionnalisme et l’épreuve du test empirique
1.2 PRATIQUES ORGANISATIONNELLES, GROUPES SOCIAUX ET INSTITUTIONS
1.2.1 L’adoption de pratiques dans l’organisation et l’institution
1.2.2 L’homophilie et le groupe social
1.2.3 Isomorphisme organisationnel intra- et inter-groupes sociaux
1.3 INFLUENCE DES RESEAUX ET INERTIE ORGANISATIONNELLE
1.3.1 L’influence des réseaux sur l’adoption de pratiques organisationnelles
1.3.2 L’inertie organisationnelle
1.4 PROBLEMATIQUE
1.4.1 Un angle mort dans la littérature
1.4.2 L’organisation, source et objet des pressions institutionnelles
2 PRESENTATION DU SECTEUR
2.1 DEFINITIONS ET PRESENTATION DU SECTEUR DES ETABLISSEMENTS DE SANTE FRANÇAIS
2.1.1 Présentation du secteur des établissements de santé français
2.1.2 Définitions relatives aux infections nosocomiales et implications
2.1.3 La lutte contre les infections nosocomiales sur le terrain
2.2 LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : ACTEURS ET LEGISLATION
2.2.1 Les acteurs organisationnels de la lutte contre les infections nosocomiales
2.2.2 Législation et historique récents de la lutte contre les maladies nosocomiales
2.3 LES PRATIQUES VISANT A LUTTER CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
2.3.1 Les pratiques visant à lutter contre les infections nosocomiales dans l’établissement de soins
2.3.2 Le recueil centralisé des infections et vigilances
2.3.3 Lutte contre les infections nosocomiales : l’institution et les pratiques
2.4 SYNTHESE DE LA PRESENTATION DU SECTEUR
3 LITTERATURE SPECIFIQUE SUR LES ETABLISSEMENTS DE SANTE ET HYPOTHESES
3.1 THEORIES INSTITUTIONNELLES ET SOCIOLOGIQUES DANS LE DOMAINE DE LA SANTE ET DISTINCTION ENTRE ORGANISATIONS PUBLIQUES ET ORGANISATIONS PRIVEES
3.1.1 La sociologie des établissements de soins et de l’adoption de pratiques médicales
3.1.2 Influence et sensibilité des établissements de soins à l’adoption de pratiques dans les établissements de soins
3.1.3 Réseau et inertie dans le secteur des établissements de santé
3.1.4 Les groupes sociaux dans le secteur des établissements de soins français
3.2 LES HYPOTHESES
3.3 SYNTHESE ET MODELE A TESTER
4 DONNEES ET RESULTATS
4.1 CONSTITUTION ET DESCRIPTION DE LA BASE DE DONNEES
4.1.1 Contenu et sources de la base de données
4.1.2 Constitution de la base de travail
4.1.3 Opérationnalisation des variables du modèle de référence
4.2 MODELISATION STATISTIQUE
4.2.1 La régression sur données de panel avec effets aléatoires
4.2.2 Régression logistique et tests d’adéquation des modèles
4.3 RESULTATS
4.3.1 L’adéquation des modèles et variables de contrôle
4.3.2 Le test des hypothèses
4.3.3 Résultats complémentaires
5 CONTRIBUTIONS ET DISCUSSION
5.1 CONTRIBUTIONS THEORIQUES
5.1.1 Influence et sensibilité des établissements de soins : la résolution d’un angle mort de la littérature
5.1.2 Importance, validité externe et conséquences de l’approche par sources et objets institutionnels
5.2 LIMITES ET PERSPECTIVES FUTURES DE RECHERCHE
5.2.1 Limites et perspectives théoriques
5.2.2 Limites et perspectives liées à la méthodologie
5.2.3 Limites et perspectives relatives à la validité externe de l’étude
5.3 CONCLUSION
PLAN DETAILLE DE LA THESE
BIBLIOGRAPHIE

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