Soutenance mémoire
Vascularisation de la vessie
a. Vascularisation artérielle : Le pédicule supérieur, court est formé par 3 à 4 branches qui naissent de la partie perméable de l’artère ombilico-vésicale. Parfois, il s’y ajoute quelques rameaux nés de l’artère obturatrice(18). Le pédicule inférieur, est généralement étalé dans le sens antéro- postérieur. Le pédicule antérieur, est formé par l’artère vésicale antérieure qui est née de la honteuse interne, gagne la face antéro-inférieure de la vessie où elle se ramifie.
b. Vascularisation veineuse : Les veines vésicales tirent leur origine d’un important réseau superficiel. Les veines efférentes de ce réseau superficiel se regroupent en trois pédicules :
– un pédicule antérieur, formé par deux volumineuses veines paramédianes qui descendent verticalement sur la face antérieure de la vessie et se déversent en bas dans le plexus veineux pré-prostatique de santorini,
– un pédicule latéral, qui se jette dans le plexus veineux vésicoprostatique et, de là, gagne les veines iliaques internes,
– un pédicule postérieur, rejoignant les veines séminales et déférentielles chez l’homme, les veines vésico-utérines chez la femme, pour rejoindre les veines iliaques internes.
c. Drainage lymphatique de la vessie : Les ganglions lymphatiques vésicaux gagnent essentiellement les ganglions iliaques externes et accessoirement les ganglions iliaques internes et primitifs
Anatomie descriptive chez l’homme
L’urètre mesure 16cm en moyenne. Il est composé de deux parties principales : l’urètre antérieur et l’urètre postérieur formant un angle ouvert en haut sous la symphyse pubienne. L’urètre postérieur est formé de deux segments :
– L’urètre prostatique, qui traverse la prostate.
– L’urètre membraneux, qui traverse le plan musculo-aponévrotique du périnée.
L’urètre antérieur (urètre spongieux) formé de deux segments :
– L’urètre périnéal ; portion scrotale immobile se prolonge jusqu’à la base d’implantation de la verge (l’urètre bulbaire fait partie de l’urètre périnéal).
– L’urètre pénien (ou urètre caverneux) est le seul segment mobile qui se termine par un méat au sommet du gland.
Nature du régime
a) Le régime carné : Il exerce une influence néfaste dans les lithiases calciques sur la calciurie, la phosphaturie, les sulfates urinaires, l’ammoniurie et le déséquilibre du rapport calcium/magnésium, lesquels, subissent un accroissement parallèle à celui de l’urée urinaire. Ce régime carné intervient aussi dans la variation du pH urinaire en l’abaissant. (14, 31) .
b) Les céréales : Considérées comme très suspectes en raison de leur consommation excessive dans les régions d’endémie lithiasique (14). Ces céréales sont responsables d’hyperglucosurie, par combustion imparfaite des glucides.
c) Les aliments riches en acide oxalique (taux supérieur à 1%) : L’oseille, les épinards, le chocolat sont responsables des hyper-oxaluries d’origine exogène(14).
Les lithiases d’organe
Elles sont dues à une anomalie urologique malformative. Ici la stase et l’infection sont les facteurs prédominants de la lithogenèse; assez souvent d’ailleurs la malformation s’est déjà manifestée par une symptomatologie de stase et d’infection, quand apparaît la lithiase (perturbations dynamiques et dépôts phospho-ammoniacomagnésiens) ; l’attention peut être attirée par des signes urologiques. Dans la plupart des cas, il n’existe que de signes généraux (fièvre, anorexie). L’existence d’une malformation congénitale devra nous orienter vers la recherche d’une malformation urinaire ayant favorisé l’installation de la lithiase. Nous distinguerons ainsi comme anomalies du bas appareil urinaire : la maladie du col vésical, les sténoses urétrales distales congénitales, les valves de l’urètre postérieur, la vessie neurologique, etc.
a. La maladie du col vésical, (ou contracture du col, ou sténose du col vésical) Elle se définit comme étant une ouverture défectueuse du col vésical lors de la miction, en dehors de toute autre lésion anatomique et toute affection neurologique(14). Le diagnostic ne peut être affirmé que devant l’association des signes suivants :
– troubles de la miction à type de dysurie ;
– résidu post mictionnel réel supérieur à 50 ml ;
– signes de lutte vésicale associés ou non à un reflux vésico- urétéral ;
– mauvaise ouverture du col avec encoche postérieure à l’urétrographie mictionnelle ;
– saillie exagérée de la lèvre supérieure en endoscopie ;
– col scléreux, dur et sténosé à l’exploration opératoire.
b. Les sténoses urétrales distales congénitales: Ces rétrécissements siègent soit au niveau du méat urétral, soit à quelques millimètres en arrière. Les signes révélateurs sont :
– la pollakiurie,
– les brûlures mictionnelles,
– l’énurésie,
– la dysurie,
– l’hématurie.
Ces signes peuvent souvent être associés à la fièvre, la pyurie, et des douleurs lombaires. La sténose est affirmée par la diminution du calibre urétral qui varie avec l’âge.
c. Les valves de l’urètre postérieur : Elles se présentent comme des replis muqueux formant dans la lumière du conduit urétral, un barrage plus ou moins serré qui s’oppose à l’écoulement normal des urines. Ce sont des affections très graves ; apanage exclusif du garçon. Elles déterminent une distension vésicale avec stagnation ; des méga- uretères avec reflux souvent et une distension des cavités rénales souvent considérable. Le diagnostic est essentiellement radiologique: l’urétrocystoscopie montre les valves, apprécie l’état de la vessie et de la chambre urétrale sous cervicale.
d. La vessie neurologique : Elle est caractérisée par l’absence de sensation de remplissage, L’incapacité de la vidange efficace et régulière de la vessie . Son étiologie est variée. Elle est secondaire soit à des malformations neurologiques congénitales soit à des lésions médullaires acquises (lésions traumatiques, maladies inflammatoires ou tumorales de la moelle épinière). La symptomatologie est caractérisée par :
– une pyurie chronique,
– une incontinence d’urine,
– et des accidents de rétention des urines.
e. D’autres affections : Le phimosis, les sténoses post traumatiques de l’urètre distal, sont susceptibles aussi d’être rencontrés lors des lithiases vésicales. Il ne faut pas non plus négliger la possibilité de formation d’un calcul autour d’un corps étranger intra vésical.
Traitement médical post opératoire
Tous nos patients ont été systématiquement mis sous cure hydrique avec absorption de 0,5 à 1,5 litre d’eau par jour. L’antibiothérapie a été adaptée à l’antibiogramme dans les cas où l’uroculture a été positive. En dehors de tout antibiogramme les enfants sont mis systématiquement sous amoxicilline + acide clavulanique. Un traitement antalgique à base d’ibuprofène permettait de lutter contre les phénomènes inflammatoires.
Siège du calcul
De cette étude, il ressort la prédominance du siège vésical de la lithiase urinaire avec 66,67% des cas; ce qui est conforme aux résultats de diverses études faites en Afrique (16, 19). D’autres travaux dénotent également cette prédominance vésicale de la lithiase urinaire mais, avec des fréquences relativement basses. C’est ainsi qu’au Maroc, Abarchi H. et coll (2) notent 38 % des cas de lithiases vésicales, de l’ensemble des lithiases urinaires. La lithiase urinaire touche 4 à 18% de la population adulte. Chez l’enfant, elle est beaucoup moins fréquente et revêt des caractères particuliers. Dans les pays occidentaux, la prévalence de la lithiase chez l’enfant a considérablement diminué ces dernières années (20,38). En France, à peine un enfant sur 100 adultes est concerné par ce problème alors que dans notre série près de neuf enfants sur 100 le sont. La diminution de ces lithiases vésicales endémiques, dans certains pays d’Afrique (Gabon, Maroc (2,22)) et en Occident, serait due à l’amélioration des conditions de vie notamment le type d’alimentation. En effet, la lithiase vésicale endémique de l’enfant apparaît classiquement dans les populations à faible niveau socioéconomique après le sevrage, au cours de la deuxième année de vie et prédomine chez le garçon. Les calculs contiennent une forte proportion d’urée associé à une quantité variable d’oxalate de calcium monohydraté. La formation de ces calculs est multifactorielle ; elle est favorisée par une alimentation pauvre en produits laitiers et en protéines animales (par conséquent très pauvres en phosphore). Cette carence phosphorée diminue la capacité de production d’acidité titrable par les reins si bien que l’excrétion de la charge acide se fait par augmentation de l’ammoniogenèse rénale qui s’ajoute à l’hyperuricurie liée au jeune âge pour expliquer l’abondance de l’urée dans les urines. De plus, cette précipitation de l’urée peut être également favorisée par des épisodes de déshydratation avec perte de base, secondaires à des épisodes de diarrhées d’origine infectieuse fréquentes chez les enfants après le sevrage.
Caractéristiques des calculs
Nombre Tous les patients avaient un seul calcul dans la vessie.
Forme, consistance et surface des calculs La majorité des patients, 6 cas (12,76%) avaient un calcul de forme arrondie ; 9 cas (19,14%) avaient un calcul de consistance dure et 5 cas (10,63%) un calcul à surface lisse.
Impact du régime alimentaire sur la couleur des calculs : On retrouve les calculs de couleur blanche (6,37%) chez les patients qui avaient une alimentation assez riche en lait et laitages. Les calculs de couleur grise (8,50%) ont été retrouvés uniquement chez les patients dont l’alimentation était basée sur le lait et laitages et la viande rouge.
Evolution post-opératoire
Les suites opératoires immédiates avaient été favorables dans 9 cas (19,14%). Un cas de fistule vésico-cutanée a été observé (4,25%). Cette complication immédiate a évolué favorablement sous antibiothérapie et soins locaux Huit patients ont été revus en contrôle 1-2 mois après l’opération. Le mode de recrutement, le nombre de troubles mictionnels et les caractéristiques du calcul, n’influaient en rien sur l’évolution postopératoire des patients. Le manque de coopération d’un grand nombre de nos patients rend compte des difficultés d’une surveillance post-opératoire sur les périodes suffisamment reculées. Aussi, dans l’intervalle de notre année d’étude, aucun malade n’a été revu pour un calcul récidivant. La relative rareté des récidives chez l’enfant est admise par la plupart des auteurs (1, 2,10, 56, 57,58).
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Table des matières
INTRODUCTION
I-GENERALITES
I-1 : Rappels anatomo-physiologiques du bas appareil urinaire
1-1 Dimensions
1-1-1- Configuration externe
1-1-2-Configuration interne
1-1-3-Structure
1-1-4-Vascularisation de la vessie
1-2-Anatomie de l’urètre
I-2 : Physiopathologie de la lithiase
2-1 Pathogénie
2-1-1 Hyperconcentration des cristalloïdes urinaires
2-1-2 Modification des propriétés solvantes de l’urine
2-2 Autres facteurs étiopathogéniques
2-2-1 L’hémoglobinopathie (Drépanocytose)
2-2-2 Facteurs nutritionnels
2-2-3 L’hérédité
I- 3 : Classification et différents stades de formation des lithiases
3-1 Classification possible des calculs urinaires
3-2 Différents stades de formation des calculs
I- 4 : Etiologies des lithiases
4-1 Les lithiases d’organe
4-2 Les lithiases métaboliques ou d’organismes
4-3 Lithiases idiopathiques
4-4 Lithiases endémiques
I-5: Diagnostic
5-1 Diagnostic clinique
5-1-1 Circonstances de découverte
5-1-2-Examen clinique
5-2-Diagnostic paraclinique
5-2-1 Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP)
5-2-2 Echographie abdomino-pelvienne
5-2-3 Cysto-Urétrographie Mictionnelle (CUM)
5-2-4 Endoscopie
I-6 Complications
6-1 Pré-opératoires
6-2 Post-opératoires
I-7: Traitement
7-1 Buts
7-2 Moyens
II-MATERIELS ET METHODES
II-1 Type et période d’étude
II-2 Cadre d’étude
II-4 Critères d’exclusion des patients
III-1 Résultats générales
1-1 Prévalence brute de la lithiase urinaire de l’enfant
1-2 Répartition de la lithiase urinaire selon le siège du calcul
III-2 Répartition de la lithiase urinaire selon le sexe et les tranches d’âge
III-3 Répartition de la lithiase urinaire selon le milieu de vie
III-4 Données cliniques
4-1 Répartition de la lithiase urinaire selon le mode de recrutement
4-2 Répartition des patients selon la motif de consultation
4-2-1 Hématurie macroscopique
4-2-2 La pyurie
4-2-3 Rétention aiguë d’urines
4-3 Antécédents
4-4- Résultats de l’examen physique
III-5 Données paracliniques
5-1 Répartition de la lithiase urinaire selon le bilan biologique
5-2 Répartition de la lithiase urinaire selon le bilan radiologique
III-6 Traitement
6-1 Traitement médical pré-opératoire
6-2 Traitement chirurgical
6-2-1 Type d’anesthésie
6-2- 2 Répartition des patients selon le type de chirurgie
6-3 Traitement médical post opératoire
III-7 Répartition des patients selon l’evolution post opératoire
III-8 Délai d’hospitalisation
IV- COMMENTAIRES
IV-1- Aspects socio- démographiques et épidémiologiques
1-1 Siège du calcul
1-2 Notion d’âge
1-3 Rôle du sexe
1-4 Antécédents
1-5 Motif de consultation
1-6 Examen physique
1-7 Examen paraclinique
1-7-1 Bilan biologique
1-7-2 Bilan radiologique
IV-2 Etiologies
IV-3 Traitement
3-1 Bases du traitement
3-3 Traitement chirurgical
IV-4 Caractéristiques des calculs
4-1 Nombre
4-2 Forme, consistance et surface des calculs
IV-5 Evolution post-opératoire
IV-6 Délai d’hospitalisation
BIBLIOGRAPHIE
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